腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑

1、腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)療法臨床路徑（2009 年版 ）一、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤(pán)膨出、突出癥無(wú)手術(shù)指征,疾病早期,保守治療.（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（下冊(cè)） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史： 可有或無(wú)誘因, 反復(fù)或突然發(fā)作的腰腿痛, 有單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。2. 體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性體征。3. 影像學(xué)檢查：有椎間盤(pán)膨出,或突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)

2、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（下冊(cè)） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1 . 腰椎間盤(pán)突出癥診斷明確, 可有或無(wú)誘因。2 .發(fā)病時(shí)間早，未正規(guī)治療,癥狀持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。3 .無(wú)尿便障礙。4 . 無(wú)脊柱重度骨質(zhì)疏松、骨折、脊柱滑脫、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤及其他嚴(yán)重脊柱疾病。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為22-29 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合腰椎間盤(pán)膨出、突出癥疾病編碼。2. 如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 不合并腰椎管狹窄，腰椎不穩(wěn)定，脊柱重度骨質(zhì)疏松骨折， 脊柱滑脫，脊柱結(jié)核，脊柱腫瘤及

3、其他嚴(yán)重脊柱疾病。（六）入院準(zhǔn)備1-3 天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（ 2 ）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（ 3 ）胸片、心電圖；（ 4 ）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT 和 MRI。（ .根據(jù)患者病情可選擇：（ 1 ）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者） ；（ 2 ）對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤(pán)造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（ 3 ）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。脫水消腫，活血化瘀藥物：甘油果糖，甘露醇，丹紅注射液，鹿瓜多肽等（八）中醫(yī)治療方法,根據(jù)中醫(yī)筋傷學(xué)（高等中醫(yī)院校教材

4、，人民衛(wèi)生出版社）等。1 . 推拿按摩、針灸推拿按摩方法：推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥療效滿意，方法安全，簡(jiǎn)便易行。先以揉摩法、按壓法、滾法，以上手法可以舒筋活絡(luò)，調(diào)氣活血，緩解肌肉痙攣，達(dá)到消瘀止痛的目的，為下一步手法做好準(zhǔn)備。再以牽引按壓法、牽抖法、俯臥位扳腿扳肩法、推腰拉腿法、斜扳法、滾腰伸腿法，以上應(yīng)遵循辯證施治原則，視患者情況，靈活選用，不一千篇一律。針灸穴位及方法：以足少陽(yáng)、足太陽(yáng)為主，循經(jīng)取穴，取腎俞、大腸俞、腰眼、環(huán)跳、承扶、委中、承山、太溪、昆侖等穴，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。2 . 腰椎牽引：牽引重量及時(shí)間：主要采取骨盆牽引法，現(xiàn)也有三維牽引器，牽引重量以20-30Kg 為宜，持續(xù)

5、時(shí)間30 分鐘，每天一次，視患者情況加減重量，時(shí)間。3 . 理療 理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有以下方法 :熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，以及耐熱小石子共熱，在腰背部、受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說(shuō)明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度合適時(shí)可用藥水洗擦腰腿。4 中藥：辯證論治風(fēng)寒證： 以溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒為主。選用獨(dú)活寄生湯、溫經(jīng)湯，甘姜苓術(shù)湯等加減；濕熱證：以清熱化濕，止痛為主。選用加味二妙散，羌活勝濕湯，等加減；血瘀證： 以活血化瘀，通經(jīng)止痛為主。選用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加減；

6、腎虛證：以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，養(yǎng)血通脈止痛為主。腎陰虛者，選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽(yáng)虛者，選用金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸，右歸丸，青蛾丸等加減。5 腰背肌功能鍛煉：增強(qiáng)腰背肌鍛煉可逐漸糾正因疾病造成的不正確姿勢(shì)，使腰腿等部位肌力相對(duì)平衡穩(wěn)定，逐步恢復(fù)正常功能，緩解局部肌肉痙攣，也可使脊柱的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)，達(dá)到止痛的目的。常用的方法有：飛燕式、拱橋式（三點(diǎn)、五點(diǎn)支撐）、青龍?zhí)阶κ?、餓虎撲食式等。6 硬膜外封閉后大手法推拿術(shù)：先由麻醉師處理好硬膜外封閉，后采用大手法推拿術(shù)，具體手法有：揉摩法、按壓法、滾法，以上手法可以舒筋活絡(luò)，調(diào)氣活血；搖法（搖腿、搖腰）、按壓法、牽抖法、腰椎斜扳法、扳腿法等。此法要注意用

