早期乳腺癌行保乳手術(shù)臨床分析

1、早期乳腺癌行保乳手術(shù)臨床分析 【摘要】 目的 觀察早期乳腺癌保乳手術(shù)的治療效果。方法 分析20002005年臨床0a期女性乳腺癌患者中87例行保乳手術(shù)的療效。采用腫瘤局部擴(kuò)大切除或象限切除，以及腋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療。殘留腺體做階梯狀對(duì)縫，以保證乳暈部的隆起。結(jié)果 保乳手術(shù)后乳房外形總滿意率為93.6%，無傷口感染，無皮瓣壞死、皮下積液。隨訪結(jié)果局部復(fù)發(fā)率1.15%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無死亡病例。結(jié)論 保乳手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、形體改變小，療效滿意，病人心理狀態(tài)良好，生存質(zhì)量較高?！娟P(guān)鍵詞】 乳腺癌；保乳手術(shù)【Abstract】 Objective To observe

2、 the therapeutic effect of breast conservation therapy on patients with early-stage breast cancer.Methods 20002005,87 evaluative women with clinical Stage and Stage breast cancer were underwent breast conservation therapy.Breast conservation therapy consists of surgical removal of a breast nodule or

3、 a quarter of the breast and the axillary lymph nodes followed by radiation therapy,medical therapy or endocrine therapy.The remained nodules were sewed up into ladder 2 like shape.Results The contentment rate of breast form after breast conservation therapy was 93.6% with no wound infection or flap

4、 necrosis.The local recurrence rate was 1.15% as yet and with no metastasis or dead.Conclusion Breast conservation treatment is an appropriate method of primary therapy for the majority of women with Stages and breast cancer.The patients who were conducted breast conservation therapy had less trauma

5、 and less complications.Their life quality was rather better with comparatively slighter form change and good psychology.【Key words】 breast cancer;breast conservation therapy保留乳房的乳房癌手術(shù)簡稱保乳手術(shù)。它包括乳房腫瘤局部擴(kuò)大切或象限切除以及腋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療。保乳手術(shù)適合于早期乳腺癌。在歐美國家約有半數(shù)乳腺癌患者接受保乳術(shù)，且有20年隨訪資料顯示保乳手術(shù)療效與改良根治相仿。國內(nèi)一些有條件的醫(yī)

6、院也在逐步推廣保乳手術(shù)，評(píng)估手術(shù)療效，我院自2000年7月2005年7月行保乳手術(shù)87例,近期效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2000年7月2005年7月我院普外科乳腺病區(qū)收治女性乳腺癌972例，臨床0a期311例（32%），其中保乳手術(shù)87例（28%），改良根治224例（72%），年齡2776歲。保乳手術(shù)的指征：（1）體檢、B超、鉬靶未發(fā)現(xiàn)多中心病灶；（2）腫塊位于非乳暈區(qū)，距乳頭3cm以上；（3）腫瘤直徑3cm，腋淋巴結(jié)觸及01個(gè)；（4）乳房足夠大，腫瘤大小與乳房大小存在一定比例。1.2 治療過程 保乳手術(shù)組行腫瘤局部擴(kuò)大切除，切緣距腫瘤2cm或象限切除加腋淋巴結(jié)清掃

7、（除3例導(dǎo)管內(nèi)癌），切緣常規(guī)冰凍檢查，術(shù)后即采用超高壓射線對(duì)全乳行切線位照射，劑量為50Gy/5周，瘤床追加10Gy，2例老年患者術(shù)后行內(nèi)分泌治療，余均接受全身化療。2 結(jié)果2.1 治療結(jié)果 保乳手術(shù)87例，占同病期乳腺癌手術(shù)的28%。腫瘤大?。褐睆?cm 12例，12cm 32例，23cm 43例，腫瘤位于外上象限56例（64%）。病理檢查：乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌3例，管內(nèi)乳頭狀瘤惡變3例，早期浸潤性導(dǎo)管癌4例，浸潤性導(dǎo)管癌77例。腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移80例，12枚轉(zhuǎn)移7例（8%）。術(shù)中切緣冰凍均為陰性，本組隨訪到83例，隨訪率95%，隨訪時(shí)間672個(gè)月，中位隨訪時(shí)間30個(gè)月。隨訪結(jié)果：1例術(shù)后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)

