非哺乳期乳腺炎診斷與治療

1、 西交大二附院腫瘤科 刁巖 影響影響非哺乳期乳腺炎發(fā)病率呈逐步增高趨勢，且容易復發(fā)，部分患者長期就診，也有不少患者因此切除乳房，嚴重影響患者的生活質量，對女性的身心健康造成巨大影響。定義和分類定義和分類非哺乳期乳腺炎（nonlactationalmastitis）是一組發(fā)生在女性非哺乳期的病原學證據不明的非特異性炎癥，其病理類型多樣，目前臨床最常見的為以下兩種：導管周圍乳腺炎（periductal mastitis, PDM）肉芽腫性小葉乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis,GM）。PDM與GM第一部分導管周圍乳腺炎（PDM）（periductal mastit

2、is ）診斷診斷PDM導管周圍乳腺炎是乳頭下輸乳管竇變形和擴張引起的一種非哺乳期非特異性炎癥，臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過程，并常復發(fā)和治療困難。過去也稱乳腺導管擴張癥和漿細胞性乳腺炎。一、診斷標準一、診斷標準PDM缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現(xiàn)、微生物學和病理組織學進行綜合分析，在排除其它感染性炎癥和GM的基礎上作出診斷 。（一）臨床表現(xiàn)比例和年齡比例和年齡PDM占乳腺疾病的比例在國外為0.3%2.0%，國內為1.9%5.0%，占乳腺良性疾病的比例為3.2%。PDM的發(fā)病年齡見于性成熟后各個年齡段，國外報道發(fā)病高峰年齡為4049歲，國內報道平均年齡為3446歲，40歲以下患者占

3、64%，國外報告40歲以上患者占2/3，男性也有發(fā)病。個人體會：有兩個年齡階段：1）未婚12-22歲 2）已婚30-50歲臨床表現(xiàn)其首發(fā)癥狀常為乳房腫塊，乳房膿腫，乳頭溢液，乳腺疼痛，乳腺瘺或竇道。部分病例伴乳頭內陷或伴急性炎癥。乳房腫塊病變多位于乳暈2cm環(huán)以內，常合并乳頭內陷。在某些病例中乳頭溢液常為首發(fā)早期癥狀，且為唯一體征，乳頭溢液為淡黃色漿液性和乳汁樣，血性者較少。后期可出現(xiàn)腫塊軟化而成膿腫，可為“冷膿腫”，久治不愈或反復發(fā)作形成通向乳管開口的瘺管，膿腫破潰或切開引流后形成竇道。（二）病理組織學檢查空芯針穿刺組織學病理檢查（CNB）是PDM診斷的主要依據。主要表現(xiàn)為乳管擴張和漿細胞浸

4、潤，其早期病理表現(xiàn)為導管不同程度的擴張，管腔內有大量含脂質的分泌物聚集，并有淋巴細胞浸潤，膿腫時大量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。后期病變可見導管壁增厚、纖維化、導管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死,周圍可見大量組織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，尤以漿細胞顯著。若泡沫狀組織細胞、多核巨細胞和上皮細胞浸潤可形成非干酪樣壞死性肉芽腫（結核樣肉芽腫），需與乳腺結核和肉芽腫性乳腺炎鑒別。PDM活檢標本的診斷標準：活檢病變符合上述改變，結合微生物學證據和臨床表現(xiàn)排除其它感染性乳腺炎、GM及其他乳腺良惡性疾病后可確診。（三）其他檢查1.實驗室檢查2.影像學檢查（超聲，X線）3.乳管鏡檢查（FDS）4.細針抽吸細胞學檢查（

5、FNA）1.實驗室檢查血常規(guī)：多數白細胞計數正常，伴急性炎癥時白細胞計數可升高。細菌學培養(yǎng)：對溢液或膿液可進行細菌學培養(yǎng)及抗酸桿菌檢查。培養(yǎng)結果常出現(xiàn)無細菌生長情況，但急性炎癥期可培養(yǎng)出金葡菌、鏈球菌和厭氧菌等。2.影像學檢查影像學檢查如乳腺超聲及乳腺X線檢查是用于排除乳腺癌等其他乳腺疾病的基礎檢查手段，也是GM患者隨訪中評估治療效果的重要檢查方法，但對GM和PDM的確診幫助不大。乳腺超聲PDM的超聲像圖易與乳腺癌混淆。超聲像圖根據臨床病理不同而表現(xiàn)得錯綜復雜，但仍與病理發(fā)展有密切關系。根據病變發(fā)展程度，超聲圖像分為四型。乳腺超聲(1)低回聲實質型：腫塊表現(xiàn)為低回聲,內部回聲不均勻，邊緣多毛糙

