早期乳腺癌行保乳手術臨床分析

1、早期乳腺癌行保乳手術臨床分析 【摘要】 目的 觀察早期乳腺癌保乳手術的治療效果。方法 分析20002005年臨床0a期女性乳腺癌患者中87例行保乳手術的療效。采用腫瘤局部擴大切除或象限切除，以及腋淋巴結清掃，術后輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療。殘留腺體做階梯狀對縫，以保證乳暈部的隆起。結果 保乳手術后乳房外形總滿意率為93.6%，無傷口感染，無皮瓣壞死、皮下積液。隨訪結果局部復發(fā)率1.15%，無遠處轉移，無死亡病例。結論 保乳手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、形體改變小，療效滿意，病人心理狀態(tài)良好，生存質量較高?！娟P鍵詞】 乳腺癌；保乳手術【Abstract】 Objective To observe

2、 the therapeutic effect of breast conservation therapy on patients with early-stage breast cancer.Methods 20002005,87 evaluative women with clinical Stage and Stage breast cancer were underwent breast conservation therapy.Breast conservation therapy consists of surgical removal of a breast nodule or

3、 a quarter of the breast and the axillary lymph nodes followed by radiation therapy,medical therapy or endocrine therapy.The remained nodules were sewed up into ladder 2 like shape.Results The contentment rate of breast form after breast conservation therapy was 93.6% with no wound infection or flap

4、 necrosis.The local recurrence rate was 1.15% as yet and with no metastasis or dead.Conclusion Breast conservation treatment is an appropriate method of primary therapy for the majority of women with Stages and breast cancer.The patients who were conducted breast conservation therapy had less trauma

5、 and less complications.Their life quality was rather better with comparatively slighter form change and good psychology.【Key words】 breast cancer;breast conservation therapy保留乳房的乳房癌手術簡稱保乳手術。它包括乳房腫瘤局部擴大切或象限切除以及腋淋巴結清掃，術后輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療。保乳手術適合于早期乳腺癌。在歐美國家約有半數(shù)乳腺癌患者接受保乳術，且有20年隨訪資料顯示保乳手術療效與改良根治相仿。國內(nèi)一些有條件的醫(yī)

6、院也在逐步推廣保乳手術，評估手術療效，我院自2000年7月2005年7月行保乳手術87例,近期效果良好，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2000年7月2005年7月我院普外科乳腺病區(qū)收治女性乳腺癌972例，臨床0a期311例（32%），其中保乳手術87例（28%），改良根治224例（72%），年齡2776歲。保乳手術的指征：（1）體檢、B超、鉬靶未發(fā)現(xiàn)多中心病灶；（2）腫塊位于非乳暈區(qū)，距乳頭3cm以上；（3）腫瘤直徑3cm，腋淋巴結觸及01個；（4）乳房足夠大，腫瘤大小與乳房大小存在一定比例。1.2 治療過程 保乳手術組行腫瘤局部擴大切除，切緣距腫瘤2cm或象限切除加腋淋巴結清掃

7、（除3例導管內(nèi)癌），切緣常規(guī)冰凍檢查，術后即采用超高壓射線對全乳行切線位照射，劑量為50Gy/5周，瘤床追加10Gy，2例老年患者術后行內(nèi)分泌治療，余均接受全身化療。2 結果2.1 治療結果 保乳手術87例，占同病期乳腺癌手術的28%。腫瘤大?。褐睆?cm 12例，12cm 32例，23cm 43例，腫瘤位于外上象限56例（64%）。病理檢查：乳腺導管內(nèi)癌3例，管內(nèi)乳頭狀瘤惡變3例，早期浸潤性導管癌4例，浸潤性導管癌77例。腋淋巴結無轉移80例，12枚轉移7例（8%）。術中切緣冰凍均為陰性，本組隨訪到83例，隨訪率95%，隨訪時間672個月，中位隨訪時間30個月。隨訪結果：1例術后18個月發(fā)現(xiàn)

8、腋淋巴結腫大，再次切除腋淋巴結3枚，其中1枚癌轉移，無遠處轉移，無死亡病例，局部復發(fā)率1.15%。2.2 美容效果評價 按Rosa等對保留乳房的美容效果評價標準:患乳皮膚微小變化，形狀與健側乳房相似，手感好，乳房順應性差值（立位與臥位時正面觀乳頭與乳房下皺襞距離的差值）1.5cm，評為優(yōu)，如患乳皮膚輕度變化，形狀與健側細小差別，乳房順應性差值0.81.5cm，手感較差，其中有1項即評為良；如患乳外形明顯缺損，順應性差值0.8cm，手感很差，無彈性評為差。本組優(yōu)51例（59%），良31例（36%），差5例（6%），總滿意率為94%。2.3 術后狀況 保乳組平均住院時間8天，無傷口感染，無皮瓣壞死

