原性肝癌中醫(yī)證型臨床分布及證型標(biāo)準(zhǔn)

1、原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型臨床分布及證型標(biāo)準(zhǔn)【摘要】 目的：研究原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型臨床分布特征，確定各證型的必備變量，以建立原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。方法：采用描述流行病學(xué)方法，分析原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布特征；以參考標(biāo)準(zhǔn)為假設(shè)，采用逐層聚類和因子分析的方法驗(yàn)證原發(fā)性肝癌中醫(yī)基本證型及各證型的基本必備變量。結(jié)果：原發(fā)性肝癌臨床分期期中中醫(yī)辨證單證占78.1%，兩證相兼占18.8，三證相合占3.1；期中醫(yī)辨證單證占53.5，兩證相兼占44.4，三證相合占2.1；期中醫(yī)辨證單證占40.5，兩證相兼占48.8，三證相合占10.7。結(jié)論：原發(fā)性肝癌的基本證型為肝郁氣滯、肝血瘀阻、脾氣虛、肝膽濕熱、肝腎陰虛，各證

2、型的必備變量為與證型關(guān)系密切的主要變量。 【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌 中醫(yī)證型分布 辨證標(biāo)準(zhǔn) 聚類 因子分析 主要變量Clinical Distribution and Standards of TCM Syndrome of Abstract Objective：To study the clinical TCM syndrome distribution of primary hepatic carcinoma and establish the differentiation standards of symptoms and signs. Mothods：The frequency dis

3、tribution method was used for the analysis of the clinical syndrome. The clustering step by step and factor analysis methods were used for the analysis of syndrome classification. Results：The proportions of simple syndrome，both syndromes and three syndromes of primary hepatic carcinoma were respecti

4、vely 46.7，46.4and 6.9. The proportions of simple syndrome，both syndromes，three syndromes were respectively 78.1%，18.8，3.1 in stage I，and those were respectively 53.5，44.4 and 2.1 in stage ，and those were respectively 40.5，48.8 and 10.7 in stage of primary hepatic carcinoma. Conclusions：The basic syn

5、dromes of primary hepatic carcinoma are Ganyu Qizhi，Ganxue Yuzu ，Piqixu，Gandan Shire，Ganshen Yinxu，and their necessary variables of each syndrome are dominating variables of each syndrome. Key words primary hepatic carcinoma; distribution of TCM syndromes; differentiation standards of symptoms and s

6、igns; clustering; factor analysis; dominating vaviable 原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因起病隱匿而進(jìn)展迅速，生存期短，嚴(yán)重危害人類健康。中醫(yī)在原發(fā)性肝癌的辨證治療方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但由于臨床辨證缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性差，影響中醫(yī)藥的發(fā)展和推廣。為使原發(fā)性肝癌證候建立在嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的基礎(chǔ)上，我們通過臨床流行病學(xué)調(diào)查方法和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，為原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)建立提供了依據(jù)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2003年10月2005年10月期間，從太原市4家綜合性醫(yī)院共收集340例已確診為原發(fā)性肝癌的患者。其中男270例，女70例；最

7、大78歲，最小27歲，平均年齡53.3歲；臨床分期期32例，期187例，期121例；重復(fù)調(diào)查病證符合率為89.2%，中醫(yī)辨證符合率為82.6%。所有患者均符合全國抗癌協(xié)會專業(yè)委員會2001年制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，并除外肝昏迷、大出血、休克等意識不清患者診斷。 1.2 調(diào)查方法 對具有中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表對研究對象進(jìn)行面對面調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括研究對象一般情況，臨床分期，原發(fā)性肝癌所涉及的中醫(yī)癥狀和體征的相關(guān)變量，剔除操作性差、主觀性強(qiáng)的癥狀和體征外，共涉及72個(gè)變量。其中中醫(yī)癥狀53個(gè)，即耳鳴健忘、膝軟、腰酸、口咽干燥、頭暈?zāi)垦?、鼓脹、浮腫、腹脹、

8、形體消瘦、面色萎黃、大便不調(diào)、口淡不渴、口膩不欲飲、五心煩熱、顴紅、身熱、高熱、潮熱、煩渴、盜汗、失眠多夢、腹壁青筋、肌膚甲錯、小便黃赤、身目俱黃、神疲乏力、自汗、氣短懶言、小便短少、肢體倦怠、大便溏薄、惡心嘔吐、噯氣、情志抑郁、脘腹脹滿、食少、納呆、喜嘆息、頭身困重、胸脅腹脹、刺痛固定、脹痛、口唇紫暗、爪甲紫暗、面頸縷絲、灼痛、口苦、心煩、煩燥易怒、大便干結(jié)、吐衄便血、面色黧黑、食后腹脹；舌脈19個(gè)，即舌苔薄白、舌苔薄膩、舌苔薄黃、舌苔厚膩、舌苔黃膩、齒痕胖舌、舌苔少或無、暗瘀斑舌、舌底靜脈曲張、舌紅絳、舌質(zhì)淡、脈弦、脈滑、脈澀、脈數(shù)、脈濡、脈細(xì)、脈沉、脈弱。調(diào)查過程中抽取10%病例由中醫(yī)師

