常見(jiàn)慢性非傳染性疾病的社區(qū)預(yù)防與控制

1、22021/3/10 莫斯科宣言莫斯科宣言n2011年年5月在莫斯科舉行的首屆全球健康生月在莫斯科舉行的首屆全球健康生活方式和非傳染性疾病防控部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議，活方式和非傳染性疾病防控部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議，通過(guò)了通過(guò)了莫斯科宣言莫斯科宣言。n莫斯科宣言莫斯科宣言披露，目前全球超過(guò)披露，目前全球超過(guò)60%的死亡和殘疾由慢性病引起，其中的死亡和殘疾由慢性病引起，其中80%發(fā)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。到生在發(fā)展中國(guó)家。到2030年，估計(jì)慢性病年，估計(jì)慢性病死亡在全球總死亡中將占到死亡在全球總死亡中將占到75%。 32021/3/10 我國(guó)慢性病數(shù)據(jù)我國(guó)慢性病數(shù)據(jù)n數(shù)據(jù)顯示，受人口老齡化和發(fā)病年數(shù)據(jù)顯示，受人口老齡化和發(fā)病年

2、輕化雙重影響，我國(guó)慢性病患病人輕化雙重影響，我國(guó)慢性病患病人數(shù)已超過(guò)數(shù)已超過(guò)2.6億，死亡人數(shù)占居民總億，死亡人數(shù)占居民總死亡人數(shù)的死亡人數(shù)的80%以上，疾病負(fù)擔(dān)占以上，疾病負(fù)擔(dān)占全部疾病負(fù)擔(dān)的全部疾病負(fù)擔(dān)的63%，對(duì)個(gè)人、家，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)壓力巨大，對(duì)低收入人群庭和社會(huì)壓力巨大，對(duì)低收入人群的影響尤為嚴(yán)重。的影響尤為嚴(yán)重。42021/3/10 WHOn2011年年9月，世界衛(wèi)生組織還將召開(kāi)慢月，世界衛(wèi)生組織還將召開(kāi)慢性病高級(jí)別會(huì)議。陳馮富珍將這一高性病高級(jí)別會(huì)議。陳馮富珍將這一高級(jí)別會(huì)議稱作一次級(jí)別會(huì)議稱作一次“叫醒服務(wù)叫醒服務(wù)”，以，以喚起各國(guó)政府擔(dān)當(dāng)起慢性病防控責(zé)任喚起各國(guó)政府擔(dān)當(dāng)起

3、慢性病防控責(zé)任。52021/3/10疾病譜改變慢性非傳染性疾病為主疾病譜改變慢性非傳染性疾病為主估計(jì)全國(guó)慢性病的人數(shù)：估計(jì)全國(guó)慢性病的人數(shù)：高血壓：高血壓：1.61.6億億糖尿?。禾悄虿。?0002000萬(wàn)萬(wàn)血脂異常：血脂異常：1.61.6億億超重：超重：2.02.0億億肥胖：肥胖：60006000萬(wàn)萬(wàn)腦卒中每年新發(fā)腦卒中每年新發(fā)150150萬(wàn)萬(wàn)冠心病每年新發(fā)冠心病每年新發(fā)7575萬(wàn)萬(wàn)惡性腫瘤每年新發(fā)惡性腫瘤每年新發(fā) 180-200180-200萬(wàn)萬(wàn)-2002-2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果62021/3/1020092009年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查年第四次國(guó)

4、家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查n明確診斷的慢性病例數(shù)：明確診斷的慢性病例數(shù)：2.62.6億億n過(guò)去過(guò)去1010年，平均每年新增近年，平均每年新增近10001000萬(wàn)慢萬(wàn)慢性病病例性病病例n高血壓、糖尿病、冠心病等高血壓、糖尿病、冠心病等“富貴病富貴病”城市居民患病率高于農(nóng)村居民城市居民患病率高于農(nóng)村居民72021/3/10我國(guó)糖尿病患者六年翻了兩番多n20082008年糖尿病患者已達(dá)年糖尿病患者已達(dá)92009200萬(wàn)人，萬(wàn)人，2020歲以歲以上人群患病率達(dá)上人群患病率達(dá)9.7%9.7%（城市患病率（城市患病率4.5%4.5%，農(nóng)村患病率農(nóng)村患病率1.8% 1.8% ，20022002年全國(guó)病人年全國(guó)病人200

5、02000多多萬(wàn)萬(wàn) ）n1.481.48億人是糖尿病億人是糖尿病“后備軍后備軍” （糖尿病前期患病率（糖尿病前期患病率15.5%15.5%）n60%60%的糖尿病患者未被診斷的糖尿病患者未被診斷 - - 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志， 2010.3.252010.3.2582021/3/1092021/3/10102021/3/10內(nèi)容內(nèi)容l概述概述l慢性病預(yù)防與控制慢性病預(yù)防與控制l高血壓的預(yù)防與控制高血壓的預(yù)防與控制112021/3/10（一）基本概念一）基本概念 慢性非傳染性疾?。苑莻魅拘约膊。╪oncommunicable disease，NCDs，簡(jiǎn)稱慢性?。簩?duì)一組，簡(jiǎn)稱慢

6、性?。簩?duì)一組發(fā)病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、不能自愈或很難治發(fā)病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、不能自愈或很難治愈疾病的概括性總稱。愈疾病的概括性總稱。具有以下特點(diǎn)：具有以下特點(diǎn)：1一因多果、一果多因、多因多果、互為因果一因多果、一果多因、多因多果、互為因果；2 2疾病的原因常引起不可逆的病理變化；疾病的原因常引起不可逆的病理變化；3 3預(yù)防和治療難分割；預(yù)防和治療難分割；4 4需長(zhǎng)期照顧需長(zhǎng)期照顧. .一、概述122021/3/10符合慢性病特征的疾病包括：符合慢性病特征的疾病包括：n精神和行為障礙：老年性癡呆等精神和行為障礙：老年性癡呆等n呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎椎群粑到y(tǒng)疾病：慢性支氣管炎等n循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐?/p>

7、壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病等n消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆椎认到y(tǒng)疾?。郝晕秆椎萵內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。禾悄虿　⒎逝值葍?nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。禾悄虿　⒎逝值萵肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織?。汗琴|(zhì)疏松癥等肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病：骨質(zhì)疏松癥等n惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌等惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌等132021/3/10l 慢性病嚴(yán)重危害人群健康慢性病嚴(yán)重危害人群健康 l 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重 （二）慢性病的流行特征（二）慢性病的流行特征142021/3/10152021/3/10社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化、城市化、環(huán)境污染、不社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化、城市化、環(huán)境污染、不

