養(yǎng)老首次護(hù)理記錄單

1、姓名: 性別: 年齡: 科室: 床號: 住院號: 入院日期時間: 職業(yè)： 民族/宗教： 婚姻狀況：已婚 未婚 離異 喪偶教育程度：文盲 小學(xué)中學(xué) 中專 大專以上 資料來源： 老人 子女 朋友 其他日常照顧者：自我照顧 夫/妻 子女 親戚 朋友 保姆 其他 入院護(hù)理級別： 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車 其他： 過敏史：無 有（過敏源：食物， 藥物： 其他： ）不明確手術(shù)史：無 有 外傷史：無 有 吸煙史：無 有 傳染病史：無 疾病史：有 無 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 惡性腫瘤 腦卒中 重性精神疾病結(jié)核病 肝炎 職業(yè)病 13其他 一、護(hù)理評估一般狀況：體溫 脈搏 次/分 呼吸

2、次/分 血壓 / mmHg意識狀態(tài)：清醒 模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 表情： 正常 淡漠 痛苦 面色： 正常 潮紅 蒼白 黃染 其他 呼之： 能應(yīng) 不應(yīng)； 對答: 切題 不切題腔黏膜：完整 潰瘍 白斑 紅腫 假牙：無 有（上牙/下牙。活動/固定； 四肢活動：自如 障礙： 飲食：普食 半流 全流 禁食 治療飲食（低鹽 低脂 低膽固醇 低糖 高蛋白） 鼻飼 造瘺管 靜脈營養(yǎng)飲食習(xí)慣： 禁忌 偏好 睡眠：正常 難入睡 易醒 早醒 多夢 夢游 日夜顛倒 服鎮(zhèn)靜劑 （藥名 劑量 ）使用輔助藥物： ；醒后疲勞感：無 有排尿：正常 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 滴尿 少尿 無尿 尿

3、崩 其他： 尿色： 正常 茶色 混濁 血尿排便：正常（ 次/天）便秘（1次/ 天）腹瀉 失禁 造瘺 大便變細(xì) 大便顏色：正常 血便 黑便 黏土色 其他： 生活能力：自理 協(xié)助 （ 進(jìn)食 個人衛(wèi)生 如廁 穿衣 完全依賴） 不能自理 皮膚粘膜：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 紫紺 淤瘢 皮疹 瘙癢 完整 破損 皮膚飽滿度：正常 脫水 皮膚干燥 水腫（部位： 程度： 性質(zhì)：凹陷性 非凹陷性；其他： ） 壓瘡/破損（部位 范圍 cm 程度： ）其他： 溝通方式：語言表達(dá)：（清楚 含糊 失語） 文字 手勢 表達(dá)與理解： 良好 差 生活習(xí)慣：吸煙：無 有， 支/天；嗜酒：無 有， 兩/天 其他： 藥物依賴/吸毒：無 有，名稱： 感覺： 視力： 正常 低下（左右） 失明（左右） 其他 聽力 ： 正常 下降（左右） 失聰（左右） 其他 疼痛： 無 有（部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 間隔時間 ）對疾病認(rèn)識： 完全明白 一知半解 不知 情緒（老人自訴，外在表現(xiàn)）： 入院顧慮： 無 有（經(jīng)濟(jì)方面 照顧方面 家庭方面 其他 ）近期個人重大事件： 無 有 （離婚 喪偶 疾病 其他 家屬態(tài)度： 關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 醫(yī)療費用： 醫(yī)保 自費 （ 能支付 有困難 ）新農(nóng)合護(hù)理重點1. 基礎(chǔ)護(hù)理：2. 安全護(hù)理： 3.心里護(hù)理：4.疾病護(hù)理：5