9、進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，收集病例兩次的符合情況。中醫(yī)辨證方法參考王永炎主編的第5版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。 1.3 統(tǒng)計(jì)方法 將變量輸入SPSS 11.0建立數(shù)據(jù)庫，用頻數(shù)分布描述證型和臨床分期的關(guān)系，用聚類分析法確定原發(fā)性肝癌中醫(yī)基本證型的類別，用因子分析法確定各證型的主成分。中醫(yī)證型用Z1、Z2、Z3、Z4、Z5等表示，每個(gè)證型所有的癥狀和體征指標(biāo)用變量X表示。應(yīng)用逐步聚類分析法確定變量，再用因子分析法確定主要變量，將其余的變量再進(jìn)行聚類分析依次確定各證型的主要變量。 2 結(jié) 果 2.1 原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布統(tǒng)計(jì) 單證所占比例為50.9%，分別為肝郁氣滯16例（4.5%），肝血瘀阻53例（15.1%），脾氣虛

10、74例（21.0%），肝膽濕熱29例（8.2%），肝腎陰虛2例（0.6%）。兩證相兼占43.5%，分別為肝郁氣滯兼肝血瘀阻15例（4.3%），肝郁氣滯兼脾氣虛10例（2.8%），肝郁氣滯兼肝膽濕熱2例（0.6%），肝血瘀阻兼脾氣虛60例（17.0%），肝血瘀阻兼肝膽濕熱10例（2.8%），肝血瘀阻兼肝腎陰虛5例（1.4%），脾氣虛兼肝膽濕熱20例（5.7%），脾氣虛兼肝腎陰虛18例（5.1%），肝膽濕熱兼肝腎陰虛9例（2.6%）。三證相合占5.6%，分別為肝郁氣滯、肝血瘀阻兼脾氣虛2例（0.6%），肝血瘀阻、脾氣虛兼肝膽濕熱6例（1.7%），肝血瘀阻、脾氣虛兼肝腎陰虛2例（0.6%），脾氣虛、

11、肝膽濕熱兼肝腎陰虛8例（2.3%）。 2.2 臨床分期與證型的關(guān)系 原發(fā)性肝癌臨床分期期32例中醫(yī)辨證單證25例，占78.1%；兩證相兼6例，占18.8；三證相合1例，占3.1。期187例中醫(yī)辨證單證100例，占53.5；兩證相兼82例，占43.9；三證相合5例，占2.7。期121例中醫(yī)辨證單證49例，占40.5；兩證相兼59例，占48.8；三證相合13例，占10.7。 2.3 肝腎陰虛變量聚類及主要變量 用逐層聚類分析的方法第1次獲得44個(gè)相關(guān)或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)辨證理論進(jìn)行分析，確定14個(gè)變量與肝腎陰虛有關(guān)。14個(gè)變量為：腰酸、膝軟、盜汗、頭暈?zāi)肯?、心煩、失眠多夢、舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)、

12、口干咽燥、顴紅、耳鳴健忘、脈弦、脈數(shù)、潮熱。我們將這一類定為肝腎陰虛類，用Z1類表示。應(yīng)用factor 分析確定主成分，Z10.641X1+0.651X2+0.646X3+0.655X4+0.687X5+0.761X6+0.736X7+0.620X8（X1為腰酸，X2為膝軟，X3為耳鳴健忘，X4為五心煩熱，X5為脈弦，X6為舌紅絳，X7為脈數(shù)，X8為脈細(xì)），將上述8個(gè)變量定為必備變量。 2.4 脾氣虛變量聚類及主要變量 用逐層聚類分析的方法將第1次確定的變量除去，將其余變量再進(jìn)行聚類，獲得27個(gè)相關(guān)或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定17個(gè)變量與脾氣虛有關(guān)，我們將這一類定為脾氣虛類，用Z2類表

13、示：脈沉、脈弱、腹脹、食少、鼓脹、大便溏薄，小便短少，肢體倦怠、形體消瘦、惡心嘔吐、浮腫、口黏不欲飲、口淡不渴、面色萎黃、舌苔黃膩、脈濡、精神疲乏。應(yīng)用factor分析確定主成分，Z20.727X1+0.728X2+0.711X3+0.586X4+0.504X5+0.558X6+0.533X7+0.552X8+0.643X9（X1為脈沉，X2為脈弱，X3為鼓脹，X4為浮腫，X5為口淡不渴，X6為口黏不欲飲，X7為肢體倦怠，X8為小便短少，X9為腹脹），將上述9個(gè)變量定為必備變量。 2.5 肝膽濕熱變量聚類及主要變量 用逐層聚類分析的方法將第2次確定的變量除去，將其余變量再進(jìn)行聚類，獲得11個(gè)相

