核素心肌顯像臨床應(yīng)用指引

1、ACC/AHA/ASNC素心肌顯像臨床應(yīng)用指南Francis J. Klocke et alI .前言2002年，由ACC/AHA/ASNC國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會(huì)/美國核心臟病學(xué)會(huì)）共同制 訂并發(fā)布了該才旨南， 、 和 等網(wǎng)址上提供了指南全文。指南 主要討論了核素顯像技術(shù)在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭這 三個(gè)領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用， 包括對疾病的診斷，疾病嚴(yán)重程度的判斷，預(yù)后判斷及危險(xiǎn)度分層，以及療效評價(jià)方面的應(yīng)用。ACC/AHA先前曾發(fā)布了幾個(gè)與核心臟病學(xué)相關(guān)的指南：2002年的慢性穩(wěn)定型心絞痛（

2、S3指南；2002年的不穩(wěn)定心絞痛（U3與非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEM）指南；2001年的心力衰竭指南；2002年的非心臟外科手術(shù)的圍手術(shù)期心血管危 險(xiǎn)度評估指南；2002年的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南；1998年的心臟瓣膜病指南；以及1999年的AMI指南。以上指南涉及到核心臟學(xué)各方面的具體臨床應(yīng)用。但本指南不僅僅是對以上指南的簡單 總結(jié)和綜合。ACC/AHA的I、II和III 分類等級 的定義如下：I級：目前的證據(jù)和/或總的觀點(diǎn)認(rèn)為該操作和治療有效且有益。II級：該操作和治療的效果和益處的各類證據(jù)之間存在矛盾和/或有不同觀點(diǎn)。IIa級：目前的證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于肯定該操作和治療的效果和益處。IIb級

3、：目前的證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分說明該操作和治療的效果和益處，甚至可能有害。III級：目前的證據(jù)和/或總的觀點(diǎn)認(rèn)為該操作和治療無效和/或無益，一些情況下甚至可能有害。ACC/AHA以上分類等級的證據(jù)級別 如下：A. 多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證實(shí)。B. 單中心、隨機(jī)或非隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。C. 專家的一致觀點(diǎn)。II .急性心肌缺血綜合癥A. 核素心肌灌注顯像（MPI）評估急診室中的胸痛病人通過對急診室胸痛病人的AMI或UA可能性評估、及其后心臟事件風(fēng)險(xiǎn)和行進(jìn)一步侵入性診治可能性的評估，可以把這些病人分為不同的危險(xiǎn)組，根據(jù)以上信息可以給病人制定出最 合適的處理方案。在這一處理規(guī)程中，核素心肌顯像技術(shù)對病人

4、的診斷和治療均可提供有益 的臨床信息。UA指南1將胸痛分為4個(gè)危險(xiǎn)級別：非心臟性胸痛；慢性SA;可疑的急性冠脈綜合癥（AC0;明確的 ACS （見：/clinical/guidelines/unstale/ unstable .pdf ）。MPI尤其適用于可疑的 ACS病人。根據(jù)體征、ECGBI現(xiàn)和病史對病人進(jìn)行初 步分類診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用靜息MPI可區(qū)別出有灌注缺損應(yīng)收治入院的高危病人，和MPI結(jié)果正常其后心臟事件率低而不需要住院的低危病人。目前的隨機(jī)臨床試驗(yàn)2,3進(jìn)一步證實(shí)了幾項(xiàng)觀察性研究（見指南全文中的表1）的結(jié)果，即 MPI在排除ACS方面有很高的陰

5、性預(yù)測價(jià)值。表1為可疑AC響人進(jìn)行急診MPI的建議。及】：可既H'S隔人進(jìn)行怠診伸I檢查的玫議檢登指征檢查方案分類等絨證據(jù)攻別1 一時(shí)ECC和最初的血沽心肌損傷標(biāo)志物及心肌酶學(xué)校查不能明碉診斷的可疑ACS病人進(jìn)行心肌睞血危 險(xiǎn)評估2.明瑜沙斷有胸搞但ECG無沙斷價(jià)值且血法心肌損耕息/負(fù)茍一日法睥I1A傷稀志物及心肌蜂學(xué)檢著陰性散靜息MFI正膏的可 疑ACS新人土 E其和/或血帶4腿損陸標(biāo)志物或心肌鴦學(xué)檢旺辭息MPI1R這些臨床資料已證實(shí)有性肌技血r壞死的病人進(jìn)行 常規(guī)叩【IIIB. 判斷傳統(tǒng)方法不能明確診斷的AMI應(yīng)用99nTc標(biāo)記的顯像劑進(jìn)行的靜息MPI診斷AMI有很高的敏感性。心肌