8、良的生活方式及社會(huì)壓力增加等問(wèn)題日益嚴(yán)重，使我國(guó)慢性良的生活方式及社會(huì)壓力增加等問(wèn)題日益嚴(yán)重，使我國(guó)慢性非傳染性疾病的死亡率正在逐步上升。非傳染性疾病的死亡率正在逐步上升。1.慢性病在總死亡中占絕大部分慢性病在總死亡中占絕大部分 惡性腫瘤惡性腫瘤腦血管疾病腦血管疾病心臟病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病目前我國(guó)慢性非傳染性疾病流行及防制情況呈現(xiàn)目前我國(guó)慢性非傳染性疾病流行及防制情況呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：以下特點(diǎn)：嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題162021/3/10幾個(gè)國(guó)家慢性病死亡率變化曲線幾個(gè)國(guó)家慢性病死亡率變化曲線我國(guó)居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)達(dá)國(guó)家相當(dāng)，我國(guó)居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)

9、達(dá)國(guó)家相當(dāng)，且呈逐年上升的趨勢(shì)。且呈逐年上升的趨勢(shì)。200400600800美國(guó)美國(guó)澳大利亞澳大利亞中國(guó)中國(guó)1/10萬(wàn)195019601970198019902000172021/3/10中國(guó)人群慢性病死亡持續(xù)上升中國(guó)人群慢性病死亡持續(xù)上升（600萬(wàn)/年）182021/3/10城鄉(xiāng)居民主要死亡原因城鄉(xiāng)居民主要死亡原因(ICD-10)(ICD-10) 2005 2005mainly death causes死亡原因（市）死亡原因（市）死亡專率死亡專率 (1/10萬(wàn)萬(wàn))構(gòu)成構(gòu)成%死亡原因（縣）死亡原因（縣）死亡專率死亡專率 (1/10萬(wàn)萬(wàn))構(gòu)成構(gòu)成%惡性腫瘤惡性腫瘤126.022.9呼吸系病呼吸系

10、病123.823.5腦血管病腦血管病116.621.2腦血管病腦血管病111.721.2心臟病心臟病98.217.9惡性腫瘤惡性腫瘤107.120.3呼吸系病呼吸系病69.012.6心臟病心臟病62.111.8損傷及中毒損傷及中毒45.38.3損傷及中毒損傷及中毒44.78.5消化系病消化系病18.13.3消化系病消化系病17.13.2內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病謝疾病13.82.5泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)7.01.3泌尿生殖系病泌尿生殖系病8.61.6內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病謝疾病6.21.2精神障礙精神障礙5.21.0肺結(jié)核肺結(jié)核2.90.6神經(jīng)系病神經(jīng)系病4.60.8精神

11、障礙精神障礙2.30.4192021/3/10據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2015年，年，2/3的腫瘤都會(huì)的腫瘤都會(huì)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，這種趨勢(shì)在中國(guó)已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)。，這種趨勢(shì)在中國(guó)已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)。2.患病人數(shù)多，發(fā)病增長(zhǎng)速度快患病人數(shù)多，發(fā)病增長(zhǎng)速度快202021/3/10糖尿病diabetesn世界衛(wèi)生組織的有關(guān)資料表明，糖世界衛(wèi)生組織的有關(guān)資料表明，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以尿病的患病率、致殘率和病死率以及對(duì)總體健康的危害程度，及對(duì)總體健康的危害程度，已居慢已居慢性非傳染性疾病的第三位性非傳染性疾病的第三位；糖尿?。惶悄虿≡斐傻乃劳?，造成的死亡，居當(dāng)今世界

12、死亡原因居當(dāng)今世界死亡原因第第5 5位。位。212021/3/10中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病患病人數(shù)巨大型糖尿病患病人數(shù)巨大 糖尿病患病人數(shù)（百萬(wàn)）印度中國(guó)中國(guó)美國(guó)俄羅斯德國(guó)40.939.8/home/index.cfm?node=37 截至2007年，215個(gè)國(guó)家或地區(qū)共約有2億4千6百萬(wàn)糖尿病患者0 05 510101515202025253030353540404545222021/3/10糖尿?。喝蛉找嬖鲩L(zhǎng)的負(fù)擔(dān)糖尿?。喝蛉找嬖鲩L(zhǎng)的負(fù)擔(dān)1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: www.eat

13、 (accessed 05.03.07).2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.國(guó)際糖尿病聯(lián)盟國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2 1糖尿病患病率趨勢(shì)預(yù)計(jì)糖尿病患病率趨勢(shì)預(yù)計(jì)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)當(dāng)前全球范圍內(nèi)糖尿病患者已達(dá)當(dāng)前全球范圍內(nèi)糖尿病患者已達(dá)2.462.46億億預(yù)計(jì)到預(yù)計(jì)到20252025年這一數(shù)字將增長(zhǎng)到年這一數(shù)字將增長(zhǎng)到3.83.8億億232021/3/103.3.疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)242021/3/10252021/3/10262021/3/104.4.主要

14、危險(xiǎn)因素暴露水平有新的變化主要危險(xiǎn)因素暴露水平有新的變化（1 1）吸煙率下降）吸煙率下降（2 2）經(jīng)常飲酒率下降）經(jīng)常飲酒率下降（3 3）主動(dòng)參加體育鍛煉的人數(shù)增加）主動(dòng)參加體育鍛煉的人數(shù)增加（4 4）超重和肥胖者增加）超重和肥胖者增加（5 5）血脂異?；疾÷噬仙┭惓；疾÷噬仙? 6）城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理）城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理（7 7）其他變化）其他變化272021/3/10282021/3/10292021/3/10302021/3/10312021/3/10322021/3/10（三）慢性病的危險(xiǎn)因素（三）慢性病的危險(xiǎn)因素n吸煙吸煙n過(guò)量飲酒過(guò)量飲酒n不合理膳食不合理膳食n

15、靜坐生活方式靜坐生活方式n超重和肥胖超重和肥胖n社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素332021/3/10 慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升 結(jié)局結(jié)局 心血管疾病心血管疾病 卒中卒中 周圍血管病變周圍血管病變 癌癥癌癥 慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫中間危險(xiǎn)因素中間危險(xiǎn)因素血壓血壓血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖 / 超重超重行為危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素 吸煙吸煙 飲酒飲酒 不平衡膳食不平衡膳食 體力活動(dòng)不足體力活動(dòng)不足不可改變因素不可改變因素年齡年齡性別性別遺傳因素遺傳因素 社會(huì)社會(huì) 經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì) 文化文化 環(huán)境環(huán)境342021/3/10 n慢性病的預(yù)防不僅僅是指慢性病的預(yù)防不僅僅是指阻止疾病的發(fā)阻止

