理賠調(diào)查概論P(yáng)PT課件

1、2021/7/231理賠調(diào)查概述理賠調(diào)查概述http:/2021/7/232理賠調(diào)查概述理賠調(diào)查概述人壽保險(xiǎn)理賠調(diào)查是與人壽保險(xiǎn)事故相關(guān)證據(jù)收集、審核和運(yùn)用有關(guān)的各種調(diào)查人壽保險(xiǎn)理賠調(diào)查是與人壽保險(xiǎn)事故相關(guān)證據(jù)收集、審核和運(yùn)用有關(guān)的各種調(diào)查活動(dòng)的總稱，是理賠調(diào)查人員為查明事實(shí)真相所進(jìn)行的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)?；顒?dòng)的總稱，是理賠調(diào)查人員為查明事實(shí)真相所進(jìn)行的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。一般調(diào)查的目的是為查明某一事件發(fā)生的過(guò)程和原因，為證明某一事實(shí)提供證據(jù)。一般調(diào)查的目的是為查明某一事件發(fā)生的過(guò)程和原因，為證明某一事實(shí)提供證據(jù)。人壽保險(xiǎn)理賠調(diào)查的目的主要是查明與人身死亡、傷害、疾病有關(guān)的事實(shí)，一方人壽保險(xiǎn)理賠調(diào)查的目的

2、主要是查明與人身死亡、傷害、疾病有關(guān)的事實(shí)，一方面需要審查當(dāng)事人提供的保險(xiǎn)事件發(fā)生的證據(jù)，另一方面需要搜集認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任面需要審查當(dāng)事人提供的保險(xiǎn)事件發(fā)生的證據(jù)，另一方面需要搜集認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任或責(zé)任免除的證據(jù)，為確定是否應(yīng)給付保險(xiǎn)金、給付多少保險(xiǎn)金，以及保險(xiǎn)金的或責(zé)任免除的證據(jù)，為確定是否應(yīng)給付保險(xiǎn)金、給付多少保險(xiǎn)金，以及保險(xiǎn)金的給付對(duì)象提供證據(jù)。給付對(duì)象提供證據(jù)。如果產(chǎn)生糾紛，進(jìn)入訴訟程序，則為訴訟提供證據(jù)。如果產(chǎn)生糾紛，進(jìn)入訴訟程序，則為訴訟提供證據(jù)。2021/7/233理賠調(diào)查的基本精神理賠調(diào)查的基本精神理賠調(diào)查的基本準(zhǔn)則理賠調(diào)查的基本準(zhǔn)則2021/7/234理賠調(diào)查的含義理賠調(diào)查的含義一、

3、理賠調(diào)查的主體是人壽保險(xiǎn)公司專職理賠調(diào)查人員、調(diào)查公司的調(diào)查員及一、理賠調(diào)查的主體是人壽保險(xiǎn)公司專職理賠調(diào)查人員、調(diào)查公司的調(diào)查員及其他行政司法人員，包括警察、法官、律師、檢察官等其他行政司法人員，包括警察、法官、律師、檢察官等三、理賠調(diào)查是一種專門的調(diào)查活動(dòng)三、理賠調(diào)查是一種專門的調(diào)查活動(dòng)二、理賠調(diào)查的目的是查明保險(xiǎn)事故發(fā)生的事實(shí)二、理賠調(diào)查的目的是查明保險(xiǎn)事故發(fā)生的事實(shí)查明事實(shí)查明事實(shí) 證明事實(shí)證明事實(shí)1、理賠調(diào)查往往是由專門人員實(shí)施的，通常是人壽保險(xiǎn)公司的專職理賠調(diào)、理賠調(diào)查往往是由專門人員實(shí)施的，通常是人壽保險(xiǎn)公司的專職理賠調(diào)查人員；查人員；2、理賠調(diào)查是針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任或除外責(zé)任等專門問(wèn)