6、圖像采集可以在顯像劑注射后的數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，而此時(shí)仍能準(zhǔn)確反映顯像劑注射當(dāng)時(shí)的心肌血流灌注情況， 據(jù)此可以判斷缺血瀕危心肌的范圍。但要注意，僅根據(jù)靜息MPI不能區(qū)分急性心肌缺血、急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死。C. 應(yīng)用核素顯像進(jìn)行危險(xiǎn)度評估：對ST段抬高的AMI(STEMI)病人的預(yù)后判斷和療效評價(jià)在ACC/AHA勺AMI指南4中已經(jīng)指出，STEMI病人的預(yù)后主要取決于其 EF、梗死面積、 和殘余缺血心肌。所以，急診或之后對LVER心肌梗死面積和瀕危缺血心肌的評估能為預(yù)后判斷提供重要信息。核素顯像技術(shù)在判斷有無負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血及缺血面積方面也很有價(jià) 值，負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血及其面積對病人的近期和

7、長期處理方案的制訂均很有價(jià)值5,9。表2列出了放射性核素顯像對急性STEMI后病人的診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)度分層、及療效評價(jià)方面的建議。表2:核素顯像對急性 STEMI后病人進(jìn)行診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)度分層、以及療效評價(jià)的建 議搞人亞組位查指征檢查方案堆薦級別所有病人1.靜息左室功能靜息RNHUfr息門控SPELT MPITR巳接爰溶檢治疔而未2.-抖斯負(fù)荷請覽的心辱可能做負(fù)荷門行心導(dǎo)皆檢查的病人昨塊血和湖危也肌Aspect mpi1B急性STEM 13一利斯也肌棱町面靜息或笥荷門歪T積和殘余存活心肌SPECT MFI1葉4判斷可疑右室梗厄平野法或首火通T I .者的右室功能過小臥A1 1 &am

8、p;RNA：楨索心血池顯像；SPECT：羊光子閃爍型計(jì)算機(jī)斷層顯像；STEM【：ST段抬 高的AMID. 應(yīng)用核素顯像進(jìn)行危險(xiǎn)度評估：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定心絞痛(UA)病人的預(yù)后評估，和療效評價(jià)。ACC/AHA200滯的UA/NSTEM指南1建議，有任何高危指征而無嚴(yán)重合并癥的這類病人 應(yīng)進(jìn)行早期的侵入性診斷治療。 MPI等無創(chuàng)檢查技術(shù)能識(shí)別出這類高危病人。對于無高危指 征的病人，若無PCI禁忌癥，指南認(rèn)為早期的保守處理或早期的侵入性處理方案均是可行的。MPI對于UA病人的出院前危險(xiǎn)度評估尤有價(jià)值。 經(jīng)治療癥狀穩(wěn)定的 UA根據(jù)負(fù)荷MPI的可逆 性灌注缺損的有無及其范圍

9、， 可以準(zhǔn)確地判斷病人將來的心臟事件發(fā)生率 10-14。表3為核 素顯像對NSTEM或UA病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷的建議。III.慢性心肌缺血A.冠心病診斷關(guān)于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2002的慢性穩(wěn)定型心絞痛指南中已有詳盡討論15。該指南中附有一張簡表用以判斷病人心肌顯像檢查前患CAD可能性大小。根據(jù)年齡、性別、癥狀、危險(xiǎn)因素和負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（若此前已做過負(fù)荷試驗(yàn)）判斷為CAD中度可能性的病人，使用MPI診斷明顯CAD（指冠脈造影狹窄 50%最有價(jià)值。 表3:放射性核素顯像對 NSTEMI和UA病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷的建議表3：赦射牲粽素顯佛對NSTEMI和LS漓人進(jìn)行

10、危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷協(xié)建議檢變方窠拽薦圾別證據(jù)等級1評價(jià)心腱悉性事件發(fā)生率呈低.中危病宙的“霏和 血苦*更配區(qū)域或其它區(qū)域員荷誘發(fā)的心心血盡可能行更荷門控MPII112判斷心稅病經(jīng)藥物治疔已滿恚控制的略人或.心統(tǒng) 扁診斷尚不罪碰的疝人負(fù)荷誘發(fā)的心L缺血我度 和范圍辱可能行務(wù)荷門皿I1X3判斷已什冠脈造粉渚冠脈演窄的功能惠義負(fù)WITB4剝定靜息龍室動(dòng)能anaA門擔(dān)SPEC! MPTIR5判斷正左發(fā)作可疑心肌塊血癥狀而E（.'（r元診斷價(jià)值 的病人有無心肌塊血及其程度和范囚浙息業(yè)IlaBRNA：杭素心血池顯像；SPECT：羊能子閃妹型計(jì)耳機(jī)斷層噠恨；NSTEHI :非霓段抬高的AMI1.

