子宮肌瘤住院病歷

1、子宮肌瘤住院病歷姓名 :xxx性別 : 女年齡:45歲婚姻:已婚民族 :漢族職業(yè) :職員籍貫 : 北京住址 : 北京市西城區(qū)胡同入院日期 :2002,1,10病歷采集日期 :2002,1,10病史陳述者 : 本人可靠程度 : 可靠主訴 : 月經(jīng)量增多3 年 ,尿頻 1 年.現(xiàn)病史 ; 患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天 , 量中等 , 無痛經(jīng) .3 年前開始月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長 ,周期縮短 ,6-7/26天 ,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時無頭暈乏力, 無腹痛 ,無尿頻 ,尿急 , 尿痛 ,無肛門墜脹及里急后重感 ,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6 厘米 , 之后定期復(fù)查 ,1 年前自覺尿頻 , 每日小

2、便10 多次 , 夜間小便1 次 , 有尿不凈感 , 無尿急 , 尿痛 , 偶感腰酸 . 當(dāng)時在我院查子宮增大如孕 12周大小 ,建議手術(shù) , 患者拒絕 .1 年來自己可于下腹部觸及包塊, 自覺逐漸增大 ,尿頻加重 ,經(jīng)量較前無明顯增多 , 無其他不適 ,近日于外院查子宮如孕14 周大小 ,B 超示 : 子宮多發(fā)肌瘤 , 最大者 9.2x9.0x8.0cm ,為進(jìn)一步診治收入院 . 患者自發(fā)病以來精神 , 食欲 ,睡眠可, 小便如前所述 ,大便如常 , 體重?zé)o明顯變化 .既往史 : 糖尿病型5 年 , 間斷口服降糖靈, 優(yōu)降糖等藥物 ,2 個月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時患妊

3、娠高血壓綜合征,10 多年來血壓增高, 自述最高達(dá)150/100mmHg,未正規(guī)診治 . 否認(rèn)肝炎 , 結(jié)核 ,心臟病 ,腎病史 ,無手術(shù)外傷史, 無輸血史 .系統(tǒng)回顧 :頭顱五官 : 無視力障礙 , 耳聾 , 耳鳴 ,眩暈 ,鼻出血 , 牙痛 , 牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng) : 無咽痛 ,咳嗽 ,咳痰 ,咯血 , 呼吸困難 , 發(fā)熱 ,胸痛 ,盜汗 .循環(huán)系統(tǒng) : 無心悸 , 活動后氣促 , 心前區(qū)痛 , 下肢水腫 , 腹水 , 頭暈 , 頭痛 , 暈厥 , 血壓增高 , 無皮膚蒼白 ,粘膜出血 , 黃疸 ,淋巴結(jié)腫大 , 骨骼疼痛 .消化系統(tǒng) : 無噯氣 , 反酸 , 吞咽困難 ,腹痛

4、, 腹瀉 , 嘔吐 , 黃疸或黑便 .泌尿系統(tǒng) : 無尿頻 , 尿急 , 尿痛 , 腰痛 , 血尿 ,尿量異常 , 排尿困難 , 血壓增高 , 顏面水腫 .內(nèi)分泌系統(tǒng) : 無怕熱 , 多汗 ,乏力 , 頭痛 , 視力障礙 , 煩渴 , 多尿 , 水腫 ,顯著肥胖或明顯消瘦 , 無毛發(fā)增多或脫落 ,無色素沉著 , 性功能改變 .肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng): 無疼痛 , 關(guān)節(jié)紅腫 , 關(guān)節(jié)畸形 , 肢體活動障礙, 肌無力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng) : 無頭痛 , 頭暈 , 記憶力減退 , 語言障礙 , 失眠 ,意識障礙 , 皮膚感覺異常,癱瘓 ,抽搐.精神狀態(tài): 無幻覺, 妄想 , 定向力障礙, 情緒異常.個人史 :

5、原籍北京, 從事后勤工作, 否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認(rèn)藥物過敏史.月經(jīng)婚育史 :13歲初潮 ,4/30愛人現(xiàn) 53 歲 ,患糖尿病 .G2P1,79天 ,量中 , 無痛經(jīng) , 末次月經(jīng)年順娩一活嬰 , 現(xiàn)健存 ,832002 年人流年 1 ,91月 2 日.28年帶環(huán) .歲結(jié)婚 ,家族史 : 其父患高血壓病, 家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查一般狀況 :T 36 C,P 80次 / 分 ,R 16次 / 分,BP 150/90mmHg發(fā)育正常 , 營養(yǎng)良好 , 體型勻稱 , 神志清楚 , 表情自然 , 自主體位 , 查體合作 .皮膚粘膜淋巴結(jié) : 顏色正常 ,富有光澤 , 彈性