4、題進(jìn)行的；、理賠調(diào)查是針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任或除外責(zé)任等專門問(wèn)題進(jìn)行的；3、理賠調(diào)查是圍繞證據(jù)而進(jìn)行的，其結(jié)果是獲得認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任所必需的；、理賠調(diào)查是圍繞證據(jù)而進(jìn)行的，其結(jié)果是獲得認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任所必需的；4、理賠調(diào)查具有局限性，我國(guó)法律規(guī)定具有偵查權(quán)的只有公安機(jī)關(guān)和檢查、理賠調(diào)查具有局限性，我國(guó)法律規(guī)定具有偵查權(quán)的只有公安機(jī)關(guān)和檢查機(jī)關(guān)，其他任何個(gè)人或組織都無(wú)權(quán)偵查。而理賠調(diào)查則是一種特殊的商務(wù)調(diào)機(jī)關(guān)，其他任何個(gè)人或組織都無(wú)權(quán)偵查。而理賠調(diào)查則是一種特殊的商務(wù)調(diào)查活動(dòng)，它是對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生和投保人、被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況進(jìn)行各種合查活動(dòng)，它是對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生和投保人、被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況進(jìn)行各種合法渠道的查詢。

5、法渠道的查詢。2021/7/235理賠調(diào)查的意義理賠調(diào)查的意義一、保障客戶的利益一、保障客戶的利益二、體現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益、提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力二、體現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益、提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力三、規(guī)范經(jīng)營(yíng)三、規(guī)范經(jīng)營(yíng)四、樹立形象四、樹立形象五、防止保險(xiǎn)欺詐五、防止保險(xiǎn)欺詐2021/7/236理賠調(diào)查的特點(diǎn)理賠調(diào)查的特點(diǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)行為企業(yè)經(jīng)營(yíng)行為一、維護(hù)企業(yè)的利益一、維護(hù)企業(yè)的利益二、提升企業(yè)的形象，增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力二、提升企業(yè)的形象，增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力三、規(guī)范經(jīng)營(yíng)，提高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范能力三、規(guī)范經(jīng)營(yíng)，提高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范能力具有非強(qiáng)制性具有非強(qiáng)制性以保險(xiǎn)事故的實(shí)施為核心以保險(xiǎn)事故的實(shí)施為核心一、調(diào)查的任務(wù)是查明保險(xiǎn)事故發(fā)生的

6、事實(shí)一、調(diào)查的任務(wù)是查明保險(xiǎn)事故發(fā)生的事實(shí)二、調(diào)查的重點(diǎn)是收集證明事實(shí)的證據(jù)二、調(diào)查的重點(diǎn)是收集證明事實(shí)的證據(jù)對(duì)事實(shí)的不確定性對(duì)事實(shí)的不確定性一、調(diào)查對(duì)象的不確定性一、調(diào)查對(duì)象的不確定性二、調(diào)查內(nèi)容的不確定性二、調(diào)查內(nèi)容的不確定性二、調(diào)查方法的不確定性二、調(diào)查方法的不確定性2021/7/237理賠調(diào)查的原則理賠調(diào)查的原則從實(shí)原則從實(shí)原則一、不能憑空想當(dāng)然，不能主觀臆斷一、不能憑空想當(dāng)然，不能主觀臆斷二、不能先入為主，不能偏聽偏信二、不能先入為主，不能偏聽偏信三、調(diào)查應(yīng)全面徹底三、調(diào)查應(yīng)全面徹底效率原則效率原則遵守法制原則遵守法制原則保守秘密原則保守秘密原則成本成本-效益原則效益原則不得向任何與

7、賠案無(wú)關(guān)人員透露案件的進(jìn)展情況，更不能就是否不得向任何與賠案無(wú)關(guān)人員透露案件的進(jìn)展情況，更不能就是否賠付、賠付多少作出任何形式的事先承諾，不得泄露調(diào)查中所涉賠付、賠付多少作出任何形式的事先承諾，不得泄露調(diào)查中所涉及到的個(gè)人隱私和公司的商業(yè)秘密等。及到的個(gè)人隱私和公司的商業(yè)秘密等。依法辦事，禁止徇私舞弊、貪贓枉法，或以欺騙、利誘，威脅等依法辦事，禁止徇私舞弊、貪贓枉法，或以欺騙、利誘，威脅等非法手段收據(jù)證據(jù)。非法手段收據(jù)證據(jù)。迅速及時(shí)，是理賠調(diào)查永無(wú)止境的追求。迅速及時(shí)，是理賠調(diào)查永無(wú)止境的追求。一、賠款支出一、賠款支出二、調(diào)查成本二、調(diào)查成本2021/7/238理賠調(diào)查的分類理賠調(diào)查的分類一、