11、敏感性和特異性在指南全文的表 5和表6中，對運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)血管藥物負(fù)荷MPI診斷明顯CAD的敏感性和特異性的有關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)。平均敏感性（基本沒對病人選送偏向性進(jìn)行較正）為87%89%特異性（也沒經(jīng)以上較正）73%75%2. 病人選送偏向性的影響在評價(jià)非侵入性檢查的真正敏感性和特異性時(shí)，需要考慮病人選送偏向性或檢查系統(tǒng)偏差（referral or work-up bias ）的影響。在指南全文中表7所列出的研究說明了病人選送偏向性對研究結(jié)果的影響。由于病人選送偏向性對特異性有很大影響，所以近年提出了正常 率這一概念。所謂正常率是指CADf氐可能性人群中該檢查結(jié)果為正常的百分率，這一概念有別于特異性

12、。3. 定量分析目前有多種SPECT MPI的定量分析方法?？偟膩碚f，這些定量分析方法的敏感性和特異 性與專家的目測分析法相似。4. 心電圖門控的核素心肌顯像（簡稱門控心肌顯像；G-MPI）G-MPI是現(xiàn)在最常用的圖像采集方案。應(yīng)用 G-MPI對明顯固定性灌注缺損節(jié)段心肌室壁 運(yùn)動(dòng)的觀察，有助于鑒別軟組織偽影和真正的灌注異常。G-MPI對LVEF、局部室壁運(yùn)動(dòng)和左室容積的測量和判斷為預(yù)后分析提供了更多的有用信息。5. 正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層 (PET)顯像包括數(shù)百例病人的臨床研究顯示：使用82Rb或13N NH3為顯像劑的潘生丁負(fù)荷 PET顯像也是一種敏感而特異的CAD斷方法。B. 對疑似或確

13、診的慢性冠心病病人的處理：判斷CAD的嚴(yán)重程度，以及進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后評估在診斷CAD時(shí)，MPI最適用于經(jīng)臨床等資料評估CAD為中度可能性的病人。與此相似，在危險(xiǎn)度分層時(shí)，MPI的最適用對象也是繼發(fā)性心臟事件風(fēng)險(xiǎn)為中度可能性的病人。根據(jù)負(fù) 荷誘發(fā)的灌注和功能異常，可以明確CAD的主要預(yù)后指標(biāo)。包括樣本量很大的大量臨床研究顯示，左室功能異常的程度(根據(jù)LVEF,梗死心肌面積，一過性左室擴(kuò)張和肺放射性攝取增 加來決定)是心臟性死亡的最佳預(yù)測因子。而負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血指標(biāo)(如負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)的癥狀和心電圖改變，可逆性灌注缺損范圍和負(fù)荷誘發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常)是其后發(fā)生急性心肌缺血綜合癥(指UA或非致死性MI

14、)的非常好的預(yù)測因子17。1. 傳統(tǒng)的非門控心肌灌注顯像 (NG-MPI)臨床上，NG-MPI在CAD危險(xiǎn)度分層中起著主要作用。臨床研究已證實(shí)G-MPI的危險(xiǎn)度分層價(jià)值更好。在指南的全文版本中， 對MPI在確診及疑似 CAD病人的危險(xiǎn)度分層方面的研 究進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果證實(shí)，負(fù)荷SPECT MPI結(jié)果正常的病人，其后的心臟性死亡或非致死性心肌梗死的年發(fā)生率低于1% (即為低危人群)。2. SPECT G-MPIG-MPI通過對心肌血流灌注和心室功能的綜合評價(jià)，進(jìn)一步增加了MPI的預(yù)后判斷及CAD診斷價(jià)值。3. 放射性核素心血池顯像 (RNA)靜息LVEF是公認(rèn)的慢性穩(wěn)定型 CAD病人的最重要的長

15、期預(yù)后指標(biāo)之一。根據(jù)RNA法測定的右室(RV)和左室(LV)功能有助于判斷呼吸困難癥狀的病因。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)測定的左室功能 指標(biāo)在判斷CAD的嚴(yán)重程度，和判斷預(yù)后方面均有重要價(jià)值。4. 效/價(jià)比正如ACC/AHA的慢性穩(wěn)定型心絞痛指南中所述，MPI應(yīng)作為冠脈造影的“把門人”(gatekeeper),以盡量減少造影結(jié)果陰性的病人比率，同時(shí)增加接受冠脈造影檢查的病人中 有明顯病變、甚至需要血運(yùn)重建治療病人的比率。5. MPI的檢查頻率出現(xiàn)預(yù)示臨床狀況惡化的新的癥狀和體征時(shí)，病人應(yīng)及時(shí)復(fù)查MPI。對于MPI檢查后臨床情況無變化的病人，則應(yīng)根據(jù)病人前次的MPI結(jié)果(低危、中危、高危)來決定其下一次的復(fù)查時(shí)