16、疾病的發(fā)生生; ;還包括還包括疾病發(fā)生后阻止或延緩其發(fā)展疾病發(fā)生后阻止或延緩其發(fā)展; ;最大限度地最大限度地減少疾病造成的危害減少疾病造成的危害。二、慢性病預(yù)防與控制 prevention and control of NCDs352021/3/10慢性病可預(yù)防性的證據(jù)慢性病可預(yù)防性的證據(jù)n從從19721972年以來(lái)，年以來(lái)，美國(guó)美國(guó)腦卒中腦卒中發(fā)病率下降了發(fā)病率下降了50%50%，重要原因是，重要原因是6060年代開(kāi)始對(duì)高血壓患者年代開(kāi)始對(duì)高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。n世界衛(wèi)生組織估計(jì)，從世界衛(wèi)生組織估計(jì)，從19701970年到年到20002000年，年，僅

17、在僅在美國(guó)美國(guó)就使就使14001400萬(wàn)人免于因萬(wàn)人免于因心血管疾病心血管疾病而死亡。在同一時(shí)期而死亡。在同一時(shí)期英國(guó)英國(guó)挽救了挽救了300300萬(wàn)人。萬(wàn)人。362021/3/10芬蘭北卡芬蘭北卡心血管病預(yù)防項(xiàng)目心血管病預(yù)防項(xiàng)目北卡項(xiàng)目開(kāi)始北卡項(xiàng)目開(kāi)始全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始通過(guò)健康教育、生活行為干預(yù)等國(guó)家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū)通過(guò)健康教育、生活行為干預(yù)等國(guó)家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64 歲人群冠心病的發(fā)生率在歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了年中大約下降了70%。 死死亡亡率率1/10萬(wàn)萬(wàn)372021/3/10為什么發(fā)達(dá)國(guó)家的慢性病死亡率能夠下降？為什么發(fā)達(dá)國(guó)家的慢性病死亡率能

18、夠下降？382021/3/10我國(guó)首都鋼鐵公司首都鋼鐵公司開(kāi)展社區(qū)群眾性高血壓防制高血壓防制，19741988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬(wàn)下降到58/10萬(wàn)，死亡率從84/10萬(wàn)下降至18/10萬(wàn)。 1986年始，為期6年的大慶市大慶市人群的糖尿病干預(yù)糖尿病干預(yù)。中國(guó)全國(guó)全國(guó)30萬(wàn)人群9年腦卒中干預(yù)腦卒中干預(yù)研究。河南林縣林縣5年?duì)I養(yǎng)（復(fù)方維生素+微量元素）干預(yù)研究預(yù)防食管癌、胃癌預(yù)防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）392021/3/10一級(jí)預(yù)防成功案例：一級(jí)預(yù)防成功案例： 中國(guó)大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研究中國(guó)大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研究n措施：實(shí)施健康教育，增加體力活動(dòng)、注意膳食措施：實(shí)

19、施健康教育，增加體力活動(dòng)、注意膳食 平衡等干預(yù)措施平衡等干預(yù)措施n結(jié)果：結(jié)果：6 6年間使糖耐量降低（年間使糖耐量降低（IGTIGT）進(jìn)展成為糖尿）進(jìn)展成為糖尿 病發(fā)病率下降了病發(fā)病率下降了46%46%n證明：一級(jí)預(yù)防可以有效地防治糖尿病證明：一級(jí)預(yù)防可以有效地防治糖尿病n榮譽(yù)：該研究被譽(yù)為糖尿病防治的里程碑榮譽(yù)：該研究被譽(yù)為糖尿病防治的里程碑402021/3/10慢性病控制：貫徹終生慢性病控制：貫徹終生來(lái)源：來(lái)源：WHO/NMH/NPH/ALC, 2001社區(qū)是實(shí)現(xiàn)生命全過(guò)程慢性病控制的平臺(tái)社區(qū)是實(shí)現(xiàn)生命全過(guò)程慢性病控制的平臺(tái)412021/3/10 處于處于低危險(xiǎn)低危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)進(jìn)入進(jìn)入疾病危

20、疾病危險(xiǎn)狀態(tài)險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生發(fā)生早期早期改變改變出現(xiàn)出現(xiàn)臨床臨床癥狀癥狀不不同同的的預(yù)預(yù)后后疾疾病病臨床干預(yù)臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)預(yù)防干預(yù)慢性生活方式疾病的形成和防治慢性生活方式疾病的形成和防治422021/3/10兩個(gè)階段、二種手段兩個(gè)階段、二種手段: : 健康管理與疾病管理并行健康管理與疾病管理并行健康管理健康管理疾病發(fā)生疾病發(fā)生 疾病管理疾病管理疾病發(fā)生疾病發(fā)生疾病治療疾病治療高危狀態(tài)高危狀態(tài)臨床癥狀臨床癥狀低危狀態(tài)低危狀態(tài)早期癥侯早期癥侯早期預(yù)防早期預(yù)防疾病管理疾病管理控制疾病?？刂萍膊∥?險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素Musich, Burton, Edington. Disease Management and

21、 Health Outcomes 5: 153-166, 1999提高康復(fù)率、減少并發(fā)提高康復(fù)率、減少并發(fā)癥，改善生命質(zhì)量癥，改善生命質(zhì)量432021/3/10危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)健發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題康問(wèn)題解決健康問(wèn)題解決健康問(wèn)題（核心）（核心）認(rèn)識(shí)健認(rèn)識(shí)健康問(wèn)題康問(wèn)題 健康管理健康管理 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、認(rèn)識(shí)問(wèn)題直到解決問(wèn)題不斷循環(huán)的過(guò)程發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、認(rèn)識(shí)問(wèn)題直到解決問(wèn)題不斷循環(huán)的過(guò)程健康健康442021/3/10慢病防治的慢病防治的“3個(gè)環(huán)節(jié)個(gè)環(huán)節(jié)”和和“3個(gè)人個(gè)人群群”452021/3/101.健康促進(jìn)健康促進(jìn)(health promotion)策略策略 健康促進(jìn)健康促進(jìn)是為形成健康行為和健康生活

22、條件所采取的健康教育與環(huán)境支持相結(jié)合的策略。 目的是創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，避免和減少致病因子的暴露，促進(jìn)積極的健康行為，提高應(yīng)對(duì)環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病的發(fā)生。 是一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，是慢性病防治最有是一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，是慢性病防治最有效的策略。效的策略。(一一) 慢性病的預(yù)防策略慢性病的預(yù)防策略462021/3/102.全人群策略全人群策略 whole population strategyn全人群策略屬一級(jí)預(yù)防的范疇，是慢性病全人群策略屬一級(jí)預(yù)防的范疇，是慢性病防制的基本措施。防制的基本措施。472021/3/103.高危人群策略高危人群策略 high risk pop

