結(jié)直腸息肉切除術(shù)及EMR管理建議

1、ESGE洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會）2017指南：結(jié)直腸息肉切除術(shù)及 EMR管理建議近日，歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE ）在Endoscopy上發(fā)表了結(jié)直腸息肉切除術(shù)及結(jié)腸鏡下 黏膜切除術(shù)（EMR）的管理指南，在制訂推薦意見時主要依據(jù)息肉的類型和大小，其核心 內(nèi)容整理如下。定義、分類1. 建議使用巴黎分類系統(tǒng)描述息肉的大體形態(tài)，大小用毫米（ mm）描述（中等質(zhì)量證據(jù)， 強(qiáng)烈推薦）2. 建議平坦或無蒂（巴黎分型 II和Is） 10 mm的息肉，命名為側(cè)向發(fā)育區(qū)域（ LSLs） 或側(cè)向發(fā)育腫瘤（LSTs）,表面的形態(tài)學(xué)描述使用顆粒樣或非顆粒樣（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）3. 建議將除微小（ 5 mm）的直腸息

2、肉或直腸乙狀結(jié)腸高度懷疑增生性息肉外的所有息肉予以內(nèi)鏡下切除（高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）4. 建議將所有切除的息肉行組織病理學(xué)檢查。在專家中心，有高度自信的專家往往進(jìn)行選 擇性診斷，并對微小息肉考慮實(shí)行切除和丟棄的策略（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）針對息肉 20 mm的切除建議1. 微小息肉（V 5 mm的切除建議1） 建議對微小息肉行冷圈套切除術(shù)（CSP）,這一技術(shù)完全切除率高、可提供足夠的組織 學(xué)樣本且并發(fā)癥發(fā)生率低（高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）2） 不建議使用不完全切除率較高的冷活檢鉗（CBF ）鉗除術(shù)，當(dāng)息肉大小在 13 mm 且冷圈套切除術(shù)技術(shù)難度高或不可行時可考慮使用CBF鉗除術(shù)（中等質(zhì)量證

3、據(jù)，強(qiáng)烈推薦）3）不建議使用熱活檢鉗（HBF）鉗除術(shù)，該技術(shù)不完全切除率較高、無法提供足夠的供組織病理學(xué)檢查的樣本，且不可接受的不良事件（如較深的熱損傷和退發(fā)性出血）發(fā)生率較高（高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）2. 小息肉（69 mm ）的切除建議1）建議對69 mm大小的無蒂息肉行圈套切除術(shù)，因活檢鉗除術(shù)的不完全切除率較高， 故不建議對該類息肉行活檢鉗除術(shù)治療（高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）2）盡管目前缺乏熱圈套切除術(shù) （HSP ）和CSP治療安全性的對比研究， 仍建議對69 mm 大小的無蒂息肉行 CSP治療（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）3. 1019 mm 大小的無蒂息肉切除術(shù)建議1） 建議對大小在 101

4、9 mm的無蒂息肉行 HSP治療（用或不用黏膜下注射），因多數(shù) 病例均存在深度熱損傷的風(fēng)險，故行HSP前可考慮黏膜下注射（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推 薦）2） 在特定情況下，為減少深度熱損傷風(fēng)險可適當(dāng)考慮使用CSP ,但尚需進(jìn)一步研究（低 等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）4. 帶蒂息肉的切除建議建議對帶蒂息肉行 HSP治療，為了預(yù)防息肉頭部直徑 > 20 mm或蒂部 > 10 mm的帶蒂 結(jié)直腸息肉治療過程中的出血，建議治療前在息肉的跟部注射稀釋的腎上腺素和/或機(jī)械止血（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）5. 哪些息肉需內(nèi)鏡專家來行切除治療？建議對于大的無蒂息肉 （> 20 mm）和側(cè)向生長或復(fù)雜息肉應(yīng)該