16、間。6. 評價(jià)藥物治療的療效雖然目前的證據(jù)顯示應(yīng)用MPI評價(jià)接受藥物治療病人的療效是有價(jià)值的，但應(yīng)用MPI評價(jià)藥物治療對病人預(yù)后影響的證據(jù)現(xiàn)在還不足。C. 特殊的病人群1. 女性正如在ACC/AHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南22中所討論的一樣，女性的CAD高發(fā)年齡比男性遲，以及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的性別差異，對核素顯像在女性中的應(yīng)用均有重要影響。這些問題提示，負(fù)荷 MPI在女性病人中的應(yīng)用可能有潛在的更特殊價(jià)值，尤其是對那些經(jīng)臨床和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評估后 CAD可能性為中等或以上的女性病人。2. 靜息ECG正常，且能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病人靜息ECG正常的這一亞組病人數(shù)量非常大。有多種CAD危險(xiǎn)因素的有或無 CAD癥狀的病人中多數(shù)

17、靜息 ECG正常。這類病人往往左室功能也正常，因而他們的預(yù)后良好。因此，對 于這類病人指南目前仍推薦先行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(ETT),根據(jù)ETT結(jié)果再?zèng)Q定是否需要進(jìn)一步的MPI檢查。ETT檢查的合適對象是，靜息ECG正常、近期沒使用過地高辛、且經(jīng)臨床資 料評估CAD為中度可能性的病人，此外，病人應(yīng)能運(yùn)動(dòng)。有下列情況之一的病人則應(yīng)直接做負(fù)荷MPI而不適宜單純的 ETT檢查：靜息心電圖 ST段壓低達(dá)1mm有完全性左束支傳導(dǎo) 阻滯(LBBB);已安裝心臟起博器呈室性起博心律；預(yù)激綜合癥；左室肥厚ECG有復(fù)極異常的病人。3. 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke評分為中危的病人心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke評分綜合了運(yùn)動(dòng)試

18、驗(yàn)的各種信息，它是一種較簡單的危險(xiǎn)度評估方 法27。ACC/AHA2002年的慢性穩(wěn)定性心絞痛指南15中列出了基于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke評分后的各危險(xiǎn)度組人群的年死亡率。該指南指出，這一評分方法進(jìn)行的危險(xiǎn)度分層對住院 和門診病人均適用，且對男性和女性病人價(jià)值相同。但目前為此，高齡病人的研究樣本量較 小。有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用 MPI對Duk評分的得分為中等因而心臟事件風(fēng)險(xiǎn)也為中等的病人 進(jìn)行進(jìn)一步的危險(xiǎn)度分層是有價(jià)值的28-30。4. 靜息ECG正常，且不能運(yùn)動(dòng)的病人靜息ECG正常、CAD可能性為中度到高度而又不能運(yùn)動(dòng)的病人，應(yīng)用腺昔或潘生丁藥物負(fù)荷MPI進(jìn)行CAD診斷和危險(xiǎn)度分層均有非常好的價(jià)

19、值。5. 有LBBB或已安裝心臟起博器的病人藥物負(fù)荷比運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI能夠更好地對這類病人進(jìn)行 CAD斷和危險(xiǎn)度分層31,32。有 幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影正常的 LBBB病人做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI更易出現(xiàn)灌注缺損。與 LBBB病人 一樣，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對已安裝心室起博器的病人進(jìn)行CAD診斷和危險(xiǎn)度分層沒有價(jià)值。6. 左室肥厚無明顯CAD旦有左室肥厚(LVH的病人無論靜息心電圖有無異常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)心電圖ST段壓低。有無LVH不影響負(fù)荷 MPI的CAD診斷敏感性和特異性。有高血壓而無 LVH表現(xiàn)的病人，MPI的診斷價(jià)值一般也不受影響33。同樣，有無LVH也不影響MPI的CAD預(yù)后判斷價(jià)值35

20、。7. 心電圖有非特異性 ST-T改變的病人心電圖有非特異性ST-T改變的病人，如服用地高辛、有預(yù)激綜合癥等情況的病人，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的 ST段變化無診斷價(jià)值。盡管 MPI對這類病人的診斷和預(yù)后判斷價(jià)值的研 究還不多，但對其中CAD可能性為中度或高度的病人，應(yīng)用MPI可有效地對他們進(jìn)行 CAD診 斷和危險(xiǎn)度分層。8. 老年病人MPI在老年病人中的應(yīng)用價(jià)值研究已有報(bào)道36。9. 無癥狀的病人根據(jù)Bayesian原理，CAD發(fā)病率和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)均較低的人群一般不會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的檢 查。目前還不清楚應(yīng)用 MPI識(shí)別出那些尚無癥狀的亞臨床CADW人并進(jìn)而對其進(jìn)行介入治療，是否會(huì)使這一人群的心臟事件率低

