放療室高質(zhì)量與安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)

1、目錄放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、放射科放療室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)人員由科主任和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人 員組成，科主任任組長(zhǎng)。二、參照國(guó)家、軍隊(duì)法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院的相關(guān)制度制定放射科質(zhì)量與安 全管理核心制度。工作人員崗位職責(zé)、操作規(guī)范、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)。三、放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督上述制度、職責(zé)、規(guī)范的落實(shí)。四、強(qiáng)化放療室工作人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)與考核。五、定期進(jìn)行放射科放療室全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意 識(shí)，提高放射科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的參與能力。六、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全事件與隱患缺陷。七、每季

2、度進(jìn)行一次質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，查找提出改進(jìn)措施，并作出前期 的質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。提高放射科放療室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)能力，每次活動(dòng)要有記 錄。放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、放射科放療室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，并對(duì)其負(fù)責(zé)。二、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。三、建立健全本室醫(yī)療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和工作 計(jì)劃并組織實(shí)施。四、定期開(kāi)展活動(dòng)，每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決, 并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。五、對(duì)職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)

3、整改。六、負(fù)責(zé)落實(shí)本室醫(yī)、護(hù)人員的再教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水三、放射科放療室質(zhì)量與安全小組成員名單組長(zhǎng)：王悅中（科主任）質(zhì)量與安全管理第一負(fù)責(zé)人副組長(zhǎng)劉鐵斌放療室管理負(fù)責(zé)成員：王浩楠治療方面黃禮戰(zhàn)放射物理方面關(guān)世雙技術(shù)方面四、放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則（一）放射科放射治療醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)1健全放療質(zhì)量管理組織體系，完善各項(xiàng)規(guī)章制度根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的有關(guān)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定，成立放射治療質(zhì)量管理小組，由放療室負(fù)責(zé)人牽頭，放療醫(yī)生、物理師、技師各級(jí)組長(zhǎng)為放療質(zhì)量管理 小組的成員，負(fù)責(zé)放療質(zhì)量管理策劃、質(zhì)量管理體系運(yùn)行的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及考核等具體 工作的管理和放療服

4、務(wù)質(zhì)量文件和資料控制的管理，參與質(zhì)量控制、質(zhì)量保證活動(dòng)， 如：參與和監(jiān)督質(zhì)量監(jiān)督檢查和抽檢，以及放療服務(wù)質(zhì)量體系運(yùn)行信息的收集反饋， 通過(guò)腫瘤患者建議和投訴系統(tǒng)追蹤病人的滿意情況等。質(zhì)量管理小組定期舉行質(zhì)量例會(huì)，進(jìn)行質(zhì)量情況通報(bào)、典型案例討論和質(zhì)量評(píng)估， 控制整個(gè)治療環(huán)節(jié)包括臨床計(jì)劃、物理計(jì)劃、糾正措施。結(jié)合工作實(shí)際，制定一系列醫(yī)療規(guī)章制度，進(jìn)一步健全各級(jí)人員崗位職責(zé)，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、制度 化的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，并使其高效運(yùn)作來(lái)實(shí)現(xiàn)全面控制醫(yī)療質(zhì)量、達(dá)到質(zhì)量管理的 最終目標(biāo)，向患者提供滿意的服務(wù)。2、規(guī)范放療工作流程，提高放射治療效率 腫瘤放療定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)、驗(yàn)證到治療分析的質(zhì)量職

5、能，確立質(zhì)量管理目標(biāo)， 實(shí)現(xiàn)放射治療的全程目標(biāo)管理。 規(guī)劃放療內(nèi)部工作流程，制定各種質(zhì)量保證制度，制定和審核各放療設(shè)備操 作規(guī)范。 全員參與培訓(xùn)教育，對(duì)員工進(jìn)行質(zhì)量教育，強(qiáng)調(diào)全員把關(guān)，組成質(zhì)量管理小 組。 開(kāi)展持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。從計(jì)劃階段、執(zhí)行階段、檢查階段到處理階段，采取 相應(yīng)的措施不斷改進(jìn)質(zhì)量。（二）放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展放射治療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須獲準(zhǔn)省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)放療診療科目 的注冊(cè)登記。1、房屋的基本要求 有獨(dú)立的醫(yī)、護(hù)辦公室，診療室，普通或特制防護(hù)的病房 （有低劑量率近距離 放射單位）。 有放射治療機(jī)房、定位設(shè)備機(jī)房、型模室、物理室。注：放射治療及定位機(jī)房的設(shè)計(jì)、防護(hù)、消防