23、ulation strategy n一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防(Primary prevention):(Primary prevention):又稱病因又稱病因預(yù)防或初級(jí)預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針預(yù)防或初級(jí)預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病因子、可疑致病因子或因素所采取對(duì)致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。的根本措施。482021/3/10二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防（secondary prevention） 又稱又稱“三早三早”預(yù)防預(yù)防( (早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療），二級(jí)預(yù)防是在疾病發(fā)生后、早期治療），二級(jí)

24、預(yù)防是在疾病發(fā)生后為了防止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施為了防止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施。492021/3/10n三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防(tertiary prevention): 又稱臨床預(yù)防，是在疾病的發(fā)病后期又稱臨床預(yù)防，是在疾病的發(fā)病后期為了減少疾病的危害所采取的措施為了減少疾病的危害所采取的措施. . 三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是防止病殘和促進(jìn)功三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是防止病殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率?？祻?fù)治療是實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防目低病死率?？祻?fù)治療是實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防目標(biāo)的手段之一。標(biāo)的手段之一。502021/3/10 在衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，在衛(wèi)生行政

25、部門(mén)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，n以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為業(yè)務(wù)以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心指導(dǎo)中心，n以二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為以二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托依托，n以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為骨干骨干，n通過(guò)三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，通過(guò)三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)， 實(shí)現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的實(shí)現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的結(jié)合結(jié)合，疾病與，疾病與危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素的結(jié)合結(jié)合，一級(jí)預(yù)防為主，二、三級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防為主，二、三級(jí)預(yù)防并重的社區(qū)慢病綜合防治目的。并重的社區(qū)慢病綜合防治目的。4. 社區(qū)綜合預(yù)防與控制策略社區(qū)綜合預(yù)防與控制策略512021/3/10n2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代末年代末WHOWHO心血管計(jì)劃心血管計(jì)劃

26、率先提出由高血壓防率先提出由高血壓防治作先導(dǎo)的社區(qū)防治概念。治作先導(dǎo)的社區(qū)防治概念。n19931993年美國(guó)高血壓檢出、治療和評(píng)價(jià)委員會(huì)提出了年美國(guó)高血壓檢出、治療和評(píng)價(jià)委員會(huì)提出了社社區(qū)高血壓綜合防治區(qū)高血壓綜合防治報(bào)告。報(bào)告。n近年，我國(guó)在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中近年，我國(guó)在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中, ,對(duì)常見(jiàn)慢性對(duì)常見(jiàn)慢性病的防治、居民健康檔案建立與規(guī)范化管理已納入成病的防治、居民健康檔案建立與規(guī)范化管理已納入成為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的核心內(nèi)容。國(guó)內(nèi)各地在為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的核心內(nèi)容。國(guó)內(nèi)各地在“以社以社區(qū)為基礎(chǔ)區(qū)為基礎(chǔ)”防治高血壓方面做了很多探索。防治高血壓方面做了很多探索。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢病

27、綜合防治最佳平臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢病綜合防治最佳平臺(tái)522021/3/10n社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理，可與大醫(yī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理，可與大醫(yī)院以治療為主的被動(dòng)服務(wù)形成互補(bǔ)和不同的院以治療為主的被動(dòng)服務(wù)形成互補(bǔ)和不同的經(jīng)營(yíng)特色，有利于增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力。經(jīng)營(yíng)特色，有利于增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)的連續(xù)性、綜合性、健康社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)的連續(xù)性、綜合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社區(qū)進(jìn)行管理特色，有利于吸引慢性病人到社區(qū)進(jìn)行健康管理；有利于首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的有健康管理；有利于首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的有效實(shí)施。效實(shí)施。加強(qiáng)社區(qū)慢病防治技術(shù)與服務(wù)模式的研究與加強(qiáng)社區(qū)慢病防治技術(shù)與服務(wù)模

28、式的研究與實(shí)施迫在眉睫。實(shí)施迫在眉睫。532021/3/10綜合防治的具體內(nèi)涵綜合防治的具體內(nèi)涵n防治內(nèi)容的綜合防治內(nèi)容的綜合一、二、三級(jí)預(yù)防、康復(fù)一、二、三級(jí)預(yù)防、康復(fù)n防治措施的綜合防治措施的綜合藥物、非藥物藥物、非藥物n防治機(jī)構(gòu)和人員的綜合防治機(jī)構(gòu)和人員的綜合疾控、臨床、社區(qū)疾控、臨床、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、病人、家庭或社區(qū)成員等醫(yī)務(wù)人員、病人、家庭或社區(qū)成員等n學(xué)科的綜合學(xué)科的綜合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、傳播學(xué)，醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、傳播學(xué)，542021/3/10WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架指導(dǎo)原則慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架指導(dǎo)原則n以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策

29、以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策n以人群為重點(diǎn)以人群為重點(diǎn)n以預(yù)防為重點(diǎn)以預(yù)防為重點(diǎn)n以質(zhì)量為重點(diǎn)以質(zhì)量為重點(diǎn)n綜合一體化管理綜合一體化管理n因地制宜，體現(xiàn)靈活性因地制宜，體現(xiàn)靈活性/ /適應(yīng)性適應(yīng)性WHO慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架圖慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架圖衛(wèi)生保健三元體系：病人和衛(wèi)生保健三元體系：病人和家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組工作組照護(hù)框架包括患者（微觀）、照護(hù)框架包括患者（微觀）、衛(wèi)生保健組織和社區(qū)（中觀）衛(wèi)生保健組織和社區(qū)（中觀）和政策（宏觀）層次和政策（宏觀）層次562021/3/10慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面三個(gè)工作層面n患者患者-CASECASE管理管理

30、發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持自我管理及其支持n高危人群高危人群-管理與指導(dǎo)管理與指導(dǎo) 發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪n社區(qū)人群社區(qū)人群-健康促進(jìn)健康促進(jìn) 健康教育、健康促進(jìn)健康教育、健康促進(jìn) 572021/3/10社區(qū)慢性病管理方法社區(qū)慢性病管理方法n制度建設(shè)與政策支持：有資源和資金保證制度建設(shè)與政策支持：有資源和資金保證n建立社區(qū)首診制建立社區(qū)首診制n確定社區(qū)慢性病防治目標(biāo)與規(guī)劃確定社區(qū)慢性病防治目標(biāo)與規(guī)劃n建立發(fā)展全科醫(yī)師隊(duì)伍的有關(guān)制度建立發(fā)展全科醫(yī)師隊(duì)伍的有關(guān)制度n開(kāi)發(fā)慢性病社區(qū)防治、管理指南和規(guī)范開(kāi)發(fā)慢性病社區(qū)防治、管理指南和規(guī)

