危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評估

1、危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評估 AgendaAgenda基本概念231 基 本 概 念危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)識別）危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)識別） 危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估和處理危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估和處理危重危重病人的定義病人的定義n 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快n 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 n 病情發(fā)展可能會危及到病人生命 什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？n 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？n 是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別、評價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對

2、患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn)管理的基本步驟風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)的識別院前運(yùn)送院前運(yùn)送 院內(nèi)處置院內(nèi)處置 院前院前 急診科處置急診科處置 院內(nèi)運(yùn)送院內(nèi)運(yùn)送 危重病人的住院危重病人的住院處理流程識別處理流程識別風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)滯留預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法 有這樣一個(gè)寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊(duì)伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道： “森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險(xiǎn)你何必那么用勁磨牙呢？”預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法

3、野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時(shí)，我想磨牙也來不及了。而平時(shí)我就把牙磨好，到那時(shí)就可以保護(hù)自己了?！鳖A(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)最主預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)最主要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法。防是解決危機(jī)的最好方法?！迸囵B(yǎng)和樹立風(fēng)險(xiǎn)意識建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系n建立高效的組織機(jī)構(gòu)，明確風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)n對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估n健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防程序，制定切實(shí)可行的防范措施n建立應(yīng)急預(yù)案n訓(xùn)練和演習(xí)風(fēng)險(xiǎn)識別方法潛在風(fēng)險(xiǎn)識別方法n護(hù)理過程中哪些因素影

4、響了治療護(hù)理效果n什么狀況常使我們處于尷尬的境地n什么常引起糾紛n什么使護(hù)理喪失信任度n曾經(jīng)發(fā)生過什么危機(jī)n其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機(jī)的現(xiàn)象n分析可能那些行為可能引發(fā)危機(jī)，等等風(fēng)險(xiǎn)識別（按風(fēng)險(xiǎn)的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)n病情危重、復(fù)雜，變化快n護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位n醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善n服務(wù)態(tài)度與溝通不良n制度不健全或有章不循n醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)識別（按風(fēng)險(xiǎn)的種類來識別）風(fēng)險(xiǎn)識別（按風(fēng)險(xiǎn)的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn) 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡 脫管脫管 院內(nèi)感染院內(nèi)感染 并發(fā)癥如

5、肺栓塞、肺部感染、腦疝并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝 第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。的緊急救護(hù)。 護(hù)士條例護(hù)士條例相關(guān)要求相關(guān)要求護(hù)理評估注重內(nèi)容 危重患者的評價(jià)危重患者的評價(jià)主要癥狀、體征主要癥狀、體征急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價(jià)急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價(jià)評分（評分（APACHEAPACHE） A A項(xiàng)：急性生理學(xué)評分（項(xiàng)：急性生理學(xué)評分（APSAPS）（見圖）（見圖）B B項(xiàng)：

6、年齡評分（見表）項(xiàng)：年齡評分（見表）C C項(xiàng)：慢性健康狀況（項(xiàng)：慢性健康狀況（CPSCPS）GCSGCS評分（見表）評分（見表）急性生理參數(shù)評分表急性生理參數(shù)評分表 n 年齡（歲）年齡（歲） 44 45-54 55-64 65-74 7544 45-54 55-64 65-74 75n 分值（分）分值（分） 0 2 3 5 60 2 3 5 6 n慢性健康狀況（慢性健康狀況（cpscps）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為健康者除外，分值為2-52-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5 5分，選擇性分，選擇性手術(shù)加手

7、術(shù)加2 2分。分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)免疫抑制狀態(tài)年年 齡齡 記記 分分 表表意識障礙 GCS昏迷分級計(jì)分法n14-1514-15分為正常分為正常n8-138-13分為意識障礙分為意識障礙n77分為淺昏迷分為淺昏迷n3 3分為深昏迷分為深昏迷 APACHE IIAPACHE II總分總分A A項(xiàng)項(xiàng)B B項(xiàng)項(xiàng)C C項(xiàng)項(xiàng)， 其中其中A A項(xiàng)項(xiàng)APSAPS（1515GCSGCS評分）評分） APACHE IIAPACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診

