乳腺癌前哨淋巴結(jié)

1、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南臨床指南中國抗癌協(xié)會乳腺癌中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范診治指南與規(guī)范(2013版版)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南南v循證醫(yī)學循證醫(yī)學級證據(jù)證實，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢級證據(jù)證實，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是一項腋窩是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)。準確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)。SLNB可準確評估腋窩淋可準確評估腋窩淋巴結(jié)病理學狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安巴結(jié)病理學狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(a

2、xillary lymph node dissection, ALND)，顯著降低并發(fā)癥，改善生，顯著降低并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量?；钯|(zhì)量。v乳腺癌乳腺癌SLNB的流程包括適應證的選擇，示蹤劑的流程包括適應證的選擇，示蹤劑的注射和術(shù)前淋巴顯像，術(shù)中的注射和術(shù)前淋巴顯像，術(shù)中SLN的檢出，的檢出，SLN的術(shù)的術(shù)中和術(shù)后組織學、細胞學和分子生物學診斷，中和術(shù)后組織學、細胞學和分子生物學診斷，SLN陽陽性患者的腋窩處理及性患者的腋窩處理及SLN陰性替代陰性替代ALND患者的術(shù)后患者的術(shù)后隨訪等。隨訪等。1開展開展SLNB的必要條件的必要條件v1.1多學科協(xié)作多學科協(xié)作vSLNB需要外科、影像科、核需要外

3、科、影像科、核醫(yī)學科、病理科的多學科的團隊醫(yī)學科、病理科的多學科的團隊協(xié)作，開展協(xié)作，開展SLNB的醫(yī)療單位應該的醫(yī)療單位應該盡量具備相關的技術(shù)和設備條件，盡量具備相關的技術(shù)和設備條件，上述科室應密切協(xié)作。上述科室應密切協(xié)作。1開展開展SLNB的必要條件的必要條件v1.2學習曲線學習曲線v完整的學習曲線對于提高完整的學習曲線對于提高SLNB成功率、降成功率、降低低SLNB假陰性率非常重要，開展假陰性率非常重要，開展SLNB替代替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團隊熟練掌握以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術(shù)。中國醫(yī)生技術(shù)。中國醫(yī)生乳腺癌

4、乳腺癌SLNB學習曲線的研究正在進行中學習曲線的研究正在進行中(CBCSG001b)，目前，建議在采用，目前，建議在采用SLNB替代替代ALND前，應完成一定數(shù)量前，應完成一定數(shù)量(如如40例例)以上以上SLNB后直接行后直接行ALND，使，使SLNB的成功率達到的成功率達到90%，假陰性率低于假陰性率低于10%。1開展開展SLNB的必要條件的必要條件v1.3知情同意知情同意v患者在充分了解患者在充分了解SLNB較高的較高的成功率和較低的假陰性率及相關的成功率和較低的假陰性率及相關的復發(fā)風險之后，自愿接受復發(fā)風險之后，自愿接受SLNB替替代代ALND，并且理解在，并且理解在SLN檢出失檢出失敗

5、時將進行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。敗時將進行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。1開展開展SLNB的必要條件的必要條件v2SLNB指征指征vSLNB是早期浸潤性乳腺癌的標準是早期浸潤性乳腺癌的標準治療手段，具體適應證見表治療手段，具體適應證見表1。隨著乳。隨著乳腺癌腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉(zhuǎn)化為適應證。目的相對禁忌證已逐漸轉(zhuǎn)化為適應證。目前認為，可手術(shù)乳腺癌患者如腋窩淋巴前認為，可手術(shù)乳腺癌患者如腋窩淋巴結(jié)細針穿刺證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可不必結(jié)細針穿刺證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可不必再進行再進行SLNB。a: 乳腺淋巴系統(tǒng)的解剖學研究和多中心臨床研究結(jié)果支乳腺淋巴系統(tǒng)的

6、解剖學研究和多中心臨床研究結(jié)果支持多中心乳腺癌患者接受持多中心乳腺癌患者接受SLNB；b: 高?；颊咴谛蓄A防性乳腺切除時，可以考慮接受高危患者在行預防性乳腺切除時，可以考慮接受SLNB；c: 部分研究在先前進行過保乳和腋窩手術(shù)后同側(cè)乳房復部分研究在先前進行過保乳和腋窩手術(shù)后同側(cè)乳房復發(fā)的患者中進行發(fā)的患者中進行SLNB取得了成功，但在其作為常規(guī)應用取得了成功，但在其作為常規(guī)應用前還需要更多循證醫(yī)學證據(jù)的支持；前還需要更多循證醫(yī)學證據(jù)的支持；d: 導管內(nèi)癌患者接受乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)范圍可能影導管內(nèi)癌患者接受乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)范圍可能影響到隨后的響到隨后的SLNB時推薦進行時推薦進行SLNB；