31、范n績(jī)效管理績(jī)效管理n科學(xué)管理：信息系統(tǒng)、健康檔案、診療輔助系科學(xué)管理：信息系統(tǒng)、健康檔案、診療輔助系統(tǒng)的支持統(tǒng)的支持582021/3/10社區(qū)慢性病綜合防治工作內(nèi)容社區(qū)慢性病綜合防治工作內(nèi)容n社區(qū)動(dòng)員社區(qū)動(dòng)員n社區(qū)診斷社區(qū)診斷n全人群健康教育全人群健康教育n重點(diǎn)慢病患者管理重點(diǎn)慢病患者管理n危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素干預(yù)n高危人群管理與干預(yù)高危人群管理與干預(yù)n慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)n生活環(huán)境改善生活環(huán)境改善n能力建設(shè)能力建設(shè) 592021/3/10社區(qū)動(dòng)員社區(qū)動(dòng)員 n級(jí)工作內(nèi)容級(jí)工作內(nèi)容 側(cè)重于社區(qū)居民的健康教育，獲得居民支持。側(cè)重于社區(qū)居民的健康教育，獲得居民支持。 n級(jí)工

32、作內(nèi)容級(jí)工作內(nèi)容 側(cè)重于開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，建立多部門(mén)合作關(guān)系。側(cè)重于開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，建立多部門(mén)合作關(guān)系。 n級(jí)工作內(nèi)容級(jí)工作內(nèi)容 側(cè)重于建立職責(zé)明確，協(xié)調(diào)的工作組和多部門(mén)側(cè)重于建立職責(zé)明確，協(xié)調(diào)的工作組和多部門(mén)參與的領(lǐng)導(dǎo)小組。參與的領(lǐng)導(dǎo)小組。 n級(jí)工作內(nèi)容級(jí)工作內(nèi)容 側(cè)重于動(dòng)員各種社會(huì)資源為側(cè)重于動(dòng)員各種社會(huì)資源為NCDNCD工作服務(wù)。動(dòng)工作服務(wù)。動(dòng)員員NGONGO資源資源602021/3/10社區(qū)診斷社區(qū)診斷 n級(jí)級(jí) 基本信息的收集與整理基本信息的收集與整理 ，初步分析社區(qū)居民的，初步分析社區(qū)居民的 健康影響因素健康影響因素n 級(jí)級(jí) 基本信息內(nèi)容的完善和充實(shí)，確定慢病防治優(yōu)基本信息內(nèi)容的完善和充實(shí)，確定慢

33、病防治優(yōu) 先領(lǐng)域、重點(diǎn)人群、策略措施和適宜技術(shù)先領(lǐng)域、重點(diǎn)人群、策略措施和適宜技術(shù)n級(jí)級(jí) 分析影響因素，疾控機(jī)構(gòu)與有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)關(guān)分析影響因素，疾控機(jī)構(gòu)與有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)關(guān) 系。掌握人口學(xué)特征變化趨勢(shì)，行為危險(xiǎn)因素系。掌握人口學(xué)特征變化趨勢(shì)，行為危險(xiǎn)因素 流行特征。流行特征。n級(jí)級(jí) 監(jiān)測(cè)疾病特征和影響因素，進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)監(jiān)測(cè)疾病特征和影響因素，進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng) 估、分析慢病防治影響因素等。估、分析慢病防治影響因素等。 通過(guò)調(diào)查明確社區(qū)居民的衛(wèi)生需求調(diào)查有哪些衛(wèi)生資源可滿足需求 制定工作目標(biāo)和計(jì)劃并加以實(shí)施來(lái)滿足需求612021/3/10全人群健康教育全人群健康教育 n級(jí)級(jí) 側(cè)重于提高人群對(duì)

34、健康重要性的認(rèn)同意識(shí)側(cè)重于提高人群對(duì)健康重要性的認(rèn)同意識(shí)n級(jí)級(jí) 側(cè)重于危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)系、早期癥狀和再發(fā)征兆側(cè)重于危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)系、早期癥狀和再發(fā)征兆n級(jí)級(jí) 側(cè)重于提高主動(dòng)認(rèn)識(shí)和主動(dòng)檢測(cè)水平側(cè)重于提高主動(dòng)認(rèn)識(shí)和主動(dòng)檢測(cè)水平n級(jí)級(jí) 側(cè)重于社區(qū)人群保健意識(shí)的培養(yǎng)，健康生活方式技能側(cè)重于社區(qū)人群保健意識(shí)的培養(yǎng)，健康生活方式技能指導(dǎo)培訓(xùn)指導(dǎo)培訓(xùn)622021/3/10提高全人群提高全人群健康意識(shí)健康意識(shí)提高主動(dòng)認(rèn)識(shí)和提高主動(dòng)認(rèn)識(shí)和主動(dòng)檢測(cè)水平主動(dòng)檢測(cè)水平提高個(gè)體提高個(gè)體健康技能健康技能危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)危險(xiǎn)因素與疾病關(guān)系、早期癥狀和再系、早期癥狀和再發(fā)征兆發(fā)征兆632021/3/10重點(diǎn)慢病患者管理重點(diǎn)

35、慢病患者管理 n級(jí)級(jí) 重點(diǎn)是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對(duì)重點(diǎn)是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對(duì) 疾病疾病n級(jí)級(jí) 重點(diǎn)是針對(duì)患者開(kāi)展疾病危險(xiǎn)因素、疾病早期重點(diǎn)是針對(duì)患者開(kāi)展疾病危險(xiǎn)因素、疾病早期 癥狀教育，倡導(dǎo)健康生活方式。癥狀教育，倡導(dǎo)健康生活方式。 n級(jí)級(jí) 側(cè)重于側(cè)重于CVDCVD、DMDM等重點(diǎn)慢病急性發(fā)作和再發(fā)征兆的等重點(diǎn)慢病急性發(fā)作和再發(fā)征兆的 教育，提高患者主動(dòng)就醫(yī)，自我監(jiān)測(cè)水平。教育，提高患者主動(dòng)就醫(yī)，自我監(jiān)測(cè)水平。 n級(jí)級(jí) 側(cè)重于對(duì)患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營(yíng)造，并按側(cè)重于對(duì)患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營(yíng)造，并按 照防治指南和技術(shù)規(guī)范要求，規(guī)范化隨訪管理患者照防治指