6、不規(guī)則，可呈樹枝狀、啞鈴狀、梭形等，無明顯包膜，但與周圍正常腺體組織之間有一定的分界，彩色多普勒血流（CDFI）于包塊內檢出血流信號；(2)單純導管擴張型：局部腺體層結構略顯紊亂，但無明顯團塊回聲，導管不同程度擴張，管腔內呈極低回聲至無回聲，CDFI 病灶內及周邊無明顯血流信號改變；(3)囊實混合型：腫塊以低回聲為主，可于實質性包塊內或其旁出現(xiàn)液性小暗區(qū)，并可伴有強回聲斑點，腫塊后方可部分增強，部分衰減，CDFI于實質部分內檢出血流信號；(4)囊性型：表現(xiàn)為單個或多個大小不一的液性暗區(qū)，類似于蜂窩狀，無規(guī)則聚集，后方回聲增強，腫塊無明顯境界。乳腺X線檢查（MG）PDM的MG表現(xiàn)特異性不高，有時

7、與乳腺癌表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為乳暈后區(qū)腺體密度不均勻增高，邊界不清，其中夾雜有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影，伴腫塊的PDM患者MG可表現(xiàn)為假毛刺狀腫塊，病變均為乳暈后區(qū)。部分患者表現(xiàn)為乳暈周圍皮膚增厚，乳頭回縮內陷，相應部位血管增粗，同側腋下淋巴結增大，伴小圓形中空鈣化。以上伴隨X線征象，可交替或同時出現(xiàn)。纖維乳管內窺鏡（FDS）主要用于伴有乳頭溢液的PDM患者，排除導管內乳頭狀瘤和導管原位癌。PDM的鏡下表現(xiàn)為導管呈炎癥改變伴絮狀物或纖維架橋網狀結構。細針抽吸細胞學檢查（FNA）涂片中見到成熟的漿細胞增多，占各類細胞的50%以上，其次可見到淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性白細胞等。其確診價值因取材標本

8、量限制仍存在爭議。診斷要點診斷要點診斷PDM時應詳細詢問病史，了解發(fā)病的原因和誘因；詢問腫塊及疼痛的性質、特點、部位、程度和乳頭溢液等異常癥狀；了解治療經過和復發(fā)情況；了解既往史，個人史、婚育史情況及哺乳情況；評價疾病對生活質量的影響。診斷要點診斷要點排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。同時掌握微生物學證據并具備上述影像特征者，可臨床擬診。如再加上上述活檢組織病理學特征者， 可以確診。二、疾病評估二、疾病評估PDM診斷成立后，需要進行疾病評估，以利于全面估計病情和預后，制訂治療方案。本病可分為四種臨床類型。臨床類型（一）隱匿型（二）腫塊型（三）

9、膿腫型（四）瘺管型臨床類型（一）隱匿型：以乳房脹痛、輕微觸痛或乳頭溢液為主要表現(xiàn)，約占9.4%。非周期性的乳房觸痛和疼痛是PDM常見的早期臨床癥狀之一。該疼痛與月經周期無關，但在出現(xiàn)乳頭溢液后疼痛一般會減輕或消失。乳頭溢液通常是間歇性的，多為單側溢液，可發(fā)生在多個導管。溢液可為血清樣，也可以是白色或黃色牙膏樣或奶酪樣等。臨床類型（二）腫塊型：此型最常見，乳腺腫塊為PDM首診的主要表現(xiàn)，約占74%，腫塊多位于乳暈周圍，扁平或結節(jié)狀，有時于乳頭或乳暈下可捫及增粗呈條索狀的大導管，可伴有乳頭內陷（6%25%）。臨床類型（三）膿腫型：在慢性病變的基礎上繼發(fā)急性感染形成膿腫，乳暈下膿腫在PDM中的發(fā)生率