7、e: 臨床查體和影像學檢查可疑的腋窩淋巴結(jié)可以通過超臨床查體和影像學檢查可疑的腋窩淋巴結(jié)可以通過超聲引導下的細針穿刺或空芯針活檢進行評估，細胞學或病聲引導下的細針穿刺或空芯針活檢進行評估，細胞學或病理組織學陰性患者仍可進入理組織學陰性患者仍可進入SLNB流程；流程；f: 2012年美國圣安東尼奧乳腺癌會議推薦，有年美國圣安東尼奧乳腺癌會議推薦，有SLNB和新和新輔助化療適應證的患者新輔助化療前行輔助化療適應證的患者新輔助化療前行SLNB，新輔助化，新輔助化療后腋窩的標準處理方法是療后腋窩的標準處理方法是ALND。3 SLNB操作規(guī)范v3.1示蹤劑示蹤劑v乳腺癌乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍染料的

8、示蹤劑包括藍染料和核素標記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染和核素標記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功的成功率提高、假陰性率降低。經(jīng)過嚴格的學率提高、假陰性率降低。經(jīng)過嚴格的學習曲線和熟練操作后，可以單用藍染料習曲線和熟練操作后，可以單用藍染料或核素示蹤劑?；蚝怂厥聚檮?。3 SLNB操作規(guī)范操作規(guī)范-3.1示蹤劑示蹤劑v藍染料：國外較多使用專利藍和異硫藍染料：國外較多使用專利藍和異硫藍，國內(nèi)較多使用亞甲藍，上述藍染料示藍，國內(nèi)較多使用亞甲藍，上述藍染料示蹤劑具有相似的成功率和假陰性率。蹤劑具有相似的成功率和假陰性率。v核素示蹤劑：推薦使用的是核素示蹤劑：

9、推薦使用的是99mTc標標記的硫膠體，要求煮沸記的硫膠體，要求煮沸510 min，標記率，標記率90%，標記核素強度，標記核素強度0.51.0 mCi/0.52.0 mL。是否采用。是否采用220 nm濾網(wǎng)過濾標記的硫濾網(wǎng)過濾標記的硫膠體并不影響膠體并不影響SLNB的成功率和假陰性率。的成功率和假陰性率。核素示蹤劑對患者及醫(yī)務人員均是安全的，核素示蹤劑對患者及醫(yī)務人員均是安全的，不需要特別防護。不需要特別防護。3 SLNB操作規(guī)范操作規(guī)范-3.1示蹤劑示蹤劑v(3)注射部位：藍染料和核素示蹤劑注射部位：藍染料和核素示蹤劑注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮

10、下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)均有相似的成功率和假陰性率。實質(zhì)內(nèi)均有相似的成功率和假陰性率。v(4)注射時間：核素示蹤劑的注射時注射時間：核素示蹤劑的注射時間一般要求術(shù)前間一般要求術(shù)前318 h，采用皮內(nèi)注，采用皮內(nèi)注射可以縮短到術(shù)前射可以縮短到術(shù)前30 min。藍染料示。藍染料示蹤劑術(shù)前蹤劑術(shù)前1015 min注射。注射。3 SLNB操作規(guī)范操作規(guī)范-3.1示蹤劑示蹤劑v(5)術(shù)前淋巴顯像：乳腺癌術(shù)前淋巴顯像：乳腺癌SLNB術(shù)前可行淋巴顯像，術(shù)前可行淋巴顯像，有助于確定腋窩以外的有助于確定腋窩以外的SLN。但術(shù)前淋巴顯像對于腋窩但術(shù)前淋巴顯像對于腋窩SLN的完全