8、手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評估 關(guān)注以下專科神經(jīng)系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)的評估心血管系統(tǒng)的評估營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評估等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估 n1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。n2、意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。n3、發(fā)

9、現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能 呼吸系統(tǒng)評估n1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。n2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。n3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。n4、兩肺呼

10、吸音。聽診時(shí)注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。n5、血?dú)夥治銮闆r。n6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。心血管系統(tǒng)評估n1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。n2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。n3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。排泄系統(tǒng)評估n1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。n2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。n3、異常排尿觀察、記錄及處理。

11、n4、異常排便觀察、記錄及處理。實(shí)驗(yàn)室檢查n 重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。管道滑脫危險(xiǎn)因素評分n 按管道滑脫危險(xiǎn)因素評分表執(zhí)行。 責(zé)任護(hù)士每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。n1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。n2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。n2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。n2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。n2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。n2.4確

12、認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。n2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。n2.6確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。n2.7檢查心率和心律。n2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。n2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。n2.10意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動變化。n2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。n2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。n2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。n2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。n2.15觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根n3、備好必要的

13、搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。n3.1對患者情況感到擔(dān)心。n3.2氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。n3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。n3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。n3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。n3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。n3.7意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。n3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量50ml危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時(shí)機(jī)原因分析原因分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)護(hù)士人手不足病人及家屬重視不夠危重病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位危重病人病情觀察不到位原因分析原因分

14、析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。護(hù)士責(zé)任心欠缺基礎(chǔ)知識缺乏?？浦R不足不能正確的使用監(jiān)護(hù)儀器，或者監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)不良危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格按規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)的級別巡視、評估和護(hù)理病人。正確的使用各種監(jiān)護(hù)儀器、相關(guān)量表(APACHE,GCS）密切觀察生命體征、神志、瞳孔和專科癥狀的改變注重培養(yǎng)各級護(hù)理人員的評判性思維能力（護(hù)理程序、護(hù)理會診、護(hù)理三級查房）風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級護(hù)理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時(shí)間加強(qiáng)各項(xiàng)病人告知與溝通按

15、相關(guān)要求配備護(hù)士危重病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位加強(qiáng)感染的控制危重患者因?yàn)椴∏閲?yán)重危重患者因?yàn)椴∏閲?yán)重, ,器官功能不全甚至衰退器官功能不全甚至衰退, ,影響自身免疫影響自身免疫力力, ,而且因?yàn)楦鞣N有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)和治療而且因?yàn)楦鞣N有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)和治療, ,容易感染容易感染. .對于這群失去自對于這群失去自身保護(hù)功能的病人身保護(hù)功能的病人, ,與他們密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就得做好防護(hù)與他們密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就得做好防護(hù), ,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測ICUICU的感染控制措施的感染控制措施醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動水洗手醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動水洗手采

16、取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度遇有嚴(yán)重感染（如遇有嚴(yán)重感染（如MRSAMRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間離房間需隔離的病人應(yīng)有專人護(hù)理，必要時(shí)其用物與其他病人要分開需隔離的病人應(yīng)有專人護(hù)理，必要時(shí)其用物與其他病人要分開危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估各項(xiàng)護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效病人因搶救不力死亡原因分析原因分析用藥錯(cuò)誤（時(shí)間、劑量錯(cuò)誤）急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要

17、求急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力不足?？铺幚砹鞒滩缓侠怼⒙氊?zé)不明確危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度，如搶救工作制度、查對制度各項(xiàng)搶救流程等。建立各項(xiàng)搶救流程及工作指引。護(hù)理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)搶救物品做好“四定”等管理搶救綠色通道的建立搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施不及時(shí)病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險(xiǎn)處理疾病發(fā)展的打擊情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤風(fēng)險(xiǎn)評估加強(qiáng)工作人員的心理調(diào)控 工作人員心理壓力主要來源 個(gè)人方面工作環(huán)境方面 工作性質(zhì)方面 社會環(huán)境方面 風(fēng)險(xiǎn)處理心理壓力應(yīng)對措施減輕護(hù)理人員過度的工作負(fù)荷，維持護(hù)患適當(dāng)?shù)谋壤?加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提高?？谱o(hù)理技術(shù) 在適宜的時(shí)間、空間下，適當(dāng)抒發(fā)自己的情緒 安排適