10、為2.2%21%， 嚴重者可伴有潮紅、灼熱、觸痛以及可以移動的腫塊，但全身敗血癥癥狀少見。臨床類型（四）瘺管型：少見，約占6.3%，PDM的終末階段，膿腫自行破潰或者切開引流術后形成瘺管或竇道，經久不愈。三、鑒別診斷：（一）肉芽腫性乳腺炎： GM的臨床表現(xiàn)與PDM相似，需組織活檢鑒別。（二）乳腺癌：PDM以腫塊為表現(xiàn)時需與乳腺癌鑒別，臨床表現(xiàn)和輔助檢查均無特異性，需組織活檢鑒別。PDM呈非膿腫性炎癥改變時與炎性乳腺表現(xiàn)相似，需組織活檢鑒別。（三）導管內乳頭狀瘤：以黃色漿液性或漿液血性溢液為主要表現(xiàn)，乳管鏡檢查可見導管內隆起性病變。（四）乳腺結核：臨床表現(xiàn)與PDM相似，但部分患者伴有潮熱、盜汗、

11、顴紅、消瘦等全身表現(xiàn)，主要靠組織活檢鑒別，病灶中見典型結核結節(jié)、干酪樣壞死,結節(jié)不以小葉為中心。（五）其他少見疾病如肉芽腫性血管脂膜炎、乳腺脂肪壞死、結節(jié)病、Avenger肉芽腫和巨細胞動脈炎等，均需組織活檢鑒別。四、診斷步驟四、診斷步驟（一）病史和體檢（二）常規(guī)實驗室檢查（三）影像學檢查（四）FDS（纖維乳管內窺鏡）（五）CNB（粗針組織學穿刺活檢）診斷步驟診斷步驟（一）病史和體檢詳細的病史詢問應包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；還要注意有無結核病史及接觸史，用藥史（特別是抗精神病藥物）、哺乳史、吸煙、家族史、近期旅游史。體檢還應注意有無乳頭溢乳及乳頭內陷。診斷步驟診斷步驟（二）常規(guī)實驗室檢查常

12、規(guī)檢查血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白（CRP）、血清泌乳素等。為鑒別乳腺結核還應行PPD試驗檢測。組織或膿液應行普通細菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢測，抗酸桿菌檢測。有條件可行分支桿菌培養(yǎng)。診斷步驟診斷步驟（三）影像學檢查乳腺超聲及乳腺X線檢查用于初步排除乳腺癌等其他乳腺疾病并明確病變范圍。診斷步驟診斷步驟（四） FDS（纖維乳管內窺鏡）臨床表現(xiàn)為乳頭溢液者，乳管鏡檢查除外乳管內隆起性病變。診斷步驟診斷步驟（五）CNB（粗針組織學穿刺活檢）是PDM確診的主要依據，其早期病理表現(xiàn)為導管不同程度的擴張，管腔內有大量含脂質的分泌物聚集，并有淋巴細胞浸潤，膿腫時大量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。后期病變可見

13、導管壁增厚、纖維化，導管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可見大量組織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤,，尤以漿細胞顯著。五、治療五、治療根據PDM的臨床分期和類型不同，各階段的治療方法亦不同。PDM的治療通常按分型進行處理，以外科手術治療為主，是本病有效的治療方法，但竇道型和膿腫型反復發(fā)作時治療困難。治療治療陸續(xù)有學者從PDM的膿腫和竇道中培養(yǎng)出非結核分支桿菌（NTM），如海分支桿菌，偶然分支桿菌，膿腫分支桿菌等，揭示反復膿腫、竇道形成或切口長期不愈的PDM患者存在NTM感染可能。中華醫(yī)學會關于NTM感染臨床診斷指南中，肺外軟組織感染竇道形成或切口長期不愈者，可臨床診斷NTM感染，確診NTM需行分枝桿菌

14、培養(yǎng)，基于這類病變有NTM感染可能，一般細菌培養(yǎng)陰性，一般抗生素治療無效。治療治療對有病理檢查確診的PDM尤其表現(xiàn)為膿腫型和竇道型患者，采用抗分支桿菌藥物如利福平（0.45/d）、異煙肼（0.3/d）和乙胺丁醇（0.75/d）或吡嗪酰胺（0.75/d）三聯(lián)藥物治療912個月常有顯著效果，無基礎病變者無需手術，而廣泛病變者可避免全乳切除。治療期間需嚴密監(jiān)測肝功能損傷、眼損害等副反應，及時停藥或更改治療方案。治療治療（一）隱匿型（二）腫塊型（三）膿腫型（四）瘺管型治療治療（一） 隱匿型乳頭溢液表現(xiàn)者首選FDS檢查，排除其他病變后進行乳管沖洗治療，經沖洗后非乳管內腫瘤引起的溢液73.7%停止，多數情