6、均須通過(guò)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技 術(shù)監(jiān)督等部門(mén)檢測(cè)及驗(yàn)收合格。2、放射治療及配置設(shè)備的基本要求 深部病灶外部照射治療機(jī)：醫(yī)用直線加速器； 淺層病灶外照射治療機(jī)：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）； 模擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS 型模制作設(shè)備 頭、胸、腹、四肢等固定裝置 電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀其中三級(jí)醫(yī)院需增配： 三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS 專用模擬定位機(jī) 有條件的單位配置三維水箱注：大型放射治療機(jī)及劑量?jī)x必須有質(zhì)量合格證，并經(jīng)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技 術(shù)監(jiān)督部門(mén)驗(yàn)收合格。3、放療醫(yī)技人員的基本要求人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技師、維修工程師及護(hù)師 醫(yī)師與物理師及技術(shù)員

7、比例的最低要求為 5： 1： 3。 放療醫(yī)師：具有臨床醫(yī)療專業(yè)本科以上學(xué)歷，獲得相應(yīng)專業(yè)的上崗證書(shū)。 臨床物理師（必須配有專職物理師）：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，并獲得相應(yīng)的 專業(yè)上崗證書(shū)；或具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。 放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)大專以上學(xué)歷，獲相應(yīng)的專業(yè)上崗證書(shū)。 機(jī)器維修工程師：經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)（可兼職）。（三）科室管理制度放療室的人員、設(shè)備、病人不得多頭管理及分割管理，以確保醫(yī)療質(zhì)量及安全1、臨床治療方面放療醫(yī)師 治療病人需臨床診斷明確（應(yīng)有組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)）。 建立、完善三級(jí)醫(yī)師查房制度和疑難病例討論制度。 嚴(yán)格按照ICRU 50號(hào)文件要求執(zhí)行，包括

8、放療前明確靶區(qū)范圍、設(shè)野的合理 性及相關(guān)補(bǔ)償技術(shù)、射線質(zhì)及能量的選擇等等，應(yīng)用 TPS指導(dǎo)照射野的設(shè)計(jì)。 病歷及放療單中應(yīng)記錄所用射線質(zhì)及能量、患者的體位、固定裝置、設(shè)野面積、照射野界（以體表較固定的標(biāo)記為準(zhǔn)、定位時(shí) X線片或打印圖片）、腫瘤深度、源 皮距離（SSD）、百分深度劑量、機(jī)架角度、機(jī)頭角度、補(bǔ)償器、濾過(guò)裝置、照射方式、 單次劑量、總劑量及總次數(shù)、周圍重要組織和器官的劑量（脊髓、腎、腦干等）。 指導(dǎo)技師特殊照射野的擺位及照射。臨床物理師 根據(jù)臨床醫(yī)師的處方劑量及照射范圍要求，優(yōu)化放射治療計(jì)劃。 核查臨床醫(yī)師的處方劑量。 參與特殊照射野的擺位及照射。 定期檢測(cè)各放射治療設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)。

9、 不定時(shí)地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。放療技師 每日工作前檢查放射治療機(jī)的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托架 透光清晰度是否良好。檢查機(jī)架、機(jī)頭轉(zhuǎn)角、運(yùn)動(dòng)方向、速度是否正常，周圍有無(wú)障 礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（土 0.5 °）。治療床升、降、停止、轉(zhuǎn)角、方向、 速度是否正常，消除床旁障礙物。 認(rèn)真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現(xiàn)行照射條件（照射距離、 射線質(zhì)、射野面積）、照射劑量、照射標(biāo)志、擺位要求（照射方式、體位）、照射附件（填 充物、固定器、擋板）、楔形板、照射要求、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。 記錄者根據(jù)照射條件核對(duì)病人姓名、射線質(zhì)、照射方式、應(yīng)給劑