7、力適當(dāng)，選好適應(yīng)癥，患者情況，是否能耐受。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 癥狀減輕或消失。2 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為腰椎間盤(pán)膨出、突出癥患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房口上級(jí)醫(yī)師查房口繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié) 果，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估口必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，確定治療方案 口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病

8、歷書(shū)寫(xiě)口簽署診療知情同意書(shū)、自費(fèi) 用品協(xié)議書(shū)口向患者及家屬交待病情及注 點(diǎn)事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)口胸片、心電圖口 腰椎平片、CT/MRI口肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù) 患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口給予脫水消腫，活血化瘀藥物口腰背肌功能鍛煉 中藥口理療臨時(shí)醫(yī)囑：口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口給予脫水消腫，活血化瘀藥物口針灸，推拿按摩，腰椎牽引 （根據(jù)患者情況選擇） 中藥口理療口腰背肌功能鍛煉主要 護(hù)理 工作口入院宣教：介紹病房

9、環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口宣教口觀察患者病情變化口心理和生活護(hù)理口觀察患者情況病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-14天住院第15-21天住院第22天主 要 診 療 工 作口評(píng)估患者治療情況，是否繼 續(xù)治療口評(píng)估患者治療情況，是需要 下一步治療上級(jí)醫(yī)師查房口完成病歷口 簽署診療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)口硬膜外封閉后大手法推 拿術(shù)（根據(jù)患者情況選 擇）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口給予脫水消腫，活血化瘀藥 物口 針灸，推拿按摩，腰椎牽引 （根據(jù)患者情況選擇）

10、 中藥口理療口腰背肌功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口針灸，推拿按摩，腰椎牽引 （根據(jù)患者情況選擇） 中藥口理療口腰背肌功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口硬膜外封閉后大手法推拿術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：口硬膜外封閉后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口脫水消腫（根據(jù)情況）口止痛藥物口 針灸，推拿按摩，腰椎牽引（根據(jù)患者情況選擇） 中藥口理療口腰背肌功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：換藥主要 護(hù)理 工作口時(shí)觀察患者病情變化口觀察患者情況術(shù)前宣教，心理疏導(dǎo)口觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師

11、 簽名時(shí)間住院第23-27天住院第28天 （出院前日）住院第29天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估評(píng)估患者治療情況，確 定是否冉彳L次（硬膜外封 閉后大手法推拿術(shù)）口上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出 院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等口 向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處 理等口患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口給予脫水消腫，活血化瘀藥 物（根據(jù)情況）口消炎鎮(zhèn)痛藥物口 針灸，推拿按摩，腰椎牽引 （根據(jù)患者情況選擇） 中藥口理療口腰背肌功能鍛煉口臨時(shí)醫(yī)囑：口拍攝術(shù)后腰椎CT或MRI出

12、院醫(yī)囑：口 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥口 一月后門診復(fù)查口如后不適，隨時(shí)來(lái)診主要 護(hù)理 工作口觀察患者情況口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）非手術(shù)療法臨床路徑（2009 年版 ）一、頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（第一版） （北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1. 病史：有頸神經(jīng)根壓迫的臨床癥狀，發(fā)病時(shí)間早，未正規(guī)治療,癥

13、狀持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。2. 體征：出現(xiàn)頸神經(jīng)根壓迫的陽(yáng)性體征。3. 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤(pán)組織退變及其引起的繼發(fā)改變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（第一版） （北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1. 神經(jīng)根型頸椎病。2. 未正規(guī)治療。21-28 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 病情影響患者生活、工作、學(xué)習(xí)，需要治療。（六）入院后準(zhǔn)備1-2 天。1 . 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常

14、規(guī);（ 2 ）胸片、心電圖；（ 3 ）頸椎正側(cè)、伸屈、雙斜位片、CT 和 MRI 。2 .根據(jù)患者病情可選擇：3 1 ）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者） ；4 2 ）可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；5 3 ）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。脫水消腫，活血化瘀藥物：甘油果糖，甘露醇，丹紅注射液，天麻素注射液，甲鈷胺等（八）保守治療方法，根據(jù)中醫(yī)筋傷學(xué)（高等中醫(yī)院校教材，人民衛(wèi)生出版社）等。1. 推拿按摩、針灸：推拿按摩方法：推拿手法治療頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）療效滿意，方法安全，簡(jiǎn)便易行。分三方面：（ 1 ）松解手法，可松解頸肩部痙攣的肌群，收到舒筋活絡(luò)，解痙止痛的效果。