8、以保險(xiǎn)事故的類型分類一、以保險(xiǎn)事故的類型分類二、以調(diào)查形式分類二、以調(diào)查形式分類三、以調(diào)查流程分類三、以調(diào)查流程分類1、死亡調(diào)查、死亡調(diào)查疾病死亡調(diào)查疾病死亡調(diào)查意外死亡調(diào)查意外死亡調(diào)查2、殘疾、失能調(diào)查、殘疾、失能調(diào)查3、重大疾病調(diào)查、重大疾病調(diào)查4、醫(yī)療調(diào)查、醫(yī)療調(diào)查1、常規(guī)調(diào)查、常規(guī)調(diào)查2、聯(lián)合調(diào)查、聯(lián)合調(diào)查3、境外調(diào)查、境外調(diào)查4、委托調(diào)查、委托調(diào)查1、即時(shí)調(diào)查、即時(shí)調(diào)查2、立案調(diào)查、立案調(diào)查3、隨訪調(diào)查、隨訪調(diào)查2021/7/239理賠調(diào)查內(nèi)容的構(gòu)成理賠調(diào)查內(nèi)容的構(gòu)成2021/7/2310理賠調(diào)查的任務(wù)理賠調(diào)查的任務(wù)一、核實(shí)已知信息一、核實(shí)已知信息二、調(diào)查收集未知信二、調(diào)查收集未知信

9、三、收集調(diào)查內(nèi)容的各類證據(jù)三、收集調(diào)查內(nèi)容的各類證據(jù)四、調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷四、調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷2021/7/2311理賠調(diào)查的途徑理賠調(diào)查的途徑一、一、 從事到人的調(diào)查途徑從事到人的調(diào)查途徑（一）（一） 從從“何故何故”到到“何人何人”（二）（二） 從從“何時(shí)何時(shí)”與與“何地何地”到到“何人何人”（三）（三） 從從“何情何情”到到“何人何人”（四）（四） 從從“何物何物”到到“何人何人”2021/7/2312二、二、 從人到事的調(diào)查途徑從人到事的調(diào)查途徑（一）（一） 從從“何時(shí)何時(shí)”到到“何事何事”（二）（二） 從從“何地何地”到到“何事何事”（三）（三） 從從“何情何情”到到“何事何事

10、”（四）（四） 從從“何故何故”到到“何事何事”（五）（五） 從從“何物何物”到到“何事何事”2021/7/23131、死亡給付（意外死亡、疾病死亡）保險(xiǎn)金2萬(wàn)；疾病給付(意外殘疾、燒傷或骨折）保險(xiǎn)金1萬(wàn)；重大疾病保險(xiǎn)金1萬(wàn)；健康給付（意外健康、疾病健康或相加） 1萬(wàn)；理賠調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)理賠調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制調(diào)查案件強(qiáng)制調(diào)查案件2、短期（指長(zhǎng)險(xiǎn)合同生效或復(fù)效兩年內(nèi)的因疾病死亡或重大疾病出險(xiǎn)）出險(xiǎn)件；3、責(zé)任免除件；4、預(yù)付案件。2021/7/23141 1、同一保險(xiǎn)事故死傷、同一保險(xiǎn)事故死傷3 3人以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笥绊懙?；人以上或在?dāng)?shù)赜兄卮笥绊懙?；理賠調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)理賠調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)必須調(diào)查的案件必須調(diào)查的案件2 2、難以用客觀指標(biāo)、儀器確定殘疾（盲、聾、失語(yǔ)等）的；、難以用客觀指標(biāo)、儀器確定殘疾（盲、聾、失語(yǔ)等）的；3 3、大案件賠付后需要繼續(xù)追蹤的；、大案件賠付后需要繼續(xù)追蹤的；4 4、存在惡意投保、保險(xiǎn)欺