多重耐藥菌與抗菌藥物合理使用PPT課件

1、目前細(xì)菌耐藥狀況目前細(xì)菌耐藥狀況1抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用2菌培標(biāo)本送檢與診療菌培標(biāo)本送檢與診療3主要內(nèi)容主要內(nèi)容第1頁/共69頁 一、目前細(xì)菌耐藥狀況第2頁/共69頁目前多重耐藥菌 對(duì)大環(huán)類脂耐藥的肺炎鏈球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐碳青霉烯銅綠、鮑曼 ESBL大腸桿菌、肺克 多重耐藥結(jié)核分支桿菌第3頁/共69頁 NDM-1菌株（大腸、肺克、鮑曼、屎腸球菌） 屎腸球菌 鮑曼不動(dòng) 衛(wèi)生部辦NDM-1診斷技術(shù)研討會(huì) 進(jìn)行NDM-1細(xì)菌的流行狀況調(diào)查第4頁/共69頁多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)產(chǎn)ESBLs ESBLs 菌株菌株

2、MDRMDR銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MDRMDR不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素四代頭孢菌素( (頭孢吡肟頭孢吡肟) )碳青霉烯類碳青霉烯類( (亞胺培南亞胺培南/ /美羅培南美羅培南) )三三代代頭頭孢孢菌菌素素喹喹諾諾酮酮哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株發(fā)生相關(guān)第5頁/共69頁 細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改變，孔蛋白改變， 細(xì)胞壁細(xì)胞壁/膜膜 通透性改變通透性改變第6頁/共69頁 金黃色葡萄球菌 苯唑西林 R R 頭孢唑林 R R 利福平 R R 左氧氟沙星 R R 氨芐西林/ /舒巴坦 R R 復(fù)方新諾

3、明 R R 紅霉素 R R 克林霉素 R R 慶大霉素 R R 萬古霉素 S S 第7頁/共69頁 大腸埃希菌 阿米卡星 R R 頭孢他啶 R R 頭孢匹肟 R R 左氧氟沙星 R R 哌拉西林/ /他唑巴坦 R R 復(fù)方新諾明 R R 四環(huán)素 R R 亞胺培南 S S 第8頁/共69頁 銅綠假單胞菌 阿米卡星 R R 頭孢他啶 R R 頭孢匹肟 R R 左氧氟沙星 R R 哌拉西林/ /他唑巴坦 R R 復(fù)方新諾明 R R 四環(huán)素 R R 亞胺培南 R R 多粘菌素 S S第9頁/共69頁 鮑曼不動(dòng)桿菌 阿米卡星 R R 頭孢他啶 R R 頭孢匹肟 R R 左氧氟沙星 R R 哌拉西林/ /

4、他唑巴坦 R R 復(fù)方新諾明 R R 四環(huán)素 R R 亞胺培南 R R 多粘菌素 S S第10頁/共69頁分離的銅綠假單胞菌對(duì)泰能和頭孢他啶的耐藥趨勢(shì)第11頁/共69頁年年第12頁/共69頁銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)不同藥物的耐藥率對(duì)不同藥物的耐藥率（R） 2010第13頁/共69頁 多重耐藥多重耐藥 廣泛耐藥廣泛耐藥細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀第14頁/共69頁 細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻 對(duì)有效抗菌藥物耐藥 難治，患者死亡率高 在ICU病房流行嚴(yán)重 存在醫(yī)院環(huán)境、社區(qū) 第15頁/共69頁衛(wèi)生部高度重視 衛(wèi)生部關(guān)于開展產(chǎn)NDM-1泛耐藥菌流行狀況調(diào) 查的通知第16頁/共69頁抗菌藥物管理相

5、關(guān)規(guī)定 抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 【20042004】 抗菌藥物指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則 處方管理暫行規(guī)定 （省【20072007】112112號(hào)） 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理的實(shí)施方案 關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定（省醫(yī)行【20092009】1414號(hào)）第17頁/共69頁世界衛(wèi)生日主題 “抵御耐藥性-今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”第18頁/共69頁 二、抗菌藥物合理應(yīng)用第19頁/共69頁 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用狀況20022002年對(duì)年對(duì)178178家醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫家醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面調(diào)查，使用率為斷面調(diào)查，使用率為56.93%56.93%。國外發(fā)達(dá)

6、國家醫(yī)院的報(bào)道國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的報(bào)道25%-40%25%-40%WHOWHO調(diào)查結(jié)果顯示國際平均值約為調(diào)查結(jié)果顯示國際平均值約為3030第20頁/共69頁 我國抗菌藥物使用強(qiáng)度情況 WHO WHO推薦藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算： （defined daily doses ,defined daily doses , DDD DDD） 20072007年我國121121家醫(yī)院 76 DDD/10076 DDD/100人/ /天 （平均每天100100名住院患者消耗7676份抗菌藥） 近幾年最大近幾年最大167.3DDD，最小24.6DDD 歐洲1515個(gè)國家 20022002年 21 DDD/1