15、有揉捏法、滾法、一指禪推法等。（ 2）復(fù)位手法，可加寬狹窄的椎間孔，恢復(fù)頸椎正常的生理弧度，解除神經(jīng)根的刺激、壓迫。有旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、端提法、搖晃法等。（ 3）善后手法?？蛇M(jìn)一步松解肩背部肌群，理順筋絡(luò)，調(diào)氣活血。有劈法、散發(fā)、拿法、歸合法。針灸穴位及方法：以足太陽(yáng)、手三陽(yáng)經(jīng)為主，循經(jīng)選穴，取頸夾脊、風(fēng)池、大杼、肩井、臂臑、 少海、內(nèi)關(guān)、合谷、肩貞、天宗等，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。2. 頸椎牽引:可以解除頸項(xiàng)部肌肉痙攣，增大椎間孔，使神經(jīng)根受壓得以緩解，療效滿意。牽引時(shí)頸椎呈略屈曲位，因?yàn)檫@樣能使后部關(guān)節(jié)微分離，是椎間孔開(kāi)大。牽引重量一般為 2-3Kg ，逐步增至4-5Kg ，應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整，

16、每次牽引30 分鐘，每天1-2 次。3. 理療：理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有以下方法 :熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，以及耐熱小石子共熱，在頸項(xiàng)、肩頸部、傷肢等處熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說(shuō)明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。4中藥辨證論治風(fēng)寒證： 以溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒為主，選用獨(dú)活寄生湯、麻桂溫經(jīng)湯、九味羌活湯等加減；濕熱證：以清熱化濕，止痛為主，選用加味二妙散，羌活勝濕湯等加減；血瘀證： 以活血化瘀，通經(jīng)止痛為主，選用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加減；腎虛證：以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，養(yǎng)血通脈止痛為主，腎陰虛者，選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽(yáng)虛者，選用金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣

17、丸，右歸丸，青蛾丸等加減。5 腰背肌、頸后肌功能鍛煉增強(qiáng)腰背肌、頸后肌功能鍛煉可逐漸糾正因疾病造成的不正確姿勢(shì)，使頸項(xiàng)部位肌力相對(duì)平衡穩(wěn)定，逐步恢復(fù)正常生理弧度，緩解局部肌肉痙攣，也可使頸椎的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)，達(dá)到止痛的目的。常用的方法有：飛燕式、酒鬼拔馬刀式、與項(xiàng)爭(zhēng)力式、哪吒探海式、風(fēng)擺荷葉式等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 癥狀減輕或消失。2 .影像學(xué)檢查有好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。、頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）患者姓名： 性別：_年齡：_門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間

18、住院第1天住院第2天住院第3-19天主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房口根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng) 相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房口繼續(xù)完成化驗(yàn)檢查口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，討論確定診 療力殺口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)口簽署診療同意書(shū)、自費(fèi)用品 協(xié)議書(shū)口向患者及家屬交待病情及 注息事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口胸片、心電圖口頸椎平片、CT、MRI口 心肌酶、肺功能、

19、超聲心動(dòng) 圖（根據(jù)病情需要決定）口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口給予脫水消腫，活血化瘀藥物口腰背肌、頸后肌功能鍛煉 中藥口理療臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)會(huì)診科至要求安排檢查和化驗(yàn)單長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口給予脫水消腫，活血化瘀藥物口腰背肌、頸后肌功能鍛煉 中藥口理療頸椎牽引主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院宣教口入院護(hù)理評(píng)估口觀察患者病情變化 口心理和生活護(hù)理口觀察患者情況病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主 要 診療 工作住院第2

20、0-26天住院第27天 （出院前日）住院第28天 （出院日）上級(jí)醫(yī)師查房口評(píng)估治療效果，確定是否繼續(xù)治療口上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否 出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等口 向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí) 間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況 時(shí)的處理等口患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥口給予活血化瘀，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 藥物口腰背肌、頸后肌功能鍛煉 中藥口理療頸椎牽引出院醫(yī)囑：口 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥口 一月后門診復(fù)查口如后不適，隨時(shí)來(lái)診主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1