10、量、機(jī)器單 位指數(shù)及相應(yīng)時(shí)間、準(zhǔn)確將控制臺(tái)條件設(shè)計(jì)好。 去治療室擺位者（不少于2人）先查看放療單、請(qǐng)病人進(jìn)入治療室，并簡(jiǎn)單 解釋照射中注意事項(xiàng)，將床面下降至適當(dāng)高度，幫助病人上床。 認(rèn)真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時(shí)要按次序完成各項(xiàng)工作條件，尤其要注意體 位、兩照射野之間的重疊區(qū)、楔形濾過(guò)板的度數(shù)和方向，重要器官的遮檔和體位的固 定及應(yīng)放的填充物等。 擺位結(jié)束后核對(duì)距離、機(jī)架、機(jī)頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的 固定，必要時(shí)用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。 治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細(xì)觀察病人體位是否有移動(dòng)，如果變動(dòng)要立 即停止出射線，進(jìn)入治療室核對(duì)有無(wú)變動(dòng)，核

11、對(duì)后再開(kāi)機(jī)繼續(xù)治療。如變動(dòng)較大或病 人不能堅(jiān)持該體位治療，應(yīng)記錄下來(lái)并及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，以決定是否更改治療計(jì) 劃。 照射完畢擺位技術(shù)員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)再核對(duì)照射野， 體位有無(wú)移動(dòng)變化（如有移動(dòng) 應(yīng)記錄下來(lái)或報(bào)告主管醫(yī)師），協(xié)助病人下床，作下一病人治療準(zhǔn)備。 治療工作結(jié)束后，要將機(jī)器及輔助設(shè)備（包括空調(diào)器、監(jiān)視器、擴(kuò)大器等）按 要求復(fù)位關(guān)閉、檢查門(mén)窗、水、電關(guān)閉情況及安全、衛(wèi)生情況。2、放射治療設(shè)備方面 各放射治療設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家技術(shù)指標(biāo)要求執(zhí)行 （附表1、2、3、4），每年 應(yīng)接受省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的檢測(cè)，并符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)用放射源每月應(yīng)驗(yàn)證衰減系數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)的校正。 每天機(jī)器治

12、療前，物理師和機(jī)器維修工程師應(yīng)檢查機(jī)器及連鎖裝置等，待試 運(yùn)行正常后方可開(kāi)始治療患者，每次檢測(cè)均應(yīng)記錄在案?jìng)洳椤?建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。 放射劑量測(cè)量?jī)x應(yīng)每年接受國(guó)家劑量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的校對(duì)。（四）放射治療中各重要環(huán)節(jié)的要求1、放療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。2、 設(shè)野：布野范圍設(shè)計(jì)合理（據(jù)明確的臨床診斷、分期）。3、擺位照射：簡(jiǎn)便、舒適、照射準(zhǔn)確。4、射線：根據(jù)病灶部位、深度，合理匹配射線質(zhì)及能量。5、補(bǔ)償濾過(guò)裝置：合理選擇，力爭(zhēng)腫瘤區(qū)劑量分布均勻。6固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好。7、照射方式及處方劑量：符合放射生物學(xué)的基本原則，劑量計(jì)算準(zhǔn)確。8

13、、開(kāi)展三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須有放療前的計(jì)劃驗(yàn)證記錄（五）附表：放射治療質(zhì)量控制指標(biāo)表1治療機(jī)、模擬定位機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)項(xiàng)目允許精度檢杳頻數(shù)備注機(jī)架（等中心型）± 0.5 °每年檢杳垂直、水平四個(gè)位置治療機(jī)頭（鉆-60機(jī)）± 0.2每月機(jī)頭零度時(shí)± 0.5每年機(jī)頭零度時(shí)機(jī)架等中心± 2mm每年機(jī)頭零度時(shí)源距離指示± 2mm每周:對(duì)不同源皮距離檢查:束流中心軸± 2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示± 2mm每月標(biāo)準(zhǔn)治療距離處燈光野指示± 2mm每周標(biāo)準(zhǔn)治療距離處準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)

