單腔氣管插管二氧化碳吹入人工氣胸法在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

1、單腔氣管插管二氧化碳吹入人工氣胸法在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用?286?ShanghaiMedJ,2006,Vol29-No5論著單腔氣管插管二氧化碳吹人人工氣胸法在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用周建華陳海泉孫藝華周賢羅曉陽(yáng)【摘要】目的分析應(yīng)用單腔氣管插管持續(xù)二氧化碳(CO2)吹人人工氣胸對(duì)呼吸,循環(huán)的影響,評(píng)價(jià)其應(yīng)用臨床資料進(jìn)行前瞻性分析,在低速充氣(23I,/min),維持胸內(nèi)壓610mmHg(1mmHg一0.133kPa)的條件下,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP),有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP),心率,脈搏血氧飽合度(SpOz),氣道壓及呼氣末COz分壓(E-后,患者的心率,CVP,氣道壓,ETCOz及cO2分壓(PCOz)

2、均有不同程度升高,血?dú)鈖H值下降,但30min到達(dá)穩(wěn)定,不隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化.并且停止充氣5min后,所有指標(biāo)均恢復(fù)至根底值水平.充氣前,后ABP,Sp02及CO2吹人人工氣胸法是平安,有效且經(jīng)濟(jì)的方法,在臨床胸腔鏡手術(shù)中有一定的應(yīng)用價(jià)值.【關(guān)鍵詞1COz吹入;胸腔鏡手術(shù)Applicationofasingle?lumenendotrachealintubationandcontinuouscarbondioxideinsufflationinvideo.assistedtho-CardiothoracicSurgery,ShanghaiSixthPeople'SHospital,Sha

3、nghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,ChinaAbstractObjectiveToevaluatethesafetyandfeasibilityofapplicationofasingle-lumenendotrachealintubationandcontinuouscarbondioxideinsufflationinvideo-assistedthoracoscopicsurgerybyprospectivelyanalysistedthoracoscopicsurgeryusingsingle-lumenendotrachealintubat

4、ionandcontinuouscarbondioxideinsufflationwerestudied.MonitoringtheCVP,ABP,HR,SpOz,airwaypressure,andE-TC02unedrthemaintenanceofintrapleuralpressureat6-10mmHgandinsufflationvelocity2-3L/min,comparedwiththoseofthechangesafterinsufflation.ResultsAfterthecarbondioxideinsufflation,theCVP,HR,airwaypressur

5、e,E-TCO2,PCO2increasedandthepHvaluedecreased,allthemeasurementswerestabilizedin30minutesandreturnedtObaselinelevelswithin5minutesafterterminationofinsufflation.TherewerenosignificantchangesinABP,Sr102,andtions.ConclusionsThesingle-lumenendotrachealintubationandcontinuouscarbondioxideinsufflationisas

6、afe,efficaciousandeconomictechniqueinvideo-assistedthoracoscopicsurgery.(ShanghaiMedJ,2006,29:286289)KeywordsCOzinsufflation;Thoracoscopicsurgery與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn).但VATS對(duì)術(shù)野顯露要求較高,傳統(tǒng)方法是作者單位:200233上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胸心外科通訊作者:陳海泉管插管操作復(fù)雜,有時(shí)會(huì)因?qū)ξ徊患言斐娠@露困難;某些特殊患者不適合雙腔插管(如小聲門及小碳(COz)氣腹已被證實(shí)

7、是一種平安,有效的方法,得到廣泛應(yīng)用,目前已成為臨床腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)顯人人工氣胸法行VATS患者的臨床資料進(jìn)行前瞻上海醫(yī)學(xué)2006年第29卷第5期性分析,評(píng)價(jià)其可行性,優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用前景.資料與方法一,一般資料我科自2004年7月至2005年10月采用單腔氣管插管COz吹人人工氣胸法對(duì)20例患者施行VATS,男16例,女4例;年齡1450歲,中位年除16例,彌漫性肺間質(zhì)纖維化行胸腔鏡下右下葉楔型切除活檢1例,肝癌術(shù)后右肺中葉轉(zhuǎn)移行胸腔鏡下右中葉病灶楔型切除1例,胸腔鏡下左側(cè)胸腺瘤切除1例,先天性脊柱側(cè)彎經(jīng)右胸行胸腔鏡下前路松解,椎間盤切除并植骨融合1例.二,方法1.操作方法:所有患者均于全麻后行