36、南和技術(shù)規(guī)范要求，規(guī)范化隨訪管理患者 642021/3/10危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素干預(yù) n級(jí)級(jí) 主要是加強(qiáng)危險(xiǎn)因素對(duì)健康的危害及其與疾主要是加強(qiáng)危險(xiǎn)因素對(duì)健康的危害及其與疾 病關(guān)系的健康教育病關(guān)系的健康教育 n級(jí)級(jí) 主要是健康生活方式的推廣主要是健康生活方式的推廣 n級(jí)級(jí) 主要是健康生活方式行為指導(dǎo)和支持性政策主要是健康生活方式行為指導(dǎo)和支持性政策 環(huán)境的建立環(huán)境的建立 n級(jí)級(jí) 主要是心理平衡的咨詢和個(gè)體化的行為指導(dǎo)主要是心理平衡的咨詢和個(gè)體化的行為指導(dǎo) 652021/3/10高危人群管理與干預(yù)高危人群管理與干預(yù) n級(jí)級(jí) 無(wú)要求無(wú)要求 n級(jí)級(jí) 側(cè)重于高危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和提醒。側(cè)重于高

37、危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和提醒。 n級(jí)級(jí) 側(cè)重于高危人群的信息登記、健康教育和健康咨詢，側(cè)重于高危人群的信息登記、健康教育和健康咨詢， 提高個(gè)體主動(dòng)認(rèn)識(shí)疾病和主動(dòng)就醫(yī)水平。提高個(gè)體主動(dòng)認(rèn)識(shí)疾病和主動(dòng)就醫(yī)水平。 n級(jí)級(jí) 側(cè)重于發(fā)展個(gè)人技能，進(jìn)行自我管理指導(dǎo)，減少危險(xiǎn)側(cè)重于發(fā)展個(gè)人技能，進(jìn)行自我管理指導(dǎo)，減少危險(xiǎn) 因素，定期健康體檢。因素，定期健康體檢。 662021/3/10慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)n慢性病的篩檢原則慢性病的篩檢原則n周期性健康檢查周期性健康檢查672021/3/10生活環(huán)境改善生活環(huán)境改善 慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對(duì)于生活慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對(duì)于生活

38、環(huán)境的改善，減少危險(xiǎn)因素環(huán)境的改善，減少危險(xiǎn)因素 682021/3/10能力建設(shè)能力建設(shè) n級(jí)級(jí) 重點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員慢病防治基礎(chǔ)知識(shí)、健康教育基本重點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員慢病防治基礎(chǔ)知識(shí)、健康教育基本技能和健康生活方式的理論培訓(xùn)技能和健康生活方式的理論培訓(xùn) n級(jí)級(jí) 疾控部門(mén)主要是加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查和干預(yù)技能的培訓(xùn)疾控部門(mén)主要是加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查和干預(yù)技能的培訓(xùn)n級(jí)級(jí) 疾控部門(mén)主要是加強(qiáng)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、項(xiàng)目管理等技能培訓(xùn)疾控部門(mén)主要是加強(qiáng)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、項(xiàng)目管理等技能培訓(xùn) n級(jí)級(jí) 疾控部門(mén)主要是加強(qiáng)跨學(xué)科領(lǐng)域研究，探討慢病防治可疾控部門(mén)主要是加強(qiáng)跨學(xué)科領(lǐng)域研究，探討慢病防治可持續(xù)發(fā)展機(jī)制問(wèn)題，流行病學(xué)調(diào)查方法的培訓(xùn)持

39、續(xù)發(fā)展機(jī)制問(wèn)題，流行病學(xué)調(diào)查方法的培訓(xùn) 692021/3/10社會(huì)人口學(xué)診斷社會(huì)人口學(xué)診斷 流行病學(xué)診斷；行為、環(huán)境診斷流行病學(xué)診斷；行為、環(huán)境診斷 教育、組織診斷；管理與政策診斷教育、組織診斷；管理與政策診斷 社區(qū)動(dòng)員社區(qū)動(dòng)員 政策發(fā)展與機(jī)構(gòu)改革政策發(fā)展與機(jī)構(gòu)改革 人力資源開(kāi)發(fā)與培訓(xùn)人力資源開(kāi)發(fā)與培訓(xùn) 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立與運(yùn)行監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立與運(yùn)行 社區(qū)干預(yù)活動(dòng)設(shè)計(jì)社區(qū)干預(yù)活動(dòng)設(shè)計(jì)干預(yù)策略的選擇干預(yù)策略的選擇干預(yù)措施的選擇干預(yù)措施的選擇干預(yù)內(nèi)容的確定干預(yù)內(nèi)容的確定 干預(yù)場(chǎng)所的選擇干預(yù)場(chǎng)所的選擇規(guī)劃評(píng)價(jià)規(guī)劃評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)社區(qū)診斷社區(qū)診斷社區(qū)綜合社區(qū)綜合防治規(guī)劃防治規(guī)劃社

40、區(qū)綜合社區(qū)綜合干預(yù)干預(yù)社區(qū)干預(yù)社區(qū)干預(yù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)社社區(qū)區(qū)綜綜合合防防治治示示意意圖圖找出本社找出本社區(qū)的主要區(qū)的主要公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生問(wèn)題及其問(wèn)題及其影響因素，影響因素，需重點(diǎn)干需重點(diǎn)干預(yù)的目標(biāo)預(yù)的目標(biāo)人群等人群等702021/3/101. 建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計(jì)劃的開(kāi)展慢性病共同危險(xiǎn)因素的干預(yù)活動(dòng)。2. 建立和推行內(nèi)科門(mén)診35歲以上首診病人和高血壓病人免費(fèi)測(cè)血壓制度。3. 在居民健康檔案的基礎(chǔ)上，做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤等疾病的新發(fā)病例和現(xiàn)患病例的監(jiān)測(cè)登記歸檔工作，歸檔率達(dá)到80%。712021/3/10 4.高危人群定期開(kāi)展高血壓、糖尿病

41、和腫瘤等慢性病的篩查活動(dòng)。 5.建立慢性病病人隨訪和規(guī)范化管理制度，高血壓病人的隨訪管理率達(dá)到80%，糖尿病病人的隨訪管理率達(dá)到80%。6.根據(jù)職責(zé)范圍開(kāi)展周期性健康體檢工作。將預(yù)防性干預(yù)和臨床性干預(yù)相結(jié)合，針對(duì)不同的人群提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)。722021/3/107.對(duì)慢性病病人、高危人群和健康人群有計(jì)劃開(kāi)展專項(xiàng)健康教育，每年至少6次，教育覆蓋率達(dá)到70%。 8.通過(guò)健康促進(jìn)使社區(qū)內(nèi)居民生活方式和行為有所改變，人群吸煙率平均每年下降0.5%；居民食鹽攝入量人均不超過(guò)6克；居民膳食脂肪攝入量不超過(guò)膳食總熱量的30%；參加體育鍛煉的人數(shù)達(dá)到40%。732021/3/10（二）社區(qū)控制慢性病主