11、檢出并非必須。的完全檢出并非必須。3 SLNB操作規(guī)范操作規(guī)范v3.2SLN術(shù)中確認與檢出術(shù)中確認與檢出v無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，一般情無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，一般情況下，況下，SLNB應先于乳房手術(shù)。術(shù)中應先于乳房手術(shù)。術(shù)中SLN的確定的確定依示蹤劑而異。染料法要求檢出所有藍染淋巴管依示蹤劑而異。染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié)，仔細檢出所有藍染的進入的第一個藍染淋巴結(jié)，仔細檢出所有藍染的淋巴管是避免遺漏淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關鍵。、降低假陰性率的關鍵。核素法核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以以上的所有淋

12、巴結(jié)，術(shù)中上的所有淋巴結(jié)，術(shù)中探測儀探頭要緩慢移動，探測儀探頭要緩慢移動，有序檢測，貼近計數(shù)。應用染料法和有序檢測，貼近計數(shù)。應用染料法和(或或)核素法核素法檢出檢出SLN后應對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫后應對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應作為大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應作為SLN單獨送檢。單獨送檢。4 S L N 的病理組織學、細胞學和分的病理組織學、細胞學和分子生物學診斷子生物學診斷v4 .1SLN的術(shù)中診斷的術(shù)中診斷v準確、快速的準確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使術(shù)中診斷可以使SLN陽性患陽性患者通過一次手術(shù)完成者通過一次手術(shù)完成ALND，避免二次手術(shù)的費用，避免二次手術(shù)的費用負擔和手

13、術(shù)風險。推薦使用冰凍快速病理組織學和負擔和手術(shù)風險。推薦使用冰凍快速病理組織學和(或或)印片細胞學作為印片細胞學作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。術(shù)術(shù)中診斷的檢測方法。術(shù)中冰凍病理和印片細胞學二者或任一診斷陽性，均中冰凍病理和印片細胞學二者或任一診斷陽性，均作為作為SLN陽性而進行陽性而進行ALND。術(shù)中分子診斷技術(shù)由。術(shù)中分子診斷技術(shù)由于檢測的于檢測的SLN組織量更多，較冰凍快速病理組織學組織量更多，較冰凍快速病理組織學和印片細胞學有更高的準確性和敏感性。術(shù)中分子和印片細胞學有更高的準確性和敏感性。術(shù)中分子診斷技術(shù)多需簡單培訓即可掌握診斷技術(shù)多需簡單培訓即可掌握, 可以節(jié)省有經(jīng)驗可以節(jié)省有經(jīng)驗病

14、理醫(yī)生的寶貴時間，檢測結(jié)果客觀、標準化、重病理醫(yī)生的寶貴時間，檢測結(jié)果客觀、標準化、重復性好。有條件的單位可以采用經(jīng)過復性好。有條件的單位可以采用經(jīng)過SFDA批準的批準的術(shù)中分子診斷技術(shù)。術(shù)中分子診斷技術(shù)。4 S L N 的病理組織學、細胞學和分的病理組織學、細胞學和分子生物學診斷子生物學診斷v4.2SLN的術(shù)后診斷的術(shù)后診斷vSLN術(shù)后病理組織學診斷的金標準是逐層術(shù)后病理組織學診斷的金標準是逐層切片病理檢測，推薦將切片病理檢測，推薦將SLN沿長軸切分成沿長軸切分成2 mm厚的組織塊，對每個組織塊進行逐層或連厚的組織塊，對每個組織塊進行逐層或連續(xù)切片續(xù)切片HE染色病理檢測，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組染

15、色病理檢測，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色，化染色，6層切片間距為層切片間距為150 m。不具備開展。不具備開展連續(xù)切片病理檢測條件的醫(yī)療單位仍可采用傳連續(xù)切片病理檢測條件的醫(yī)療單位仍可采用傳統(tǒng)的統(tǒng)的SLN評估方法，至少將評估方法，至少將SLN沿長軸分為兩沿長軸分為兩個組織塊，每個組織塊切一個層面進行個組織塊，每個組織塊切一個層面進行HE染色染色病理檢測。不推薦常規(guī)應用免疫組化技術(shù)以提病理檢測。不推薦常規(guī)應用免疫組化技術(shù)以提高高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出。微小轉(zhuǎn)移灶的檢出。5SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預后意義及臨床轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預后意義及臨床處理處理v5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準轉(zhuǎn)移灶類型判定