15、況下不用特別治療。治療治療（二）腫塊型手術是有效的治療方法。約5.5%8.2%的患者常因誤診為乳腺癌而行乳腺癌根治性手術或全乳切除術，或FNA查到癌細胞而行乳腺癌根治術。所以，本病一定要在術前有病理診斷情況下行手術治療，腫塊較大者需先行“三聯(lián)抗分支桿菌藥物”治療，病變縮小穩(wěn)定至2cm左右時再行手術治療，否則容易復發(fā)。治療治療（三）膿腫型急性炎癥常有細菌感染，特別是厭氧菌感染，應取得細菌培養(yǎng)結果根據藥敏應用抗生素和其他抗炎治療。急性期（膿腫）采用穿刺抽膿，不宜切開引流，并用廣譜抗生素+甲哨唑12周。有條件時可在膿腫基底行空芯穿刺活檢確診是PDM還是GM，并作細菌培養(yǎng)。炎癥消退后有基礎病變者需先行

16、“三聯(lián)抗分支桿菌藥物”治療，病變縮小穩(wěn)定至2cm左右時再行手術治療，否則容易復發(fā)。膿腫破潰或切開引流后可導致瘺管或竇道形成，也需行“三聯(lián)抗分枝桿菌藥物”治療。治療治療（四）瘺管型乳腺瘺管或竇道形成者，我們推薦應用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥物治療，大部分病例治療1-3月竇道可愈合，部分需手術切除核心病灶或矯正乳頭內陷等基礎病變，需在藥物治療后竇道閉合，藥物縮小穩(wěn)定至2cm以下時行手術治療?？偗煶虨?-12月，期間需每1-2月隨訪，定期復查肝功能，若出現(xiàn)明顯藥物副反應，需酌情換藥或停藥。多個嚴重乳腺瘺或竇道，并與乳房皮膚嚴重粘連,形成較大腫塊者，推薦應用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥物治療，避免全乳切除。六、療效

17、標準六、療效標準結合臨床癥狀和乳腺超聲檢查作為療效判斷標準。（一）緩解的定義完全緩解是指完全無癥狀，查體及影像學評估均為陰性，竇道閉合為白色瘢痕狀，停藥6個月/1年無復發(fā)。（二）復發(fā)的定義自然或經藥物治療進入緩解期后，臨床癥狀再發(fā)，最常見的是乳房腫塊，膿腫、術后竇道形成也多見?？赏ㄟ^空芯針穿刺活檢證實后，按原治療原則給予相應治療。第二部分肉芽腫性小葉乳腺炎（GM）（Granulomatous lobular mastitis）。一、診斷標準一、診斷標準GM缺乏診斷的金標準，診斷需要結合臨床表現(xiàn)、影像學、微生物學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。（一）臨床表現(xiàn)GM是一種少見的、局限于乳腺小葉的

18、良性肉芽腫性炎癥性病變，好發(fā)于已婚、哺乳婦女, 發(fā)病年齡在1752歲之間,而以3040歲為多見，于回乳后短時期內發(fā)病，部分患者有外傷、感染或應用避孕藥物史。（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以乳房腫塊為主，乳腺外周部位特別是外上象限為多，腫塊位于乳腺實質內，無痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側腋淋巴結腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀；病程短，常見短期內增大迅速，治療不當常反復發(fā)作，皮下膿腫及破潰形成潰瘍是常見并發(fā)癥。（二）實驗室檢查血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP、血清泌乳素、抗核抗體檢測等。為鑒別乳腺結核還應行PPD試驗檢測。組織或膿液應行普通細菌、厭氧菌培

19、養(yǎng)及藥敏試驗檢測，抗酸桿菌檢測。有條件應專門進行棒狀桿菌培養(yǎng)。（三）影像學檢查1.超聲檢查2. 鉬靶3.核磁共振1.超聲GM超聲像特點為低回聲腫塊,內部回聲不均勻,邊緣不清，包膜不完整，后方回聲衰減，血流豐富。因其臨床表現(xiàn)酷似乳腺癌，易造成誤診，甚至有時誤行乳腺癌根治術。GM的聲像圖表現(xiàn)可分為3種類型，其中主要是實塊型，其次為混合型及管狀型。實塊型的聲像圖最為常見，且極易誤診為乳腺癌?；旌闲洼^易誤診為乳腺炎，聲像圖可類似乳腺膿腫,但乳腺膿腫有較厚的壁，囊內可有沉積物回聲，而GM無此圖像。管狀型的聲像圖需注意與PDM的隱匿型相鑒別，超聲像可表現(xiàn)為單個條索狀暗區(qū)或多個條索狀暗區(qū)無規(guī)則相連或聚集，后