21、于現(xiàn)在所推薦的處理策略37。對于從事影響公眾安全職業(yè)的人員(如飛行員、卡車司機(jī)、公共汽車司機(jī)等)，以及那些專業(yè) 的或高水平的運(yùn)動(dòng)員，有相應(yīng)的法規(guī)要求他們接受定期的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查22。對于臨床高危(如有糖尿病或多種 CA噸險(xiǎn)因素)的無癥狀病人，也應(yīng)該進(jìn)行這樣的檢查。國家膽固醇教育 計(jì)劃(National Cholesterol Education Program , NCEP)旨南認(rèn)為，持續(xù) 10 年以上、 CAD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于20%勺病人也屬臨床高危37。10. 糖尿病病人隨著人們越來越深刻地認(rèn)識(shí)到糖尿病是主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素38,現(xiàn)在也越來越重視應(yīng)用MPI來對糖尿病病人進(jìn)行 CA陀斷和危險(xiǎn)

22、度分層。關(guān)于無癥狀糖尿病病人進(jìn)行MPI檢查的前瞻性研究結(jié)果正在總結(jié)之中41。已有的研究發(fā)現(xiàn)：1）對于有或無糖尿病的病人，99mTc-SESTAMIBISPECTMPI診斷CAD的敏感性和特異性均相同；2）與無糖尿病的病人相比，MPI異常程度相同時(shí)，經(jīng)危險(xiǎn)度較正后的糖尿病病人的無事件生存率更短；3）無論是否有糖尿病，MPI的異常范圍和程度均是心臟性死亡和心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測因子；4）可逆性灌注缺損范圍相同的情況下，以女性糖尿病病人的預(yù)后最差。11. 已做過冠脈鈣化積分檢查的病人目前，各種 CT技術(shù)（包括EBCT和多排螺旋CT）被用于測定冠脈鈣化積分以便早期檢測 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。雖然部分病人經(jīng)CT

23、冠脈鈣化積分檢查后再進(jìn)行負(fù)荷MPI會(huì)有所幫助，但很明確的是，對于所有電子束CT檢查發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化的病人都進(jìn)行MPI檢查從效/價(jià)比來看是不合適的。He等對已接受EBCT檢查的292例男性和78例女性進(jìn)行了 SPECTMPI 檢查，以分析負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在冠脈鈣化積分（CCS）V 100的一百多例病人中，只有1例病人的MPI結(jié)果異常；CCS積分中等（101399分）的病人中，MPI結(jié)果 異常的占12% CCS積分很高（400分）的病人中，MPI結(jié)果異常的占47%總的來說，如 果EBCT積分高于同年齡性別組的75%進(jìn)一步做 MPI檢查以更準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)度分層有時(shí)可能是適宜的。1

24、2. 血運(yùn)重建術(shù)前后a. 于血運(yùn)重建術(shù)前做 MPI根據(jù)冠脈造影仍不能確定病人的治療方案時(shí)，MPI可有效對臨界病變（狹窄在 25%75%之間）進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。b. 冠脈介入治療術(shù)（PCI）后做MPIACC/AHA的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南中指出， 根據(jù)癥狀判斷有無再狹窄是不可靠，25%的PCI術(shù)后無癥狀病人于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血表現(xiàn)。MPI可用于經(jīng)選擇的這類病人。成功的PCI術(shù)后進(jìn)行MPI 檢查的主要適應(yīng)癥是臨床提示有新發(fā)病變可能的病人。C.冠脈旁路移植術(shù)（CABG俯做MPIMPI有助于判斷心肌缺血部位、范圍和嚴(yán)重程度。CABG后早期43和晚期44,45 進(jìn)行MPI均有很好的預(yù)后判斷價(jià)值。13. 非心臟外科手

25、術(shù)前做 MPI在非心臟外科手術(shù)前，會(huì)經(jīng)常要求心臟科醫(yī)生對疑似或確診的CAD病人的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并提出相應(yīng)的治療建議。對這類病人圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心肌梗死和死亡危 險(xiǎn)的關(guān)注，促進(jìn)了非侵入性和侵入性檢查的廣泛臨床應(yīng)用，也常常引起對血運(yùn)重建治療指征的進(jìn)一步探討。總的來說，對于將要接受中、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人，若經(jīng)臨床判斷其CAD風(fēng)險(xiǎn)為中等（如有糖尿病，穩(wěn)定的CAD代償性心功能不全），則病人最好于術(shù)前進(jìn)行 MPI等非 侵入性檢查。對經(jīng)選擇的病人進(jìn)行全面的檢查評估也有助于對長期預(yù)后的了解。對于能達(dá)足 夠運(yùn)動(dòng)量的病人最好選用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；靜息ECG異常使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果無法解釋的病人，以及不能進(jìn)行運(yùn)