9、、皮下積液。3 討論3.1 保乳手術的理論基礎 1894年Halsted提出乳腺癌根治術，1個多世紀以來它一直是乳腺癌標準化的治療方式。隨著基礎研究的深入，臨床效果也顯示如此廣泛性手術并不能提高患者的生存率，仍然有半數(shù)以上乳腺癌患者最終死于本病，而失敗的主要原因是遠處轉移而不是局部復發(fā)。腫瘤轉移不按解剖模式從淋巴轉移到血行轉移，腋淋巴結狀態(tài)僅能反映疾病與分期，淋巴結對腫瘤無屏障作用；不同的術式對生存率無根本影響；局部復發(fā)有些是血行播散的局部表現(xiàn)。這些新概念成為再次縮小手術范圍的理論依據(jù)，逐步地被人們所接受。同時放射治療也不斷發(fā)展，研究表明50Gy全胸壁放療能有效地殺滅亞臨床癌灶，在相當程度上控

10、制保乳術的局部復發(fā)?；煵呗圆粩噙M步，乳房癌早期診斷方法增多為臨床提供更多合適病例，最重要的是其遠期療效。據(jù)NCI 1995年報道10年總生存率保乳組為75%，全乳切除組為77%，兩者差異無顯著性。2002年Veronesi1報道20年生存率分別為58.3%和58.8%，生存率基本相仿，局部復發(fā)率保乳組高于全乳切除組。米蘭研究也表明保乳手術加放療局部復發(fā)率低于不加放療（分別為10%和40%），但10年生存率無差別。日本有學者對切緣陰性者術后不加放療，679例隨訪4.3年，復發(fā)率也僅3.4%2，局部放療效果有待進一步研究。本組保乳手術基本是近象限切除，手術范圍足夠，術后常規(guī)放療、化療，只有1例腋

11、淋巴結轉移，可能是小切口做腋淋巴結清掃不徹底所致。局部復發(fā)率比文獻報道的低，無死亡病例。雖然樣本數(shù)少，隨訪時間短，但近期療效確實令人信服。目前國內(nèi)開展保乳手術存在3個困難：（1）醫(yī)師要改變?nèi)橄侔﹩我桓涡允中g治療的舊觀念，重視以腫瘤生物學特性為指導的適宜手術范圍加術后綜合治療。這個轉變需要一個學習和規(guī)范的過程；（2）患者必須理解配合。守舊的觀念有時根深蒂固；（3）醫(yī)院必須具備有放射治療的設施。本院保乳手術僅占同病期乳腺癌的27%，遠不如西方國家的40%50%，還要繼續(xù)努力提高早期乳腺癌的診斷率。3.2 操作要點 患者平臥位，全麻，患側上肢外展90°，切除范圍用記號筆做皮膚標記。根據(jù)腫

12、瘤部位選擇切口。外上象限可做一個放射狀梭形切口，切除腫瘤表面皮膚、皮下脂肪。潛行分離皮瓣，適當保留皮下脂肪層。原發(fā)灶小可距腫瘤邊緣2cm，原發(fā)灶23cm基本上做象限切除，深面達胸肌。外上象限腫瘤可在同一切口做腋淋巴結清掃，止血，殘留腺體做階梯狀對縫，重點維持乳暈部的隆起，縫合皮下及皮膚，多數(shù)置引流管。本組前50例切下標本后定位，常規(guī)切緣冰凍檢查均為陰性。乳房上半部腫瘤還可按皮紋做橫弧形切口，其他部位可做放射切口，有利于腺體切除、縫合。腋窩沿下皺褶另做前弧形切口，前部超過胸大肌邊緣以利腋淋巴結清掃。如果配合前哨淋巴結檢測，SLN為陰性者早期乳癌不需要清掃腋淋巴結及引流，腺體不做縫合。筆者的體會是

13、只要有一定厚度的皮下脂肪覆蓋，一般均能完美保持乳房外形，也就是說保乳手術不能分薄皮瓣。由于設計合理，本組術后乳房外形良好率達93.6%，乳房下象限的切除術后形態(tài)改變較大。3.3 保乳手術的優(yōu)越性 乳房對女性是非常重要的形體標志，常因腫瘤而被切除一側乳房是件非常痛苦的事情。不僅是肉體的，也會造成精神上的自卑。改良根治術后的患肢酸痛、淋巴水腫、胸壁畸形等情況，也影響生活質量。如果乳腺癌早期實行保留乳房的手術，能取得與全乳房切除一樣的效果。由于保乳術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、體形改變不大，病人將保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療，明顯改善患者的生活質量。為了保證保乳術的順利開展，我們認為以下幾點十分重

14、要：（1）嚴格掌握手術指征。腫瘤大小規(guī)定3cm，距乳頭3cm的單發(fā)病灶。B超或鉬靶發(fā)現(xiàn)多中心病灶、對側患乳癌、因硬化性血管病不能接受放療者為禁忌證。（2）切緣不受腫瘤累及是手術成功的關鍵。（3）根據(jù)個體化治療原則采用術后放、化療、內(nèi)分泌治療。根據(jù)美國NSABP B-06臨床隨機前瞻性研究，腋淋巴結陽性放療后化療與不化療相比，局部復發(fā)率為6%和12%，但如不放療只化療未能明顯降低其復發(fā)率，NSABP B-14實驗還表明服用三苯氧胺與否，10年復發(fā)率分別為4.3%和14.7%。服用三苯氧胺可減少ER（+）者對側發(fā)生乳房癌的危險?！緟⒖嘉墨I】1 Veronesi U,cascinelli N,Mariani L.Twenty-year follow-up of a ran 2 domized study comparing surgery with radical mastectomy for early b