14、± 0.5 °每年治療床：橫向、縱向運(yùn)動(dòng)標(biāo)尺s每年旋轉(zhuǎn)中心2mm每年與機(jī)械等中心垂直標(biāo)尺2mm每月相對(duì)等中心高度垂直下垂（坐上病人時(shí)）5mm每年激光定位燈（兩側(cè)及天 花板）± 2mm每周治療擺位驗(yàn)證系統(tǒng)與規(guī)定的指標(biāo)符合每月對(duì)所控的相關(guān)基礎(chǔ)上進(jìn) 行檢杳擺位輔助裝置及固定 器± 2mm每月或新病人的固定器檢杳其可靠性和重復(fù)性射野擋塊、補(bǔ)償器等每周檢查規(guī)格是否齊全表2、照射野特性和與燈光野符合性檢杳內(nèi)容允許精度檢杳頻數(shù)備注燈光野與射野的符合性燈光野指示每周在四個(gè)機(jī)架角位置上目測(cè)與照射野的符合性± 2mm每月用膠片測(cè)量射線質(zhì)（能量）加速器X線±

15、; 20%每月或修理后J20/J10比值的變化量加速器電子束± 2mm每月或修理后治療深度R85的變化量X線治療機(jī)每半年或更換球 管后對(duì)所使用的KV和濾過(guò)板進(jìn)行 測(cè)量常規(guī)劑量測(cè)量（中心軸上參考點(diǎn)處）加速器± 2%每天或至少每周2次以所有能量，檢查cGy/M.U關(guān) 系加速器劑量監(jiān)測(cè)儀線性± 1%每年或修理后加速器X線射野平坦度± 3%每月二次或修理后射野對(duì)稱性± 3%每月二次或修理后加速器電子束射野平坦度和對(duì)稱性± 3%每月二次或修理后每種能量楔形因素和補(bǔ)償器± 2%每年擋塊托架因素± 2%每年或修理后表3、劑量?jī)x及

16、測(cè)量水箱（帶掃描裝置）的允許精度和檢查頻數(shù)檢杳內(nèi)容允許精度檢杳頻數(shù)備注比對(duì)參考劑量?jī)x每三年或修理后在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn) 行比對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x每年或修理后在治療機(jī)上進(jìn)行比對(duì)穩(wěn)定性檢杳參考劑量?jī)x± 2%在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì) 之前或之后，在校對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量 儀之前現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x± 2%每月或在作新的數(shù)據(jù)不箱中探頭到位和 重復(fù)性檢杳± Imm測(cè)量之前五、放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系表內(nèi)容分 值檢查情況得分備注放 療 設(shè) 備 基 本 配 置醫(yī)用直線加射器千伏級(jí)X線機(jī)或有電子線 模擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS型模制作設(shè)備電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑 量監(jiān)測(cè)儀每年各放射治療機(jī)均經(jīng) 省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)監(jiān) 督部門(mén)的檢測(cè)合格，劑量 儀經(jīng)國(guó)家劑量監(jiān)督部門(mén)校 正。三級(jí)醫(yī)院增配：專用模擬定位機(jī) 三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）醫(yī) 技 人 員 素 質(zhì)放療醫(yī)師：具有醫(yī)療專業(yè)大專 （新進(jìn)人員本科）以上學(xué)歷或中 專學(xué)歷并具有中級(jí)職稱，相應(yīng) 專業(yè)上崗證臨床物理師：具有本科以上學(xué) 歷，獲相應(yīng)專業(yè)上崗證?；蛑?級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 的醫(yī)學(xué)物理人員。放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)中專 （新進(jìn)人員大專）以上學(xué)歷，獲 相應(yīng)專業(yè)上崗證。科內(nèi)有一