26、動(dòng)試驗(yàn)的病人，應(yīng)該進(jìn)行MPI檢查。a.心肌灌注顯像MPI有缺血表現(xiàn)的病人， 該檢查對心臟事件的陽性預(yù)測值較低（4%20%）。但MPI正常對心臟事件的陰性預(yù)測值非常高 （96%100%）。MPI有可逆性灌注缺損病人的圍手術(shù)期心肌缺血 事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于有固定性灌注缺損的病人。但后者可能是較遠(yuǎn)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)指標(biāo)。將MPI有選擇的應(yīng)用于 CAD可能性較高的病人以及將 MPI結(jié)果與臨床危險(xiǎn)度評估相結(jié)合 時(shí)，有助于提高 MPI的陽性預(yù)測值。若決定對非心臟手術(shù)前的病人進(jìn)行非侵入性檢查以評價(jià)其心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，是選擇負(fù)荷MPI還是多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，則應(yīng)根據(jù)各檢查室的經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況來決定。b.放

27、射性核素心室造影非心臟手術(shù)前很少選用運(yùn)動(dòng)核素心室造影來評價(jià)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。但是，測定術(shù)前有心衰癥狀 和/或體征病人的靜息左室功能是術(shù)前評價(jià)的一個(gè)重要內(nèi)容。現(xiàn)在，已常規(guī)地應(yīng)用G-MPI,在評價(jià)心肌血流灌注的同時(shí)，測量病人的左室收縮功能。靜息LVEF低于0.35的病人的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高。左室收縮功能下降是圍手術(shù)期心衰的一個(gè)預(yù)測因子，但它和圍手術(shù)期心 肌缺血風(fēng)險(xiǎn)之間并不總是相關(guān)的。D. ACC/AHA/ASNC勺具體建議：I .對能運(yùn)動(dòng)的病人做負(fù)荷 SPECT MPI的建議：目的是對CAD中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和 /或?qū)AD中度及高度可能性的病人進(jìn)行 危險(xiǎn)度分層，病人需能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)（指運(yùn)動(dòng)

28、量至少可達(dá)最大預(yù)測心率的85%）classI1. 靜息ECG異常影響心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ST段變化解釋的病人（如預(yù)激綜合癥，LVH,服 用地高辛，或靜息心電圖 ST段壓低達(dá)1mm）若沒有LBBB也沒有安裝起博器且呈室性起搏 心律，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI判斷這類病人的心肌缺血范圍、程度和部位。（證據(jù)等級：B）2. 有LBBB或已安裝起博器且呈室性起搏心律的病人進(jìn)行腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI。（證 據(jù)等級：B）3 .應(yīng)用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI判斷經(jīng)冠脈造影明確的臨界病變（25%75%曲功能意義。（證據(jù)等級：B）4. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI應(yīng)用于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke評分得分為中等的病人。（證據(jù)等級：B）5. 曾做過M

29、PI但其后癥狀有改變的病人，復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI以重新明確病人的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級：C）Class IIa1. 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG后35年的高危無癥狀病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI°（證據(jù)等級：B）2. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI作為CAD高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在10年以上的CAD事 件風(fēng)險(xiǎn)超過20%勺病人）的初始檢查。（證據(jù)等級：B）Class IIb1. 已做過負(fù)荷 MPI檢查、年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過 1%且癥狀穩(wěn)定的已確診或 CAD高可能性病 人，在上次MPI檢查后的13年內(nèi)復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI以重新明確心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級：C）2. 復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI以評價(jià)初始MPI結(jié)果

30、異常病人的藥物治療療效。（證據(jù)等級：C）3. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI應(yīng)用于靜息ECG示有預(yù)激綜合癥或 ST段壓低達(dá)1mm且伴有嚴(yán)重冠脈 鈣化（CT冠脈鈣化積分高于同性別同年齡組的75%）的病人。（證據(jù)等級：B）4 .從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的無癥狀病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI。（證據(jù)等級：B）n .不能運(yùn)動(dòng)的病人進(jìn)行藥物負(fù)荷MPI檢查的建議：目的是對CAD中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和 /或?qū)AD中度及高度可能性的病人進(jìn)行 危險(xiǎn)度分層。 Class I1 . 腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI判斷心肌缺血范圍、程度和部位。（證據(jù)等級：B）2 . 應(yīng)用腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI判斷經(jīng)冠脈造影明確的臨界病變（25%75%）的功能意義

31、。（證據(jù)等級：B）3. 曾做過MPI但其后癥狀有改變的病人，復(fù)查腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI以重新明確病人的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級：C）Class IIa1. 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG后35年的高危無癥狀病人進(jìn)行腺昔或潘生丁負(fù)荷MPIo （證 據(jù)等級：B）2. 腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI作為CAD高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在10年以上 的CAD事件風(fēng)險(xiǎn)超過20啷病人）的初始檢查。（證據(jù)等級：B）3. 對腺昔或潘生丁有禁忌的病人進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷MPI檢查。（證據(jù)等級：C）Class IIb1. 已做過負(fù)荷 MPI檢查、年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過 1%且癥狀穩(wěn)定的已確診或 CAD高可能性病 人，在上次M