7、0021 DDD/100人/ /天第21頁/共69頁年度年度醫(yī)院數(shù)醫(yī)院數(shù)中位值中位值 DDD/100DDD/100人人天天使用抗菌藥使用抗菌藥物品種數(shù)物品種數(shù)20052005年度年度 83 83家家 86.0 86.0 153度年度116116家家 72.1 72.1 141度年度121121家家 76.0 76.0 149 149 各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比（全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）（全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）第22頁/共69頁原因不明原因不明 治療失敗治療失敗過度過度 使用抗菌藥物使用抗菌藥物 細(xì)菌耐藥率增加，

8、細(xì)菌耐藥率增加，導(dǎo)致導(dǎo)致治療失敗、病死率上升治療失敗、病死率上升抗菌藥抗菌藥 無針對(duì)性無針對(duì)性 療效不佳或無效療效不佳或無效 菌群失調(diào)菌群失調(diào) 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 致殘致死痛苦致殘致死痛苦 抗菌藥物不合理應(yīng)用與危害第23頁/共69頁控制抗菌藥物不合理使用的對(duì)策 控制源頭：加強(qiáng)藥品研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)管理 控制流通：流通環(huán)節(jié)處方與非處方藥品管理 控制應(yīng)用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)管理第24頁/共69頁嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則 1 1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物 2 2）正確選藥品種給藥方案 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 1 1）分級(jí)管理原則

9、 2 2）病原微生物監(jiān)測(cè) 3 3）管理與監(jiān)督第25頁/共69頁 第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療第26頁/共69頁 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用指導(dǎo)和監(jiān)督第27頁/共69頁 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 加強(qiáng)臨床微生物監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立

10、抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第28頁/共69頁 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定切口切口術(shù)前術(shù)前術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后類切口類切口術(shù)前術(shù)前3030分鐘或分鐘或術(shù)前術(shù)前2 2小時(shí)，小時(shí)，初次使用抗菌初次使用抗菌藥物藥物手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間3 3小時(shí)或術(shù)中小時(shí)或術(shù)中出血量出血量1500ml1500ml不使用抗菌藥物不使用抗菌藥物或或2424小時(shí)內(nèi)停藥小時(shí)內(nèi)停藥類切口類切口4848小時(shí)內(nèi)停藥小時(shí)內(nèi)停藥類切口類切口3-73-7天內(nèi)停藥天內(nèi)停藥第29頁/共69頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位手術(shù)部位抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口經(jīng)口咽部粘膜切口的大的大手術(shù)手

11、術(shù) 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素+ +甲甲硝硝唑唑心臟手術(shù)心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素，素，頭孢曲松頭孢曲松血管外科手術(shù)血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素乳房手術(shù)乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體應(yīng)用植入物或假體的手的手術(shù)術(shù) 第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素骨科手術(shù)骨科手術(shù)( (包括用螺包括用螺釘、鋼板、釘、鋼板、 金屬、金屬、關(guān)關(guān)節(jié)置換節(jié)置換) ) 第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素手術(shù)部位手術(shù)部位抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)胸

12、外科手術(shù)( (食食管、肺管、肺) ) 第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素膽道手術(shù)膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮哌酮，頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦闌尾手術(shù)闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；頭孢噻肟；+ +甲硝甲硝唑唑結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻頭孢曲松或頭孢噻肟；肟；+ +甲硝唑甲硝唑泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素；第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科

13、手術(shù) 第二代頭孢菌素或第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻頭孢曲松或頭孢噻肟；肟；+ +甲硝唑甲硝唑第30頁/共69頁 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理 第31頁/共69頁 加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理 嚴(yán)格控制臨床應(yīng)用指征，控制使用品種數(shù)量 消化系統(tǒng)感染，社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染、 泌尿系統(tǒng)感染 藥物試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)選用 控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第32頁/共69頁 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 第33頁/共69頁 抗菌藥物分級(jí)管理制度 第一線藥物（非限制使用） 安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響

14、較小、價(jià)格便宜 第二線藥物（限制使用） 療效、安全性、價(jià)格有局限性，細(xì)菌易耐藥 第三線藥物（特殊使用） 不良反應(yīng)明顯，臨床需要倍加保護(hù)，避免細(xì)菌過 產(chǎn)生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少， 價(jià)格較貴第34頁/共69頁3838號(hào)文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物分類分類三線抗菌藥物（特殊使用）三線抗菌藥物（特殊使用）第四代頭第四代頭孢菌素孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉稀碳青霉稀類類亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁、美羅培南、帕尼西司他丁、美羅培南、帕尼培南培南/ /倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等多肽類多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧萬古霉素、