6、良好 , 無黃染 , 蒼白 , 皮疹或出血 . 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 .頭部器官 :頭顱 : 發(fā)育正常 ,未見畸形 ,頭發(fā)色光澤正常, 分布均勻 . 無疤痕 , 壓痛 .眼 : 眼眉無脫落 ,眼瞼無水腫 , 下垂 ,結(jié)膜無蒼白 , 充血 ,鞏膜無黃染 , 角膜透明 , 雙側(cè)瞳孔等大正圓 , 對光反射靈敏 , 聚合反射存在 .耳：聽力正常,耳廓無畸形 , 外耳道無異常分泌物, 乳突無壓痛 .鼻 : 外形正常 , 鼻道通暢 , 中隔無彎曲 , 副鼻竇無壓痛.口腔 : 口唇無蒼白 , 紫紺 , 雙側(cè)鼻唇溝對稱, 牙齒排列整齊 , 無齲齒 , 牙齦無紅腫 ,溢膿或萎縮, 伸舌居中無震顫 , 口腔粘

7、膜顏色正常 , 雙側(cè)扁桃體未見腫大 , 咽部平滑 , 無充血 , 紅腫 ,膿性分泌物 .頸部 : 頸無抵抗 ,未見頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動, 氣管居中 ,甲狀腺未觸及腫大.胸部 :胸廓 : 兩側(cè)胸廓對稱 , 無局部隆起或凹陷, 無胸壁靜脈曲張, 胸式呼吸為主 , 乳房豐滿 , 無包塊.肺臟 :視診 : 兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱.觸診 : 胸廓擴(kuò)張度對稱, 未觸及胸膜摩擦感,兩側(cè)語音震顫對稱.叩診 : 雙肺叩診清音 , 肺下界位于右鎖骨中線第6 肋間 ,右腋中線第8 肋間 ,右肩胛線第10 肋間 , 左腋中線第 8 肋間 , 左肩胛線第 11 肋間 , 雙側(cè)肺底移動度分別為7cm( 左 ),8cm(右

8、).聽診 : 雙肺呼吸音清 , 未聞及干 , 濕性啰音 , 雙側(cè)語音共振對稱.心臟 :視診 : 心前區(qū)無隆起或凹陷.觸診 :, 心尖搏動于第 V 肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm 處 ,搏動范圍約 2cm, 無抬舉樣搏動 , 無震顫 , 心包摩擦感 .叩診 :心濁音界如下右 (cm) 肋間 左 (cm) 2II23 III 3.53IV5V 8左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診 : 心率 80 次 / 分 ,律齊 , 瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音, 附加音 .周圍血管征 :(-)腹部 :視診 : 腹部平坦 ,無腹壁靜脈曲張, 腹紋 , 未見胃腸型 , 蠕動波 .觸診 : 腹軟 , 無壓痛

9、 , 反跳痛 , 恥上 3 指可觸及質(zhì)硬包塊 , 邊界清楚 , 寬 9cm, 活動可 , 無壓痛 , 下界未及 .肝脾肋下未觸及 , 無液波震顫 , 振水音 .叩診 : 腹部叩診音正常, 移動性濁音 (-).聽診 : 腸鳴音存在 ,7 次 / 分 , 未聞及血管雜音.脊柱四肢 : 彎度正常 , 未見畸形 , 活動度正常 , 無壓痛或叩痛 . 無畸形 , 杵狀指 , 趾 ,無靜脈曲張, 肌肉萎縮 , 運(yùn)動正常 , 關(guān)節(jié)無紅腫 ,無關(guān)節(jié)活動受限 .神經(jīng)系統(tǒng) : 腹壁反射存在, 膝腱反射對稱引出,Babinski征 (-).婦科檢查 : 外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢 ,分泌物不多 , 白色稍稠 , 無味