32、PI檢查后的13年內(nèi)復(fù)查腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI以重新明確心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。（證 據(jù)等級：C）2. 復(fù)查腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI以評價(jià)初始 MPI結(jié)果異常病人的藥物治療療效（證據(jù)等級：C）3. 腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI應(yīng)用于靜息ECG示有預(yù)激綜合癥或 ST段壓低達(dá)1mm且伴有嚴(yán)重冠脈鈣化（CT冠脈鈣化積分高于同性別同年齡組的75%）的病人。（證據(jù)等級：B）4. 從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的無癥狀病人進(jìn)行腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI檢查。（證據(jù)等級：C）m .對PET負(fù)荷心肌灌注顯像的應(yīng)用建議：目的是對CAD中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和/或?qū)AD中度及高度可能性的病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。Class I1. 根據(jù)SPECT

33、 MPI難以明確診斷或難以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的病人進(jìn)行腺昔或潘生丁藥物 負(fù)荷PET心肌灌注顯像檢查。（證據(jù)等級：B） Class IIa1 .腺昔或潘生丁負(fù)荷 PET心肌灌注顯像作為不能運(yùn)動(dòng)病人的初始檢查以判斷心肌缺血 范圍、程度和部位。（證據(jù)等級：B）2. 腺昔或潘生丁負(fù)荷 PET心肌灌注顯像作為能夠運(yùn)動(dòng)但有LBBB或已安裝起搏器且呈室性起博心律病人的初始檢查以判斷心肌缺血范圍、程度和部位。（證據(jù)等級：B）W .非心臟手術(shù)前進(jìn)行負(fù)荷 MPI的建議：Class I1. 靜息ECG異?；虿荒苓\(yùn)動(dòng)的 CAD中度可能性病人應(yīng)用 MPI進(jìn)行初始診斷。（證據(jù)等 級：B）2. 靜息ECG異常或不能運(yùn)動(dòng)的確診或

34、疑似CAD病人應(yīng)用MPI進(jìn)行初始的預(yù)后評價(jià)。（證據(jù)等級：B）3. 靜息ECG異?；虿荒苓\(yùn)動(dòng)的病人，當(dāng)臨床情況發(fā)生變化時(shí)應(yīng)用MPI進(jìn)行評價(jià)。（證據(jù)等級：B）4. 有LBBB的CAD中度可能性病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷MPI進(jìn)行初始診斷。（證據(jù)等級：B）5. 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷 MPI對有LBBB的確診或疑似CAD病人進(jìn)行預(yù)后判斷。（證據(jù)等 級：B）6. 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷MPI評價(jià)運(yùn)動(dòng)能力較差（能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)量低于 4METS且準(zhǔn)備接受高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的臨床輕、中危病人*（證據(jù)等級：C）* （ACC/AHA指南規(guī)定的臨床中危是指有以下情況之一：輕微心絞痛；陳舊性心肌梗死；代償性心功能不全或曾有心功

35、能不全病史；糖尿?。荒I功能不全。臨床輕危是指有以下情況之一：高齡；異常ECG;非竇性心律；運(yùn)動(dòng)能力低；腦血管意外病史；未控制的高血壓。）7. 應(yīng)用負(fù)荷MPI評價(jià)臨床中危、靜息ECG異常、運(yùn)動(dòng)能力達(dá)中等以上（運(yùn)動(dòng)量可達(dá)4METS 以上）準(zhǔn)備接受高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的病人。（證據(jù)等級：C）Class IIb1. CABG術(shù)后5年、活動(dòng)正常無癥狀的穩(wěn)定病人進(jìn)行常規(guī)的MPI檢查。（證據(jù)等級：C）2. 2年前曾行冠脈造影或 MPI且結(jié)果異常、2年來活動(dòng)正常無癥狀的穩(wěn)定病人進(jìn)行常 規(guī)的MPI檢查。（證據(jù)等級：C）3. PCI術(shù)后活動(dòng)正常無癥狀的病人在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)行MPI以診斷再狹窄和局部 心肌缺血。

36、（證據(jù)等級：C）4. 有右束支傳導(dǎo)阻滯或靜息心電圖ST段壓低小于1mm的病人應(yīng)用MPI進(jìn)行初始診斷 或預(yù)后評估。（證據(jù)等級：C）Class III1. 對CAD低可能性的無癥狀男性或女性病人應(yīng)用MPI進(jìn)行常規(guī)篩選檢查。（證據(jù)等級：C）2. 應(yīng)用MPI評價(jià)有影響壽命的嚴(yán)重合并癥病人或擬行血運(yùn)重建術(shù)的病人。（證據(jù)等級：C）3 .應(yīng)用MPI對需行急診非心臟外科手術(shù)的病人進(jìn)行初始診斷及預(yù)后評估。（證據(jù)等級：C）IV.心力衰竭A. 前言成人心衰的病因通常與缺血或非缺血性擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、高血壓心臟病及瓣膜性心臟病有關(guān)。對影響心衰預(yù)后和療效所進(jìn)行的評價(jià)有以下幾個(gè)原則：（1）左室功能和左室重構(gòu)情況