42、要危險(xiǎn)因（二）社區(qū)控制慢性病主要危險(xiǎn)因素的措施素的措施1.1.控制吸煙控制吸煙2.2.限制飲酒限制飲酒3.3.平衡膳食平衡膳食4.4.預(yù)防肥胖，控制體重預(yù)防肥胖，控制體重5.5.適量運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng)6.6.心理健康心理健康742021/3/101 1、概念概念 慢性病監(jiān)測(cè)（慢性病監(jiān)測(cè)（surveillance of NCDssurveillance of NCDs），是指），是指長(zhǎng)期、連續(xù)和系統(tǒng)地收集慢性病的動(dòng)態(tài)分布及其影長(zhǎng)期、連續(xù)和系統(tǒng)地收集慢性病的動(dòng)態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過(guò)分析將信息及時(shí)上報(bào)和反饋，響因素的資料，經(jīng)過(guò)分析將信息及時(shí)上報(bào)和反饋，以便及時(shí)采取干預(yù)措施并評(píng)價(jià)其效果。以便及時(shí)采取

43、干預(yù)措施并評(píng)價(jià)其效果。 （三）慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)（三）慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)752021/3/10 2.2.內(nèi)容內(nèi)容n死亡監(jiān)測(cè)死亡監(jiān)測(cè)n患病監(jiān)測(cè)患病監(jiān)測(cè)n行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)n社會(huì)環(huán)境監(jiān)測(cè)社會(huì)環(huán)境監(jiān)測(cè)762021/3/10 3 3、目的、目的n了解慢性病模式，確定主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。了解慢性病模式，確定主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。n發(fā)現(xiàn)異常情況，查明原因，及時(shí)采取干預(yù)措發(fā)現(xiàn)異常情況，查明原因，及時(shí)采取干預(yù)措施施n預(yù)測(cè)慢性病流行，估計(jì)衛(wèi)生服務(wù)需求。預(yù)測(cè)慢性病流行，估計(jì)衛(wèi)生服務(wù)需求。n確定慢性病的危險(xiǎn)因素和高危人群。確定慢性病的危險(xiǎn)因素和高危人群。n評(píng)價(jià)干預(yù)效果。評(píng)價(jià)干預(yù)效果。772021

44、/3/10782021/3/10 三、高血壓的預(yù)防與控制三、高血壓的預(yù)防與控制792021/3/10802021/3/10812021/3/10（一）高血壓概念（一）高血壓概念1.1.高血壓基本定義高血壓基本定義n高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病進(jìn)行性心血管損害的疾病; ; 是最常見(jiàn)的慢性是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素。n經(jīng)非同日（一般間隔經(jīng)非同日（一般間隔2 2周）三次測(cè)量，血壓周）三次測(cè)量，血壓140140和和/ /或或90mmHg90mmHg，可考慮診為高血壓。，可考慮診為

45、高血壓。822021/3/10（二）我國(guó)高血壓的流行特點(diǎn)（二）我國(guó)高血壓的流行特點(diǎn)存在存在“三高三高”和和“三低三低”現(xiàn)象現(xiàn)象: :患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。832021/3/10幾次全國(guó)普查顯示幾次全國(guó)普查顯示高血壓患病率不斷升高高血壓患病率不斷升高中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版w我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者億842021/3/10852021/3/10目前我國(guó)高血壓患者的高血壓目前我國(guó)高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低知曉率、治療率和控制率都很低中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)

46、查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平。而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%。美國(guó)2000年862021/3/10中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率血壓血壓=140/90 mmHg, 或或2周內(nèi)服用降壓藥。美國(guó)資料為周內(nèi)服用降壓藥。美國(guó)資料為1874歲人群，中國(guó)資料為歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來(lái)源：歲以上人群。資料來(lái)源：JNC VI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志 1995；NNHS報(bào)告，報(bào)告，2

47、002。美國(guó)美國(guó)NHANES I1976-80美國(guó)美國(guó)1988-91中國(guó)中國(guó)高血壓調(diào)查高血壓調(diào)查1991中國(guó)中國(guó)NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%NHANES II已治療的人群中被控已治療的人群中被控制的患者比例從制的患者比例從32.3增加到增加到52.7控制率無(wú)變化（控制率無(wú)變化（ 25%）872021/3/10高血壓防治的高血壓防治的“三個(gè)三個(gè)1/3”n高血壓患者群，有近高血壓患者群，有近1/31/3的人不知道自己有的人不知道自己有高血壓；高血壓；n高血壓患者群，不到高血壓患者群，不到1/31/3的人是吃藥的；的人是吃藥的；n吃藥的人群

48、里面，不到吃藥的人群里面，不到1/31/3的患者高血壓得的患者高血壓得到控制。到控制。882021/3/10（三）高血壓的危害（三）高血壓的危害n血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加1收縮壓120139mmHg時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比120mmHg者增高，在140149mmHg 則增高2我國(guó)10 組人群研究首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究892021/3/10高血壓的危害高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中腦卒中發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加冠心病冠心病發(fā)病

49、和死亡增加發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水血壓水平升高平升高902021/3/10我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)n全國(guó)全國(guó)2億高血壓患者億高血壓患者 n全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人萬(wàn)人中國(guó)每年中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)血壓有關(guān) l亞太隊(duì)列表明亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)l全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元億元l高血壓占慢性病門(mén)診就診人數(shù)的高血壓占慢性病門(mén)診就診人數(shù)的

50、41%，居首位，居首位912021/3/10（四）心血管病危險(xiǎn)因素的評(píng)估（四）心血管病危險(xiǎn)因素的評(píng)估血壓血壓* * 收縮壓和舒張壓水平（13 級(jí)）年齡年齡* * 男性55歲，女性65歲吸煙吸煙* * 血脂異常血脂異常* * 總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史* * 直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖肥胖* * 腹型肥胖腰圍男性85cm女性80cm，體重指數(shù)（BMI）28缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)* * 每日體力活動(dòng)總量折合不足2000步的活動(dòng)量中國(guó)高血壓聯(lián)

51、盟. 中國(guó)高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)M.北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查922021/3/10 （五）高血壓控制面臨的主要問(wèn)題（五）高血壓控制面臨的主要問(wèn)題n?？苹?、防治脫節(jié)的控制模式，防治效專科化的、防治脫節(jié)的控制模式，防治效果有限。果有限。n缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)和相關(guān)缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)和相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。n“以人為本以人為本”的理念停留在管理者和服務(wù)的理念停留在管理者和服務(wù)者口頭上，沒(méi)有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)。者口頭上，沒(méi)有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)。n只有責(zé)任，沒(méi)有有效激勵(lì)。只有責(zé)任，沒(méi)有有效激勵(lì)。932021/3/10（