15、去甲萬古霉素、替考拉寧抗真菌類抗真菌類卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素康唑、兩性霉素B B含脂制劑含脂制劑第35頁/共69頁 抗菌藥物分級(jí)管理制度實(shí)施 第一線藥物（非限制使用） 病房臨床醫(yī)師處方 第二線藥物（限制使用） 主治及以上職稱處方 第三線藥物（特殊使用） 高級(jí)職稱醫(yī)師處方第36頁/共69頁 使用特殊級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，指定人員會(huì)診同意后，有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方 門診醫(yī)師不得開具特殊抗菌藥物處方 會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任第37頁/共69頁

16、 掌握聯(lián)合應(yīng)用指征 聯(lián)合應(yīng)用指征： 一線醫(yī)師： 單一抗生素類藥物 二線醫(yī)師： 二聯(lián)抗生素類藥物， 科主任 ： 三聯(lián)以上抗生素類藥物 使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生 藥物必須將用藥理學(xué)依據(jù)詳細(xì)記入病程第38頁/共69頁 急、住、進(jìn)修生：用非限制類抗生素 ?？茖＜议T診： 一、二線抗菌藥物， 普通門急診： 單一抗生素藥物， 專家門診： 用兩聯(lián)，不用三聯(lián)以上 門診處方不得使用三線抗菌藥物。第39頁/共69頁 專項(xiàng)整治實(shí)施方案 住院患者抗菌藥物使用率60% 門診患者抗菌藥物使用率20% 抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD以下 類切口患者預(yù)防用藥 30%第40頁/共69頁 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通

17、知 加強(qiáng)臨床微生物監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第41頁/共69頁2010年共送檢標(biāo)本46000份標(biāo)本病 原 菌血凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌尿大腸埃希菌、腸球菌、棒狀桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、念珠菌、等痰銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌等。大便念珠菌等感染患者標(biāo)本送檢率感染患者標(biāo)本送檢率50%50%使用抗菌素患者標(biāo)本送檢率使用抗菌素患者標(biāo)本送檢率30%30%第42頁/共69頁病原菌分布病原菌分布第43頁/共69頁銅綠假單胞菌耐藥趨勢(shì)

18、（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）耐亞胺培南比例在耐亞胺培南比例在3030以上，歐洲在以上，歐洲在1010左右。左右。第44頁/共69頁2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）第45頁/共69頁10409株金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素第46頁/共69頁定期統(tǒng)計(jì)分析 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況 多重耐藥菌耐藥趨勢(shì)第47頁/共69頁細(xì)菌耐藥趨勢(shì)發(fā)出用藥預(yù)警信息 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30% 30% 預(yù)警 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40% 40% 慎重 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過

19、50% 50% 藥敏 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75% 75% 暫停 追蹤細(xì)菌耐藥狀況 第48頁/共69頁藥敏試驗(yàn)的抗菌素品種50%l臨床使用前2020種抗菌素，藥敏報(bào)告藥物 10 10種l報(bào)告相同抗菌藥物如： 藥敏報(bào)告亞胺培南培是臨床正在使用亞胺培南l報(bào)告同類或等效抗菌藥物如： 大腸桿菌：頭孢噻肟和頭孢曲松（等效互推） 鮑曼不動(dòng)：四環(huán)素敏感， 替加環(huán)素敏感 糞腸球菌：氨芐西林S S， 阿莫西林敏感第49頁/共69頁藥敏試驗(yàn)的抗菌素品種50% 頭孢替坦 頭孢美唑（同類耐藥機(jī)制相同互推） 頭孢噻肟 拉氧頭孢（同類耐藥機(jī)制相同互推） 青霉素s s 磺芐西林（青霉素敏感時(shí)等效互推） 頭孢替坦 頭孢西?。?/p>

20、同類耐藥機(jī)制相同互推） 頭孢噻肟 頭孢地尼（同類耐藥機(jī)制相同互推）美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所化研究所CLSICLSI第50頁/共69頁 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)培訓(xùn) 考核合格, ,獲得抗菌藥物處方權(quán) 藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格，獲得抗菌藥物調(diào)劑資格 中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，考核合格，授予使用限制抗菌藥物處方權(quán) 高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，培訓(xùn)考核合格，授予使用特殊抗菌藥物處方權(quán) 緊急情況下，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 1天用量第51頁/共69頁 抗菌藥物超常處方3 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) 限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由，取消抗菌藥物處方權(quán)第52頁/共69頁 以下情況者