20、方回聲一般無增強。2. 鉬靶GM鉬靶影像可為片狀或結節(jié)狀,，不規(guī)則影，部分呈橢圓形。病灶表現(xiàn)為等密度或稍高于腺體密度，邊緣多數不清，可有長毛刺或索條狀影。有時與炎性乳腺癌的表現(xiàn)十分相似，鑒別困難。3.核磁共振在區(qū)別乳腺炎癥性疾病與乳腺惡性疾病中，MRI成像時間信號強度弧線測量可以提供超聲像和乳腺X線影像不能提供的發(fā)現(xiàn)，然而，組織活檢仍然是唯一確切的診斷方法。當前MRI還不能確定性炎性乳腺癌和乳腺炎。動態(tài)增強在擬診乳腺炎的病例隨訪方面有一定價值，如果活檢過后診斷仍不明確，MRI仍有助于顯示抗生素治療效果以及共存或混雜的炎性乳腺癌。（四）病理組織學檢查GM的診斷對組織量及取材部位有一定要求，所以該

21、疾病的確診及與乳腺癌、乳腺結核等良惡性乳腺疾病的鑒別一定要采用經皮活檢技術病理學檢查，不宜用針吸細胞學檢查，容易誤診漏診。GM病理改變?yōu)椋阂匀橄傩∪~單位為中心的肉芽腫性炎，可伴微小膿腫；小葉內有多種炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞。診斷要點診斷要點在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進一步檢查；同時具備白細胞升高、血沉快或CRP（C反應蛋白）升高以及影像學特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示GM的特征性改變且能排除乳腺結核，可作出臨床診斷；如與導管周圍乳腺炎或乳腺結核混淆不清但傾向于乳腺結核者應按乳腺結核作診斷性治療1

22、月，再行鑒別。二、疾病評估二、疾病評估超聲評估病變范圍及炎癥標志物，如血清CRP水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標。皮質類固醇激素治療后病情穩(wěn)定，且腫塊縮小至2cm左右，即有手術指征。三、鑒別診斷三、鑒別診斷本病誤診率較高，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，酷似乳腺癌，且影像學檢查無特異性，是一種排除性診斷疾病，主要與PDM、乳腺癌、結節(jié)病和乳腺結核及其他等疾病鑒別。三、鑒別診斷三、鑒別診斷1.PDM：常見于有生育哺乳史的中年婦女，可有乳頭發(fā)育不良、哺乳不暢或中斷史。PDM常常以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，也有患者以腫塊為始發(fā)癥狀。腫塊常位于乳暈下，其長軸多與乳腺導管走行一致。多數腫塊病史較長，變化緩慢，可持續(xù)靜

23、止在腫塊期數月或數年，亦有突然增大或縮小者，但絕少有消失者。大部分患者局部會出現(xiàn)皮膚潮紅，腫塊軟化、疼痛或隱痛，但化膿期無明顯跳痛，破潰后膿液中常夾有粉刺樣物，并形成通向輸乳孔的瘺管，創(chuàng)口久不收斂或反復潰破，同側腋下淋巴結可有腫大。確診需組織活檢，但應注意PDM也可有肉芽腫改變，并非有肉芽腫改變就是GM。 PDM GM 三、鑒別診斷三、鑒別診斷2.乳腺癌：腫塊大多質地堅硬，邊界不清，活動度差，可與皮膚及周圍組織粘連固定，皮膚呈現(xiàn)“酒窩征”或“橘皮樣”改變。多伴有腋窩淋巴結腫大，甚至融合固定。晚期癌性潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷。細胞學檢查?？砂l(fā)現(xiàn)癌細胞；組織病理學檢查可明確診斷。三、鑒別診斷