52、六）高血壓的臨床預(yù)防（六）高血壓的臨床預(yù)防1.評(píng)估評(píng)估（1 1）病史采集）病史采集（2 2）體格檢查）體格檢查（3 3）輔助檢查）輔助檢查942021/3/10危險(xiǎn)情況評(píng)估危險(xiǎn)情況評(píng)估n意識(shí)狀況意識(shí)狀況n提示危險(xiǎn)的主訴提示危險(xiǎn)的主訴劇烈頭痛劇烈頭痛視物模糊視物模糊劇烈嘔吐劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙肢體麻木及活動(dòng)障礙n提示危險(xiǎn)的體征提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位心肺體征心肺體征肢體水腫肢體水腫952021/3/10血壓評(píng)估n收縮壓收縮壓180mmHg180mmHgn舒張壓舒張壓110mmHg110mmHgn有前述危險(xiǎn)體征之一有前述危險(xiǎn)體征之一n血壓高于

53、正常的妊娠或哺乳期婦女血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女n有不能處理的其它疾病有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察緊急情況，觀察選擇選擇轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診n收縮壓收縮壓180mmHg 180mmHg 且且n舒張壓舒張壓110mmHg110mmHg繼續(xù)以下步驟。繼續(xù)以下步驟。962021/3/10基本信息收集n對(duì)對(duì)初診居民初診居民要詢問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診要詢問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診過(guò)高血壓過(guò)高血壓n詢問(wèn)居民基本信息詢問(wèn)居民基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等病歷號(hào)，姓名，就診日期等n詢問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征詢問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸

54、困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止難、心悸胸悶、鼻衄出血不止972021/3/10既往疾病信息收集腦血管疾病腦血管疾病心臟疾病心臟疾病腎臟疾病腎臟疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝臟疾病肝臟疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死糖 尿 病 腎糖 尿 病 腎病病夾 層 動(dòng) 脈夾 層 動(dòng) 脈瘤瘤視 網(wǎng) 膜 出視 網(wǎng) 膜 出血或滲出血或滲出脂肪肝脂肪肝腦出血腦出血心絞痛心絞痛腎功能衰腎功能衰竭竭癥 狀 性 動(dòng)癥 狀 性 動(dòng)脈疾病脈疾病視乳頭水視乳頭水腫腫 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血冠 狀 動(dòng) 脈冠 狀 動(dòng) 脈血運(yùn)重建血運(yùn)重建急、慢性急、慢性腎炎腎炎 白內(nèi)障白內(nèi)障 短暫性腦缺短暫性腦缺血發(fā)作血發(fā)作（TIAT

55、IA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 982021/3/10對(duì)居民進(jìn)行全面的檢查n詢問(wèn)患者生活習(xí)慣詢問(wèn)患者生活習(xí)慣n輔助檢查輔助檢查體重、身高、體重、身高、BMIBMI血壓、視力、眼底血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、CrCr、BUNBUN、K K、NaNa、血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原心電圖、超聲心電圖、超聲X X線檢查等線檢查等n進(jìn)行一般體格檢查進(jìn)行一般體格檢查 說(shuō)明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)說(shuō)

56、明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。行一次全面檢查。 對(duì)于肥胖（對(duì)于肥胖（BMI24BMI24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。992021/3/10靶器官損害情況的評(píng)估靶器官損害情況的評(píng)估心臟損害心臟損害超聲心動(dòng)圖：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化頸部超聲：血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高* *腎功能檢查：血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿微量白蛋白尿* *微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病糖尿病* *空腹血糖7.0

57、mmol/L 餐后2hr血糖11.1mmol/L中國(guó)高血壓聯(lián)盟. 中國(guó)高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)M.北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查1002021/3/10并存的其它疾病的評(píng)估并存的其它疾病的評(píng)估腦血管病腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心臟疾病* *心肌梗死史；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；充血性心力衰竭腎臟疾病腎臟疾病* *糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫中國(guó)高血壓聯(lián)盟. 中國(guó)高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)M.北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查1012021/3

58、/102.高血壓診治流程圖高血壓診治流程圖2005年中國(guó)高血壓防治指南(修訂本).于不同日多次測(cè)量收縮壓140179或90109mmHg評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病開(kāi)始改善生活方式危險(xiǎn)分層高危高危中危中危低危低危立即藥物治療立即藥物治療隨訪觀察隨訪觀察3 3個(gè)月后未達(dá)個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療隨訪觀察隨訪觀察6 6個(gè)月后未達(dá)個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療1022021/3/10按危險(xiǎn)分層按危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素 血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或DBP1001093級(jí)高血壓SBP180或D

59、BP110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危高危并存的臨床疾病高危高危高危中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版1032021/3/10 簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化危險(xiǎn)危險(xiǎn)分層分層分層分層 低危低危中危中危高危高危 高血壓高血壓1級(jí)級(jí) RF=0分層分層 項(xiàng)目項(xiàng)目要點(diǎn)要點(diǎn) 高高血壓2 級(jí) 或 高血壓高血壓 1 級(jí)級(jí) 伴伴 RF 1-2個(gè)個(gè) 高血壓血壓 3 級(jí)級(jí) 或或 高高血壓1 級(jí)或 2級(jí) 伴伴RF3個(gè)個(gè) 或或 （3）靶器官損害）靶器官損害 或或 （4）臨床疾患）臨床疾患 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層分層 高血壓分級(jí)高血壓分級(jí) 危險(xiǎn)

60、因素危險(xiǎn)因素項(xiàng)目項(xiàng)目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患 1級(jí)：級(jí)：140-159 / 年齡年齡55歲歲分層分層 90-99 吸煙吸煙 項(xiàng)目項(xiàng)目 2級(jí)：級(jí)：160-179 / 血脂異常血脂異常內(nèi)容內(nèi)容 100-109 早發(fā)心血管家族史早發(fā)心血管家族史 3級(jí)：級(jí)： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng) 左室肥厚左室肥厚 腦血管病腦血管病 頸動(dòng)脈增厚頸動(dòng)脈增厚 心臟病心臟病 腎功能受損腎功能受損 腎臟病腎臟病 周圍血管病周圍血管病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 糖尿病糖尿病1042021/3/10各危險(xiǎn)分層的治療策略各危險(xiǎn)分層的治療策略危險(xiǎn)因素 血壓(mm