8、腋淋巴結(jié)腫大，再次切除腋淋巴結(jié)3枚，其中1枚癌轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無死亡病例，局部復(fù)發(fā)率1.15%。2.2 美容效果評(píng)價(jià) 按Rosa等對(duì)保留乳房的美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):患乳皮膚微小變化，形狀與健側(cè)乳房相似，手感好，乳房順應(yīng)性差值（立位與臥位時(shí)正面觀乳頭與乳房下皺襞距離的差值）1.5cm，評(píng)為優(yōu)，如患乳皮膚輕度變化，形狀與健側(cè)細(xì)小差別，乳房順應(yīng)性差值0.81.5cm，手感較差，其中有1項(xiàng)即評(píng)為良；如患乳外形明顯缺損，順應(yīng)性差值0.8cm，手感很差，無彈性評(píng)為差。本組優(yōu)51例（59%），良31例（36%），差5例（6%），總滿意率為94%。2.3 術(shù)后狀況 保乳組平均住院時(shí)間8天，無傷口感染，無皮瓣壞死

9、、皮下積液。3 討論3.1 保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ) 1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)，1個(gè)多世紀(jì)以來它一直是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)化的治療方式。隨著基礎(chǔ)研究的深入，臨床效果也顯示如此廣泛性手術(shù)并不能提高患者的生存率，仍然有半數(shù)以上乳腺癌患者最終死于本病，而失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)。腫瘤轉(zhuǎn)移不按解剖模式從淋巴轉(zhuǎn)移到血行轉(zhuǎn)移，腋淋巴結(jié)狀態(tài)僅能反映疾病與分期，淋巴結(jié)對(duì)腫瘤無屏障作用；不同的術(shù)式對(duì)生存率無根本影響；局部復(fù)發(fā)有些是血行播散的局部表現(xiàn)。這些新概念成為再次縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù)，逐步地被人們所接受。同時(shí)放射治療也不斷發(fā)展，研究表明50Gy全胸壁放療能有效地殺滅亞臨床癌灶，在相當(dāng)程度上控

10、制保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)。化療策略不斷進(jìn)步，乳房癌早期診斷方法增多為臨床提供更多合適病例，最重要的是其遠(yuǎn)期療效。據(jù)NCI 1995年報(bào)道10年總生存率保乳組為75%，全乳切除組為77%，兩者差異無顯著性。2002年Veronesi1報(bào)道20年生存率分別為58.3%和58.8%，生存率基本相仿，局部復(fù)發(fā)率保乳組高于全乳切除組。米蘭研究也表明保乳手術(shù)加放療局部復(fù)發(fā)率低于不加放療（分別為10%和40%），但10年生存率無差別。日本有學(xué)者對(duì)切緣陰性者術(shù)后不加放療，679例隨訪4.3年，復(fù)發(fā)率也僅3.4%2，局部放療效果有待進(jìn)一步研究。本組保乳手術(shù)基本是近象限切除，手術(shù)范圍足夠，術(shù)后常規(guī)放療、化療，只有1例腋