8、單腔氣管插管,雙肺通氣.取側(cè)臥位,常規(guī)于第6(7)肋間腋中線作鏡孔,初步探查無(wú)廣泛粘連后,置人外科穿刺器(Dilatingtiptrocar10/12mmJohnsonEndopath),接COz氣腹機(jī)(OlympusUHI一2)低速充氣(23L/min),維持胸內(nèi)壓610mmHg胸腔鏡探查明確目標(biāo)病變后,于相應(yīng)部位作操作孔完成胸內(nèi)操作.2.監(jiān)測(cè)指標(biāo):所有患者均行右頸靜脈穿刺及橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP),有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP),脈搏血氧飽合度(SpOz),氣道壓及呼氣末COz分壓(E-TCOz).于CO2充氣前記錄各項(xiàng)指標(biāo)根底值,分別于CO2充氣后5,15,30,60,90min和停

9、止充氣后5min記錄各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)測(cè)值.并于各時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血查血?dú)夥治?三,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用Student'St檢驗(yàn).結(jié)果采用COz吹人人工氣胸法術(shù)中顯露滿意,所有病例均采用此方法順利完成手術(shù),無(wú)一例術(shù)中中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸手術(shù).COz充氣時(shí)間1590min,需停止CO2充氣,擴(kuò)容,應(yīng)用血管活性藥物及抗心律失常藥物的情況.與根底值比擬,COz充氣后患者的心率(HR)隨充氣時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增快,于充氣后30min到達(dá)頂峰后穩(wěn)定,停止充氣5min后恢復(fù)至根底值水平.除少數(shù)患者出現(xiàn)偶發(fā)房性早搏外,無(wú)嚴(yán)重惡高,充氣15min后降至根底值水平,以后穩(wěn)定于基礎(chǔ)值水平,并不隨充氣

10、時(shí)間延長(zhǎng)而變化.充氣前,于充氣5min后明顯升高,以后一直維持于高水平,并不隨充氣時(shí)間延長(zhǎng)而變化,停止充氣5min后即降至根底值水平.血?dú)夥治鲲@示,充氣前,后動(dòng)脈血Oz分壓(POz),剩余堿(BE)值無(wú)明顯變化,均在正常范圍內(nèi).COz分壓(PCOz1)于充氣5min后即明顯升高,且隨充氣時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高,于充氣后30min到達(dá)頂峰后穩(wěn)定,停止充氣應(yīng),于充氣5rain后即明顯降低,且隨充氣時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低,于充氣后30min到達(dá)最低值后穩(wěn)定,停止充氣5min后恢復(fù)至根底值水平.見(jiàn)表1.表1CO吹入法人工氣胸術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)與根底值比擬:所有患者均順利康復(fù)出院,術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.討論與常規(guī)開胸

11、手術(shù)相比,VATS需要更好的術(shù)床最常用的方法,大局部情況下可以到達(dá)滿意的其局限性.比方雙腔氣管插管操作比擬繁瑣,某些情況下即使應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)也不能保證完全對(duì)位,造成患側(cè)肺仍有通氣不能萎陷,術(shù)野顯露困難,有時(shí)導(dǎo)致外科醫(yī)師被迫中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù),而且臨床上某些特殊患者不適合雙腔插管(如小聲門及小兒患者);其次,雙腔管價(jià)格也相比照擬昂貴.由于存在這些問(wèn)題,尋找更為平安,有效的術(shù)者嘗試高頻振蕩通氣(HFV),但未見(jiàn)系統(tǒng)研究報(bào)法的原理是向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入COz,控制其流速,形成穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)持續(xù)正壓,使肺萎陷,到達(dá)術(shù)胸,對(duì)呼吸,循環(huán)生理會(huì)產(chǎn)生一定的影響,目前對(duì)其應(yīng)用的平安性仍然存在爭(zhēng)議.一些研究結(jié)果25

12、3顯示,COz吹人人工氣胸會(huì)引起循環(huán)衰竭,室性心律失常,對(duì)側(cè)氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)這種方法的平安性提出質(zhì)疑;Hill等6利用豬作為動(dòng)物模型進(jìn)行相關(guān)系列研究,分別于COz吹入后5min,胸內(nèi)壓為5mmHg及10mmHg的情況下,通過(guò)監(jiān)測(cè)獲得HR,CVP,平均動(dòng)脈壓(MAP),心腹指數(shù)(CI),左室每搏作功指數(shù)(LVSWI),肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),平均肺動(dòng)脈現(xiàn)不管是單肺通氣還是雙肺通氣,當(dāng)胸腔內(nèi)正壓到達(dá)5mmHg以上時(shí),實(shí)驗(yàn)豬的CVP,MPAP,PCWP升高,HR,MAP,CI,LVSWI較根底值顯著下降;而隨著胸膜腔正壓的進(jìn)一步升高,上述變化更為顯著.提示如果單肺通氣肺萎陷不滿意,從平安性角