10、, 宮頸光 , 子宮前位 , 如孕14 周大小 , 表面不平 ,質(zhì)硬 , 活動可 , 無壓痛 ,雙附件區(qū)無增厚 , 壓痛及包塊 .化驗及輔助檢查: 血常規(guī) :WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型 :B型;尿常規(guī)正?？垢腥炯膊『Y查陰性; 凝血功能 :APTT 比值 :1.20( ), 其他各項均在正常范圍; 肝腎功能正常 ; 空腹血糖 :7.34mmol/L( );宮頸防癌涂片正常. 心電圖示 :T:V1-V3倒置 V4-V6,II,III,avF低平 , 診斷 : 竇性心率 ,T 波改變 ; 胸片 : 雙肺及縱隔未見異常 ;2002 年 1月 14

11、 日超聲 : 子宮前位 ,明顯增大 , 外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器, 位置正常 , 雙側(cè)附件 (-). 提示 : 宮內(nèi)節(jié)育器 , 子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要 : 患者 XXX, 女 ,45 歲 , 主因月經(jīng)量增多3 年 , 尿頻 1 年于 2002年 1 月 10 日入院. 既往有高血壓 ,糖尿病史 . 體檢 :BP 150/90mmHg, 腹部恥上 3 指可觸及質(zhì)硬包塊 , 邊界清楚 , 寬 9cm, 活動可 , 無壓痛 , 下界未及 . 婦科檢查 : 宮頸光 , 子宮前位 ,如孕 14 周大小 , 表面不平, 質(zhì)硬 , 活動可 ,

12、無壓痛 ,雙附件區(qū) (-). 超聲 : 子宮前位 , 明顯增大 , 外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團(tuán) , 最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器, 位置正常 ,雙側(cè)附件 (-).初步診斷 :子宮多發(fā)肌瘤宮內(nèi)節(jié)育器高血壓糖尿病簽名 -首次病程記錄一,病例特點(diǎn) :中年女性 , 慢性發(fā)病 .主因月經(jīng)量增多3 年 , 尿頻 1 年入院 . 既往有高血壓,糖尿病史 .體檢 :BP 150/90mmHg, 腹部恥上 3 指可觸及質(zhì)硬包塊 , 邊界清楚 ,寬 9cm, 活動可 ,無壓痛 , 下界未及 . 婦科檢查 : 宮頸光 , 子宮前位 ,如孕 14 周大小 , 表面不平 , 質(zhì)硬 ,

13、活動可 , 無壓痛 , 雙附件區(qū) (-).超聲 : 子宮前位 ,明顯增大 ,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團(tuán), 最大位于左前壁直徑9.2 9.0 8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器, 位置正常 ,雙側(cè)附件 (-).二 . 診斷與鑒別診斷:宮多發(fā)肌瘤 : 患者為中年女性 , 月經(jīng)量增多 3 年 ,經(jīng)期延長 , 周期縮短 , 尿頻 1 年 , 定期檢查子宮逐漸增大 , 查體及超聲檢查均提示有肌瘤 ,故考慮該診斷可能性大 , 確診需待術(shù)中所見及病理結(jié)果 .宮腺肌瘤或腺肌癥 : 患者為中年女性 , 子宮逐漸增大 , 超聲檢查提示有低回聲區(qū) , 應(yīng)考慮該診斷 . 但患者無繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng) , 查體子宮為前位 ,無壓

14、痛 , 超聲未提示子宮后壁較厚 , 故該診斷可能不大 , 但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發(fā)子宮肌瘤的可能, 確診需待病理.妊娠子宮 : 患者育齡婦女, 子宮增大 ,不除外妊娠可能.但無停經(jīng)史 , 婦科檢查子宮不軟反而以硬為主 ,B 超未見宮內(nèi)孕囊 , 故不支持該診斷 . 可進(jìn)一步查尿 HCG 明確診斷 .卵巢腫瘤 : 卵巢腫瘤大多無月經(jīng)改變, 盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,質(zhì)地或囊性或囊實性 . 該患者主訴位月經(jīng)過多, 檢查子宮本身增大, 且 B 超提示子宮外形不規(guī)則, 宮壁有數(shù)個低回聲團(tuán) , 最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,雙側(cè)附件 (-). 故卵巢腫瘤可除外.宮內(nèi)節(jié)育器 : 患者 91 年帶環(huán)后未取出, 超聲示宮內(nèi)節(jié)育器位置正常, 故該診斷成立.高血壓病 : 患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時查BP 150/90mmHg,故該診斷成立 .糖尿病 : 患者糖尿病史5 年 , 入院查空腹血糖7.34mmol/L,診斷明確 .三,檢查計劃 :1, 完善術(shù)前化驗 , 復(fù)查血色素 , 血糖 .2