16、標準(AJCC 7th乳腺癌乳腺癌TNM分期分期)v轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細胞腫瘤細胞(isolated tumor cells，ITC)或或宏轉(zhuǎn)移的診斷：轉(zhuǎn)移灶可以位于淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的診斷：轉(zhuǎn)移灶可以位于淋巴結(jié)內(nèi)、突破被膜或完全淋巴結(jié)外侵犯脂肪；內(nèi)、突破被膜或完全淋巴結(jié)外侵犯脂肪；轉(zhuǎn)移灶伴纖維間質(zhì)反應時，轉(zhuǎn)移灶大小轉(zhuǎn)移灶伴纖維間質(zhì)反應時，轉(zhuǎn)移灶大小為腫瘤細胞和相連纖維化的長徑。為腫瘤細胞和相連纖維化的長徑。5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準轉(zhuǎn)移灶類型判定標準(AJCC 7th乳腺癌乳腺癌TNM分期分期)v宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一

17、個以上2 mm腫腫瘤病灶；僅有瘤病灶；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性分期陽性淋巴結(jié)，但應另外記錄為淋巴結(jié)，但應另外記錄為ITC。v僅依據(jù)僅依據(jù)SLNB分期或分期或SLN+nSLN0 . 2 m m但但2.0 mm，或單張組織切片不連續(xù)，或單張組織切片不連續(xù)，亦或接近連續(xù)的細胞簇亦或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞。個細胞。v記錄只發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移記錄只發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移 (無宏轉(zhuǎn)移無宏轉(zhuǎn)移) 的的淋巴結(jié)數(shù)目，標記為淋巴結(jié)數(shù)目，標記為pN1mi或或pN1mi(sn)；多個轉(zhuǎn)移灶時，測量最大；多個轉(zhuǎn)移灶時，測量最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑，不能累計。轉(zhuǎn)移灶的最大徑，不能累計。5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標

18、準轉(zhuǎn)移灶類型判定標準vITC：單個細胞或最大徑：單個細胞或最大徑0.2 mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇接近連續(xù)的細胞簇200個細胞，淋個細胞，淋巴結(jié)不同縱巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù)；通常沒有或很少組織學能累計計數(shù)；通常沒有或很少組織學間質(zhì)反應；可通過常規(guī)組織學或間質(zhì)反應；可通過常規(guī)組織學或IHC檢出。檢出。5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準轉(zhuǎn)移灶類型判定標準v記錄記錄ITC受累淋巴結(jié)數(shù)目，標受累淋巴結(jié)數(shù)目，標記為記為pN0(i+)或或 pN0(i+)(sn)；使；使用分子技術(shù)用分子技術(shù)(RT-PCR)檢出組

19、織檢出組織學陰性淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移灶，標學陰性淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移灶，標記為記為pN0(mol+)或或pN0(mol+)(sn)。5.2 SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預后意義及不同轉(zhuǎn)移類型的預后意義及腋窩處理腋窩處理v宏轉(zhuǎn)移：約宏轉(zhuǎn)移：約50%的患者腋窩非前哨淋巴結(jié)的患者腋窩非前哨淋巴結(jié)(nSLN)陽性。陽性。ALND是標準治療，特別是通過是標準治療，特別是通過ALND進一步獲得的預后資料將改變治療決策。進一步獲得的預后資料將改變治療決策。如果預后資料不改變治療決策，且患者拒絕進一如果預后資料不改變治療決策，且患者拒絕進一步腋窩手術(shù)，則腋窩放療可以作為替代治療。雖步腋窩手術(shù)，則腋窩放療可以作為替代治療。雖然然St. Gallen共識建議，對于未接受過新輔助治共識建議，對于未接受過新輔助治療的臨床療的臨床T1-2期、腋窩淋巴結(jié)為陰性、但病理期、腋窩淋巴結(jié)為陰性、但病理12枚枚SLN宏轉(zhuǎn)移且會接受后續(xù)進一步輔助全乳宏轉(zhuǎn)移且會接受后續(xù)進一步輔助全乳放療及全身系統(tǒng)治療的保乳患者，可免除放療及全身系統(tǒng)治療的保乳患者，可免除ALND，但是中國學者傾向建議對所有腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移但是中國學者傾向建議對所有腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移患者仍采用患者仍采用ALND。v微轉(zhuǎn)移：約微轉(zhuǎn)移：約20%的患者腋窩的患者腋窩nSLN是陽是陽性性(5 mm的浸潤性導管癌的浸潤性導管癌)，且大多數(shù)為，且大多數(shù)為宏轉(zhuǎn)移宏轉(zhuǎn)移(80%