37、；（2） CAD心肌缺血的作用；（3）存活心肌情況。B. 評價(jià)左室功能1. 評價(jià)左室收縮功能異常應(yīng)用放射性核素顯像技術(shù)定量測定左室容積和LVEF幾乎適用于所有病人。2. 評價(jià)左室舒張功能異常臨床上越來越重視早期、準(zhǔn)確地評價(jià)有心衰體征病人的左室舒張功能。根據(jù)舒張期心室 計(jì)數(shù)率的改變可以計(jì)算出反映左室舒張充盈功能的各項(xiàng)指標(biāo)，包括高峰充盈率、高峰充盈時(shí) 間等。C. 判斷CAD1. 判斷心衰病人CAD勺重要性左室功能異常主要與 CADI關(guān)還是主要由其它“非缺血性”心肌病等原因引起，對心衰 病人的處理非常重要。通常根據(jù)病人最初的臨床表現(xiàn)和非侵入性檢查結(jié)果來決定病人是否需 要做進(jìn)一步的侵入性檢查治療。有C

38、AD的心衰病人經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)治療后左室功能異常通常會(huì)得到明顯改善。2. 應(yīng)用MPI判斷心衰病人的 CAD現(xiàn)有研究證明，應(yīng)用 MPI對心衰和左室功能不全病人進(jìn)行冠心病診斷具有很高的敏感性 和陰性預(yù)測值。表 4列出了對心衰病人進(jìn)行核素顯像的推薦意見。表史 葉心衰滴人進(jìn)行放射柱核素顯障檢查的建議：愚本評價(jià)檢查抽證檢查方案證據(jù)等皈證據(jù)的稅別1時(shí)靜息態(tài)的左室和右宣功能進(jìn)行初始評靜息RNA價(jià)L2血運(yùn)重建術(shù)前評價(jià)元心絞痛但左室收編MPI （表5）, PET功能I異常的c.m病人妁存活心此3判斯無胸痛的心衰病人是杏伴布"DMPIriaR4常規(guī)地定期評價(jià)靜息態(tài)左室和右室功能靜息RNA1 b5 初次或定期

39、地測定運(yùn)動(dòng)態(tài)的左室功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷RmlibBD. 判斷存活心肌1 .判斷存活心肌的目的薈萃分析顯示，有存活心肌的病人經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)治療后在長期隨訪中病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)明 顯降低。如果存活心肌很少，則病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)為中等，且血運(yùn)重建術(shù)不能降低病人的死亡 危險(xiǎn)。2. 應(yīng)用放射性核素顯像技術(shù)評價(jià)心肌存活的一般原則室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域中的存活心肌情況差異很大。目前核素顯像技術(shù)主要根據(jù)靜息狀態(tài)下顯像劑的攝取情況（如201T1 , SESTAM舊L tetrofosimin）或心肌代謝活動(dòng)情況（利用18F-FDG或11C-Acetate）判斷有無存活心肌。3. 評價(jià)存活心肌的技術(shù)和方案目前常用的評價(jià)存活心肌的技術(shù)方案

40、主要有：201Tl負(fù)荷再分布法；201Tl再注射法；延退再分布顯像法；201Tl靜息再分布法；PET顯像法等。表5列出了利用放射性核素顯像技術(shù) 評價(jià)心肌存活的建議。表5:放射性核素炭像技術(shù)評價(jià)存活心肌的建設(shè)檢查指證檢查方案證據(jù)芋級證據(jù)稅別1 鎮(zhèn)蒯血運(yùn)堂建術(shù)后左堂整體和負(fù)荷/再分布，再注射'"TII局部功能的改善靜息-再合布顯像B黃荷+ PET FDG顯愆B療息sestHmibi呈埋IBsesumibi SPECT fr-MPl1UH延退皿T1再分布匡俾負(fù)荷后libR多巴酚丁酷RNAlbB運(yùn)動(dòng)負(fù)符后RWlibC妙用玳酸甘油后RN A1 lbcC2測血涇重建術(shù)后心衰癥狄的改善MPI+PET FOG顯常IlaB3 風(fēng)測血詭直建術(shù)后自然糖程的命T1染像（怦息-再分布IB和負(fù)荷，再分布f再注射）MFI + PET FPG顯像1R4. 各種檢查技術(shù)之間的比較各種放射性核素顯像技術(shù)預(yù)測局部心室功能改善的陽性和陰性預(yù)測值都接近。薈萃分析證實(shí): 根據(jù)各種常用技術(shù)（PET、SPEC