5、由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或有經(jīng)驗(yàn)的 內(nèi)鏡專家來進(jìn)行操作，并且在資源豐富的內(nèi)鏡中心治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）6. 需要非圈套技術(shù)（如內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)ESD或外科手術(shù)）切除息肉的治療建議1） 大多數(shù)的結(jié)直腸息肉經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸息肉切除術(shù)和/或EMR可獲得治愈性切除（中等 質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2） 整體切除技術(shù)（如整體 EMR、ESD或外科手術(shù)）應(yīng)該針對于那些懷疑表面有浸潤性腫 瘤的病例（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3） 對于高度懷疑有表淺的黏膜下層浸潤并且通過整體的標(biāo)準(zhǔn)息肉切除術(shù)或EMR無法全部 切除的結(jié)直腸息肉可考慮使用 ESD技術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）4） 建議將成功的 EMR定義為在 EMR術(shù)后的缺失區(qū)域和邊

6、緣仔細(xì)內(nèi)鏡下觀察無殘留腫瘤 組織（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）5）建議對內(nèi)鏡下經(jīng) EMR切除后治愈的區(qū)域應(yīng)選用先進(jìn)的放大內(nèi)鏡復(fù)查和系統(tǒng)性組織活檢 確認(rèn)（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）6）建議在結(jié)腸鏡復(fù)查中確認(rèn)的殘留或復(fù)發(fā)的腺瘤再次圈套器切除，若無法圈套器切除應(yīng)行灼燒治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）7）建議使用先進(jìn)的內(nèi)鏡成像來確認(rèn)潛在的表淺黏膜下浸潤病灶（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）8）當(dāng)無先進(jìn)的內(nèi)鏡成像設(shè)備時，標(biāo)準(zhǔn)的色素內(nèi)鏡檢查是有益的（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）9）建議對先進(jìn)的內(nèi)鏡成像設(shè)備下發(fā)現(xiàn)的具有較深黏膜下浸潤特征的息肉行外科手術(shù)而非內(nèi)鏡下治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）10）建議對無較深黏膜下浸潤的息肉在沒有咨詢內(nèi)鏡

7、專家評估內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)/EMR時不應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）7. 結(jié)腸黏膜標(biāo)記的建議1） 建議對將行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)位置的病變在結(jié)腸鏡檢查時予以標(biāo)記（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2）建議將無菌碳懸浮顆粒作為首選標(biāo)記試劑（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3）建議注射黏膜標(biāo)記試劑前在結(jié)腸黏膜下層注射鹽水形成水皰（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）4） 為了提高發(fā)現(xiàn)率，黏膜標(biāo)記應(yīng)在所觀察區(qū)域的解剖部位遠(yuǎn)端（或側(cè)面）> 3 cm處標(biāo)記，并且在腸腔相應(yīng)水平的對側(cè)面分別注射 2或3個部位。同一機(jī)構(gòu)的內(nèi)鏡及外科團(tuán)隊(duì)成員 應(yīng)該在如何黏膜標(biāo)記注射方面形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 黏膜標(biāo)記的細(xì)節(jié)應(yīng)在內(nèi)鏡報告中用專業(yè)術(shù)語 清晰

8、的記錄和拍照（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）針對側(cè)向生長息肉直徑>20 mm的EMR治療建議1. 建議在行EMR前對提示有不好結(jié)果特征的區(qū)域仔細(xì)評估。不好結(jié)果特征有切除區(qū)域40 mm 且有不完全切除或復(fù)發(fā)、回盲瓣部位、之前切除失敗和 SMSA （size , morphology,site, access ）分級4級（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2. 建議EMR的治療目標(biāo)是使用最少的工具獲得完整的圈套切除、足夠的邊緣、無需輔助灼燒技術(shù)（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3. 目前已經(jīng)證實(shí)在EMR時黏膜下注射較普通鹽水更為黏滯的物質(zhì)可獲得安全的結(jié)果及減少操作時間，如琥珀酰明膠、羥乙基淀粉、丙三醇等（高等質(zhì)量證據(jù)，弱