11、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能是小切口做腋淋巴結(jié)清掃不徹底所致。局部復(fù)發(fā)率比文獻(xiàn)報(bào)道的低，無死亡病例。雖然樣本數(shù)少，隨訪時(shí)間短，但近期療效確實(shí)令人信服。目前國內(nèi)開展保乳手術(shù)存在3個(gè)困難：（1）醫(yī)師要改變?nèi)橄侔﹩我桓涡允中g(shù)治療的舊觀念，重視以腫瘤生物學(xué)特性為指導(dǎo)的適宜手術(shù)范圍加術(shù)后綜合治療。這個(gè)轉(zhuǎn)變需要一個(gè)學(xué)習(xí)和規(guī)范的過程；（2）患者必須理解配合。守舊的觀念有時(shí)根深蒂固；（3）醫(yī)院必須具備有放射治療的設(shè)施。本院保乳手術(shù)僅占同病期乳腺癌的27%，遠(yuǎn)不如西方國家的40%50%，還要繼續(xù)努力提高早期乳腺癌的診斷率。3.2 操作要點(diǎn) 患者平臥位，全麻，患側(cè)上肢外展90°，切除范圍用記號(hào)筆做皮膚標(biāo)記。根據(jù)腫

12、瘤部位選擇切口。外上象限可做一個(gè)放射狀梭形切口，切除腫瘤表面皮膚、皮下脂肪。潛行分離皮瓣，適當(dāng)保留皮下脂肪層。原發(fā)灶小可距腫瘤邊緣2cm，原發(fā)灶23cm基本上做象限切除，深面達(dá)胸肌。外上象限腫瘤可在同一切口做腋淋巴結(jié)清掃，止血，殘留腺體做階梯狀對(duì)縫，重點(diǎn)維持乳暈部的隆起，縫合皮下及皮膚，多數(shù)置引流管。本組前50例切下標(biāo)本后定位，常規(guī)切緣冰凍檢查均為陰性。乳房上半部腫瘤還可按皮紋做橫弧形切口，其他部位可做放射切口，有利于腺體切除、縫合。腋窩沿下皺褶另做前弧形切口，前部超過胸大肌邊緣以利腋淋巴結(jié)清掃。如果配合前哨淋巴結(jié)檢測，SLN為陰性者早期乳癌不需要清掃腋淋巴結(jié)及引流，腺體不做縫合。筆者的體會(huì)是

13、只要有一定厚度的皮下脂肪覆蓋，一般均能完美保持乳房外形，也就是說保乳手術(shù)不能分薄皮瓣。由于設(shè)計(jì)合理，本組術(shù)后乳房外形良好率達(dá)93.6%，乳房下象限的切除術(shù)后形態(tài)改變較大。3.3 保乳手術(shù)的優(yōu)越性 乳房對(duì)女性是非常重要的形體標(biāo)志，常因腫瘤而被切除一側(cè)乳房是件非常痛苦的事情。不僅是肉體的，也會(huì)造成精神上的自卑。改良根治術(shù)后的患肢酸痛、淋巴水腫、胸壁畸形等情況，也影響生活質(zhì)量。如果乳腺癌早期實(shí)行保留乳房的手術(shù)，能取得與全乳房切除一樣的效果。由于保乳術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、體形改變不大，病人將保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療，明顯改善患者的生活質(zhì)量。為了保證保乳術(shù)的順利開展，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)十分重

14、要：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。腫瘤大小規(guī)定3cm，距乳頭3cm的單發(fā)病灶。B超或鉬靶發(fā)現(xiàn)多中心病灶、對(duì)側(cè)患乳癌、因硬化性血管病不能接受放療者為禁忌證。（2）切緣不受腫瘤累及是手術(shù)成功的關(guān)鍵。（3）根據(jù)個(gè)體化治療原則采用術(shù)后放、化療、內(nèi)分泌治療。根據(jù)美國NSABP B-06臨床隨機(jī)前瞻性研究，腋淋巴結(jié)陽性放療后化療與不化療相比，局部復(fù)發(fā)率為6%和12%，但如不放療只化療未能明顯降低其復(fù)發(fā)率，NSABP B-14實(shí)驗(yàn)還表明服用三苯氧胺與否，10年復(fù)發(fā)率分別為4.3%和14.7%。服用三苯氧胺可減少ER（+）者對(duì)側(cè)發(fā)生乳房癌的危險(xiǎn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Veronesi U,cascinelli N,Mariani L.Twenty-year follow-up of a ran 2 domized study comparing surgery with radical mastectomy for early b