14、關(guān)或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定11個(gè)變量與肝膽濕熱有關(guān)，我們將這一類定為肝膽濕熱類，用Z3類表示：小便黃赤、身目俱黃、口苦、口干咽燥、煩渴、大便干結(jié)、煩躁易怒、惡心嘔吐、納呆、脘腹脹滿、灼痛。應(yīng)用factor分析確定主成分，Z30.601X1+0.720X2+0.717X3+0.683X4+0.593X5+0.591X6+0.571X7+0.539X8 （X1為口干咽燥，X2為小便黃赤，X3為身目俱黃，X4為口苦，X5為脘腹脹滿，X6為惡心嘔吐，X7為納呆，X8為煩渴），將上述8個(gè)變量定為必備變量。 2.6 肝血瘀阻變量聚類及主要變量 用逐層聚類分析的方法將第3次確定的變量除去，將其余

15、變量再進(jìn)行聚類，獲得14個(gè)相關(guān)或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定14個(gè)變量與肝血瘀阻有關(guān)，我們將這一類定為肝血瘀阻類，用Z4類表示：腹壁青筋暴露、舌苔薄黃、舌苔少或無苔、爪甲紫暗、口唇紫暗、面頸部紅絲如縷、面色黧黑、脅下癥塊、疼痛固定如針刺、形體消瘦、肌膚甲錯、脈濡、舌紫暗有瘀斑、舌底靜脈曲張。應(yīng)用factor分析確定主成分，Z40.420X1+0.445X2+0.675X3+0.599X4+0.626X5+0.584X6+0.639X7+0.528X8+0.642X9（X1為腹壁青筋暴露，X2為口唇紫暗，X3為爪甲紫暗，X4為面頸部紅絲如縷，X5肌膚甲錯，X6為形體消瘦，X7為舌質(zhì)紫暗有瘀

16、斑，X8為舌苔少或無苔，X9為舌苔薄黃），將上述9個(gè)變量定為必備變量。 2.7 肝郁氣滯變量聚類及主要變量 用逐層聚類分析的方法將第4次確定的變量除去，將其余變量再進(jìn)行聚類，獲得10個(gè)相關(guān)或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定10個(gè)變量與肝郁氣滯有關(guān)，我們將這一類定為肝郁氣滯類，用Z5類表示：情志抑郁、頭身困重、食少、煩躁易怒、舌苔薄白，胸脅乳房及少腹脹滿，大便干結(jié)、大便不調(diào)、舌質(zhì)淡，噯氣。應(yīng)用factor分析確定主成分，Z50.576X1+0.534X2+0.576X3+0.628X4+0.572X5+0.578X6+0.625X7+0.784X8+0.613X9（X1為煩躁易怒，X2為大便干

17、結(jié)，X3為胸脅乳房少腹脹滿，X4為情志抑郁，X5為食少，X6為噯氣，X7為頭身困重，X8為大便不調(diào)，X9為舌質(zhì)淡），將上述9個(gè)變量定為必備變量。原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型聚類分為5類。 3 討 論 隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治疾病的基礎(chǔ)上研究中醫(yī)辨證顯得越來越重要，這既是中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的需要，也是推動中醫(yī)診斷和治療學(xué)發(fā)展的需要。通過對原發(fā)性肝癌中醫(yī)辨證臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證證型分布有一定的規(guī)律，以單證占46.7、兩證相兼占46.4、三證相合占6.9為基本分布特征。隨著病情的發(fā)展，臨床分期的不同，證型發(fā)生演變，單證逐漸減少，兩證相兼和三證相合逐漸增多，病機(jī)的變化由單純的實(shí)證、虛證向虛實(shí)夾雜證轉(zhuǎn)

18、化，中晚期肝癌以肝氣郁滯、血瘀、濕熱毒盛以及肝脾腎虧虛為重。證型作為疾病本質(zhì)的反映，隨著病情的發(fā)展也發(fā)生變化，說明證型可以作為臨床診斷的方式。由于原發(fā)性肝癌中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，尤其中晚期肝癌患者，虛實(shí)錯雜，辨證更為困難。因此規(guī)范中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)已成為原發(fā)性肝癌中醫(yī)治療的首要問題。對原發(fā)性肝癌的基本證型及證型的基本變量研究是目前肝癌中醫(yī)臨床研究的熱點(diǎn)。侯風(fēng)剛14建立肝癌的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，歸納證型的必備變量，將頻數(shù)低于50%的變量舍去。這樣當(dāng)頻數(shù)小但有一定意義的值出現(xiàn)時(shí)，就會由于沒有達(dá)到診斷閾值,而無法確診證型，使臨床癥狀出現(xiàn)而無法實(shí)施辨證標(biāo)準(zhǔn)。我們通過聚類分析的方法將相似的變量歸為一類，由此建立的證型變量有一定的數(shù)理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)進(jìn)行主成分分析將與證型關(guān)系密切的變量作為證型的主要變量。我們證實(shí)原發(fā)性肝癌中醫(yī)基本證型為肝郁氣滯、肝血瘀阻、脾氣虛、肝膽濕熱、肝腎陰虛5型，并確定