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文檔簡介

1、 篇 2性別年件號碼性別年齡件號碼與患者關系：其他近- 親屬同事朋精品文檔醫(yī)院授權委托書范本確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托 : 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為： 以供 之用。此 致 醫(yī)院委托人：( 簽章) 身份證號：戶籍地：受委托人： 身份證號：戶籍地：電 話： (1) (2) 年月日 醫(yī)院授權委托書范本 委托人(患者本人) ： 齡有效證 住址：受托人： 聯(lián)系電話：有效證 住址： 配偶 子女 父母 友精品文檔其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院 期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書， 本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期 間的知情同意權利，

2、并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。手印）手?。┗颊吆灻菏芡腥撕灻盒彰盒詣e：年齡：住院號：委托人 （患者本人 ） ：性別：年齡：有效證件號碼住址委托人：性別：有效證件號碼：住與患者的關系：配偶子女 父母朋友其它近- 親屬同事 其他醫(yī)院授權委托書范本 篇 3址：有關病情的告知以及月日因病住院。本人在住院期間，在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由精品文檔作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽 字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽受委托人簽署同意書后所產

3、生的后果，由患者本人承或手?。┓?受托人簽名：或手?。┗颊吆灻横t(yī)師簽名： 談話地點：月 日 時 分醫(yī)院授權委托書范本 篇 4患者姓 名病區(qū)床號病歷號委托人患者本人） ：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別 年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系： 配偶 子女父母其他近 - 親屬同事朋友 其他病住人于日因患院。本人在住院期間， 有關病情的告知以及在院的檢查、精品文檔診斷、用藥或手術以及醫(yī)生的治療方案中需要簽署的一切知 情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人， 代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手 續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻?（手?。?年 月 日受托人簽名： （手?。?年 月 日醫(yī)院授權委托書范本 篇 5 我公司系中華人民共和國合法企業(yè)，注冊于 xx-xxx 。 特授權 xx-xxx-x 全權代表我公司在 xx-xx ，負責我公司 生產的 xx-xxx 產品的招標及銷售事宜。授權期限為 20

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