13、度考慮,寧愿選擇開放手術(shù)而非人工氣胸的方法.相反,Wong等7將45例行胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)(TES)的手汗癥(PH)患者分為雙腔氣管ShanghaiMedJ,2006,Vol29,No5插管單肺通氣和單腔氣管插管COz吹人人工氣胸雙肺通氣兩組,后者術(shù)中并未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象,而前者術(shù)中氧合不如后者穩(wěn)定,認(rèn)為單腔氣管插管COz持續(xù)吹入在TES中是簡(jiǎn)便,平安的方法.Ohtsuka等8在一組22例微創(chuàng)直接冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)(MIDCAB)患者胸腔鏡下取乳內(nèi)動(dòng)脈術(shù)中采用COz吹人人工氣胸法增加顯露并進(jìn)行相關(guān)研究,在充氣速度23L/min,胸內(nèi)壓810mmHg條件下,監(jiān)測(cè)MAP,HR,CVP,M

14、PAP,PCWP,CI,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血?dú)夥治龅戎笜?biāo),并將充氣后5,30min各項(xiàng)指標(biāo)與根底值進(jìn)行比擬,發(fā)現(xiàn)除CVP,MPAP,PCWP輕微升高外,MAP,HR,CI,LVEF及血?dú)夥治鰺o(wú)明顯變化,而上述血流動(dòng)力學(xué)的輕微變化并未引起需要他相關(guān)研究也得到相似結(jié)果,均認(rèn)為在一定條件范圍內(nèi)(胸內(nèi)壓810mmHg)采用COz持續(xù)吹入法增加顯露是平安,有效的910.其中Wolfer等9已將其作為常規(guī)方法應(yīng)用于450例以上的胸于Hill等6的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,Ohtsuka等8認(rèn)為可能中均選擇右胸手術(shù),右側(cè)心腔的壓力遠(yuǎn)低于左側(cè)心腔,氣體壓力作用于腔靜脈及右房,右室引起回流障礙可能會(huì)引起比擬顯著的血流動(dòng)

15、力學(xué)改變;另一方面基于解剖的差異,豬的心臟等縱隔內(nèi)器官與周圍的連接組織相比照擬薄弱,就像"懸掛"在胸腔內(nèi),因此相同的正壓對(duì)豬的血流動(dòng)力學(xué)的影響可能要比人顯著,容易得出負(fù)面的實(shí)驗(yàn)結(jié)果.至于充氣后胸內(nèi)壓>10mmHg后呼吸,循環(huán)生理數(shù)情況下,充氣后胸內(nèi)壓<10mmHg已經(jīng)能滿足顯露的需要.本組采用單腔氣管插管,COz吹人人工氣胸法施行20例VATS,結(jié)果顯示在充氣速度為23L/min,維持胸內(nèi)壓510mmHg條件下,COz吹人人工氣胸對(duì)呼吸,循環(huán)有一定的影響,但并不嚴(yán)重,30min后均到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài),機(jī)體可代償,不需要停止COz充氣,擴(kuò)容,應(yīng)用血管活性

16、藥物及抗?jié)M意的術(shù)野顯露,所有病例均順利完成手術(shù),無(wú)嚴(yán)上海醫(yī)學(xué)2006年第29卷第5期側(cè)彎患者,因無(wú)法插入最小口徑的雙腔氣管插管,采用單腔氣管插管COz吹人人工氣胸法行VATS,充氣時(shí)間達(dá)90min,術(shù)中呼吸,循環(huán)穩(wěn)定,管插管COz持續(xù)吹人人工氣胸是平安,有效且經(jīng)濟(jì)的方法.尤其對(duì)于某些特殊病例,更有應(yīng)用價(jià)值.但是本組病例有限,由于條件的限制,監(jiān)測(cè)指方法應(yīng)用于大局部病例,包括更復(fù)雜,耗時(shí)更長(zhǎng)的VATS,尤其是對(duì)于年齡大,心肺功能不全的患者是否平安,仍需作進(jìn)一步的研究.1234參考文獻(xiàn)denHoedPT,LeendertseVerloopK,BruiningHA,eta1.Comparisonofo

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