9、推薦）4. 建議為了便于有液體緩沖、方便確認(rèn)區(qū)域邊緣，在注射生物性藍(lán)色染料如靛胭脂時應(yīng)與溶劑混合注射至黏膜下層（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）5. 建議在行整體 EMR切除時應(yīng)該在結(jié)腸限制大小為20 mm，在直腸需 < 25 mm （低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）6. 因輔助熱灼燒技術(shù)（如氯等離子凝固APC）不是十分有效并且與腺瘤高復(fù)發(fā)率相關(guān)，建議在EMR過程中使用完全性圈套切除術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）7. 若無法完全圈套切除，可選擇的輔助切除腺瘤方法仍需遠(yuǎn)期研究（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）8. 當(dāng)EMR完全性圈套切除后，為預(yù)防復(fù)發(fā)在 EMR切除后的邊緣行熱灼燒輔助技術(shù)的作用仍需遠(yuǎn)期研究（低等質(zhì)量證據(jù)，弱

10、推薦）9. 建議當(dāng)病變部位的特征適合EMR但黏膜下注射抬舉征陰性時，可由三級醫(yī)療中心的內(nèi)鏡專家進(jìn)一步操作（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）10. 建議將EMR切除的所有標(biāo)本回收并行組織病理學(xué)評估（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）關(guān)于內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)及EMR的設(shè)備選擇建議1. 應(yīng)用電流類型的建議1）推薦內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)時使用微電腦控制的電凝電流發(fā)生器（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）2） 不建議在 EMR時使用低能量電流電凝，因其可增加術(shù)后出血風(fēng)險（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng) 推薦）3）不建議行有蒂息肉切除術(shù)過程中應(yīng)用純切電流，因其可增加術(shù)中出血風(fēng)險（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2. 二氧化碳充氣建議1）建議在結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)過

11、程中使用二氧化碳充氣（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推 薦）2）建議行EMR治療時使用二氧化碳充氣（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3. 為使結(jié)腸黏膜和息肉切除術(shù)部位可以有效的沖洗以及方便處理出血，建議在治療過程中使用液體噴射泵（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）結(jié)腸息肉切除術(shù)相關(guān)不良事件的定義和管理建議1. 出血的治療建議1）對于術(shù)中出血，建議內(nèi)鏡下電凝止血（圈套器尖端電凝或止血鉗電凝）或機(jī)械止血，用或不用注射稀釋的腎上腺素（低等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2）在無蒂息肉治療過程中不建議常規(guī)內(nèi)鏡下使用止血夾或其它預(yù)防退發(fā)性出血的方法（中 等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）3）在確定的息肉切除術(shù)或 EMR術(shù)后有出血高風(fēng)險的患者，機(jī)械止血（如止血夾夾閉缺

12、損黏膜）有一定作用。上述決定必須基于患者的危險因素而確定（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）4）因退發(fā)性出血而入院的患者，若血液動力學(xué)穩(wěn)定，無進(jìn)行性出血，處理時應(yīng)謹(jǐn)慎，如需 進(jìn)一步干預(yù)，建議首選結(jié)腸鏡檢查（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）5）若在結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血行結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)出血灶，有活動性出血或確定有出血高風(fēng)險的紅斑等情況下，建議使用止血鉗電凝或機(jī)械止血，用或不用注射稀釋的腎上腺素（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2. 建議仔細(xì)檢查切除術(shù)后黏膜缺損處的特征或可能發(fā)生穿孔的危險因素，一但確認(rèn)上述危險因素，應(yīng)使夾子夾閉缺損 區(qū)域以預(yù)防穿孔（中等質(zhì)雖證據(jù)，強(qiáng)推薦）3. 建議統(tǒng)計(jì)不良事件的發(fā)生情況（中等質(zhì)雖證據(jù)，強(qiáng)推薦）組織學(xué)樣本的處理、分析及報告建議1. 建議結(jié)腸息肉切除術(shù)后所切除樣本應(yīng)獨(dú)立存放。并使用10%福爾馬林液體進(jìn)行固定，病理學(xué)家應(yīng)以毫米為單位測量每個樣本的大?。ㄖ械荣|(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2. 建議將所切除較大（20 mm）的側(cè)向發(fā)育區(qū)域樣本或懷疑黏膜下浸潤的樣本應(yīng)固定在軟木板上，以便于更好的組織學(xué)評估（低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）3. 建議將樣本切成薄片并完整的包埋，確認(rèn)浸潤深度和外側(cè)邊緣情況（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）4. 建議根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類將腺瘤/腫瘤分級為低級別或高級別瘤變（高