24、三、鑒別診斷3.結節(jié)?。航Y節(jié)病可發(fā)生在乳腺，與GM臨床表現(xiàn)相似，但結節(jié)病一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病，除侵犯乳腺外，常侵犯肺、雙側肺門淋巴結，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結、肝、脾、腎、（骨、關節(jié)）、神經系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。病理上見界限清楚的上皮樣細胞結節(jié)且血管壁內有淋巴細胞浸潤，無干酪樣壞死，不見嗜中性白細胞浸潤。本病為一種自限性疾病，大多預后良好，有自然緩解的趨勢。三、鑒別診斷三、鑒別診斷4.乳腺結核：是乳腺的一種慢性特異性感染，約占乳房疾病的1% 2%，好發(fā)于青年哺乳期后的婦女，以2040歲多見。乳腺結核分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者可由乳

25、腺局部創(chuàng)口感染或乳頭感染經乳腺導管擴散至乳腺小葉引起；后者是身體其他部位的結核病灶通過血行播散或鄰近組織直接延至乳腺所致，原發(fā)灶多為肺或乳腺系膜淋巴結結核，經血行播散至乳腺，并潛伏存在，在人體抵抗力下降時發(fā)病。需組織活檢確診，可見典型結核結節(jié)及干酪樣壞死，周圍未見擴張的導管，且病變結節(jié)不以乳腺小葉為中心。三、鑒別診斷三、鑒別診斷乳腺結核：肉芽腫性乳腺炎與乳腺結核的鑒別相當困難，因為除活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為乳腺結核診斷的特異性指標外，兩病在臨床表現(xiàn)、影像學下所見及活檢所見常無特征性區(qū)別，然而干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。因此強調，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對臨

26、床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及活檢進行綜合分析。伴有活動性肺結核，結核菌素試驗強陽性；結合鏡下見典型的干酪樣壞死，抗酸染色陽性，均傾向于乳腺結核的診斷。三、鑒別診斷三、鑒別診斷乳腺結核： 活檢組織結核桿菌DNA檢測陽性有助乳腺結核診斷，-干擾素釋放試驗陰性有助排除乳腺結核。鑒別仍有困難者，予診斷性抗結核治療，治療1個月后病變明顯好轉，可作出乳腺結核的臨床診斷。 但這一觀點仍存爭議，因目前非結核分支桿菌感染增加，臨床表現(xiàn)與結核表現(xiàn)相同，抗結核治療同樣有效，所以病理檢查不能診斷結核病變，并不能排除非結核分支桿菌感染。三、鑒別診斷三、鑒別診斷5. 其它疾?。海?）乳腺放線菌病（2）肉芽腫性血管脂膜炎（3）脂肪

27、壞死性肉芽腫（4）感染性肉芽腫（5）狼瘡性乳腺炎四、診斷步驟四、診斷步驟（一）病史和體檢：詳細的病史詢問應包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；還要注意結核病史及接觸史、免疫性疾病史、婚育史及哺乳情況、近期旅游史、用藥史（特別是抗精神病類藥物）、吸煙、家族史；關節(jié)癥狀。體檢特別注意有無乳頭溢液或乳頭內陷。（二）常規(guī)實驗室檢查：組織或膿液細菌培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測等必要的病原學檢查、血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP、自身免疫相關抗體等。（三）影像學檢查：乳腺超聲、鉬靶、MRI 可作為疑有乳房炎性腫塊的初篩檢查。（四）排除乳腺結核相關檢查胸部X線片、結核菌素（PPD）試驗，有條件行-干擾素釋放試驗。五、療效標準五

28、、療效標準（一）與激素治療相關的特定療效評價1.激素無效：經相當于潑尼松0.75mg/kg/d（潑尼松30-60mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d）治療超過2-4周，疾病仍無緩解。2.激素依賴：雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量（潑尼松5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d；在停用激素3個月內復發(fā)。五、療效標準五、療效標準（二）復發(fā)1.臨床復發(fā)：在藥物治療結束后，復查乳腺超聲或臨床查體發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶。2.術后復發(fā)：手術切除后再次出現(xiàn)病理損害。3.停藥反應及反跳現(xiàn)象：防止應用大劑量激素期間突然停藥引起癥狀反跳，患者應嚴格遵循醫(yī)囑緩慢減量。六、治療一、藥物治療一、藥物治療1.糖皮質激素2.激素與甲氨蝶呤（MTX）合用3.免疫抑制劑二、外科手術治療六、治療藥物治療藥物治療1.糖