21、.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2009 年版 ）一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎愿意保守治療，不能耐受手術(shù)治療（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（ 2007 年版） ， 現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。2. 體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過(guò)屈過(guò)伸時(shí)疼 痛明顯。3. 輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片

22、可見(jiàn)明顯的旗股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（ 2007 年版）1. 診斷明確。2. 癥狀較重，反復(fù)發(fā)作。21-28 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2. 當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后準(zhǔn)備。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（ 3 ）血沉、C 反應(yīng)蛋白；（ 4 ）胸片、心電圖；（ 5 ）雙側(cè)膝

23、關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及髕骨軸位片。（ .根據(jù)患者病情可選擇：（ 1 ）必要時(shí)行負(fù)重位X 線片或雙下肢全長(zhǎng)片；（ 2 ）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ?；?3 ）腰椎或頸椎正側(cè)位X 線片、 MRI 檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（ 4 ）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（ 七） 選擇用藥：丹紅注射液，鹿瓜多肽，氨基葡萄糖，玻璃酸鈉，消炎鎮(zhèn)痛藥等。（八）保守治療方法，根據(jù)中醫(yī)筋傷學(xué)（高等中醫(yī)院校教材，人民衛(wèi)生出版社）等。1 . 推拿按摩、針灸推拿按摩以輕柔手法，放松膝部肌肉，可收到舒筋活絡(luò)，解痙止痛的效果。有揉捏法、滾法、拿法、一指禪推法等。關(guān)節(jié)的松解手法，包括髖膝踝的屈伸、旋轉(zhuǎn)等手法，此類手法應(yīng)適

24、可而止，不可過(guò)度，關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)了即可，預(yù)防粘連。針灸 局部選穴，辯證選穴?？蛇x血海、梁丘、陰谷、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太溪、內(nèi)外膝眼等，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。2 . 理療 理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有以下方法 :熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，以及耐熱小石子共熱，在受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說(shuō)明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度合適時(shí)可用藥水洗擦患肢。3 .中藥 辯證論治,不離補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。氣滯血瘀型以行氣活血，消腫止痛為主，輔以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。選用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加

25、減寒濕痹阻型以散寒除痹，溫經(jīng)通絡(luò)為主。選用溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆散、羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯等肝腎虧虛型以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為主，調(diào)陰補(bǔ)陽(yáng)。選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽(yáng)虛者，選用金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸，右歸丸，青蛾丸等加減。4 .玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射屬于關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑劑，注入軟骨組織里能減輕關(guān)節(jié)間隙的磨擦，緩解疼痛，改進(jìn)關(guān)節(jié)功能。一般用法是2ml 關(guān)節(jié)腔注射，每周1 次，連續(xù)5 周。5 . 氨基葡萄糖氨基葡萄糖對(duì)于膝關(guān)節(jié)的治療骨性關(guān)節(jié)炎有效，更重要的是副作用小，而且病人對(duì)氨基葡萄糖的耐受性明顯優(yōu)于布洛芬。6 .對(duì)癥治療鎮(zhèn)痛抗炎藥：消炎痛、 布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等，常規(guī)劑量口服（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 膝關(guān)節(jié)

26、功能改善，癥狀減輕。2 .無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1420天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)口完成化驗(yàn)檢查上級(jí)醫(yī)師查房口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口繼續(xù)完成化驗(yàn)檢查口 向患者及家屬交代病情及注息事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房口評(píng)估是否給予玻璃酸鈉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血

27、糖、 血脂口血沉、CRP口胸片、心電圖口雙膝負(fù)重止側(cè)位片及骸骨 軸位片口肺功能、超聲心動(dòng)（視患者 情況而定）必要時(shí)行腰椎或頸椎 MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：（增加）口 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥口給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多 肽或氨基葡萄糖口針灸推拿口理療 中藥口消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決 定）臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ) 用約口給予活血化瘀藥物，及 鹿瓜多肽或氨基葡萄糖口針灸推拿口理療 中藥口消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情 需要決定）臨時(shí)醫(yī)囑：主要 護(hù)理 工作口入院宣教：介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口宣教、配合治療口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-10天住院第11-17天住院第18-20