門靜脈高壓癥及消化道出血

1、 第三十六章第三十六章 門脈高壓癥與門脈高壓癥與上消化道出血上消化道出血門脈靜及其屬支血管門脈靜及其屬支血管四四.病理生理病理生理1.1.脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn) 充血性脾腫大脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增充血性脾腫大脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核生，單核- -吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。臨床上除了有脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減臨床上除了有脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見的是白細(xì)胞和血小板減少，稱為少，最常見的是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)。脾功能亢進(jìn)。 2.腹水腹水 （1）.門靜脈壓力升高，使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血門靜脈壓力升高，使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管

2、床的濾過(guò)壓增加；管床的濾過(guò)壓增加； (2).同時(shí)肝硬化引起的低蛋白血癥，同時(shí)肝硬化引起的低蛋白血癥， (3).血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加，血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水腹水; (4).門靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，門靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致納、水潴留而加劇腹水形成。泌過(guò)多，導(dǎo)致納、水潴留而加劇腹水形成。v3.3.交通支擴(kuò)張交通支擴(kuò)張v ( (1)1)由于正常的肝門靜脈通路受阻，門靜脈又無(wú)靜脈

3、由于正常的肝門靜脈通路受阻，門靜脈又無(wú)靜脈瓣，上述的四個(gè)交通支大量開放，并擴(kuò)張、扭曲形成瓣，上述的四個(gè)交通支大量開放，并擴(kuò)張、扭曲形成曲張。在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食道下曲張。在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食道下段、胃底形成的曲張靜脈。段、胃底形成的曲張靜脈。 v (2) (2)它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。肝硬化病人而受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎或因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽

4、、嘔吐、或因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈的用力排便等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈的破裂，導(dǎo)致致命性的大出血破裂，導(dǎo)致致命性的大出血。v v(3)(3)其它交通支也可以發(fā)生擴(kuò)張，如直其它交通支也可以發(fā)生擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性繼發(fā)性痔痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引起支擴(kuò)張，可引起腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張；腹膜；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。食道靜脈曲張食道靜脈曲張食道靜脈曲食道靜脈曲張張l胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍

5、 慢性十二指腸潰瘍史，胃慢性十二指腸潰瘍史，胃鏡可明確診斷。鏡可明確診斷。l出血性胃炎出血性胃炎 應(yīng)激性潰瘍，酗酒、服非甾應(yīng)激性潰瘍，酗酒、服非甾體類藥物等病史。體類藥物等病史。l胃癌胃癌 黑便比嘔血更常見，胃鏡及活檢可黑便比嘔血更常見，胃鏡及活檢可明確診斷。明確診斷。l膽道出血膽道出血 三聯(lián)癥，即膽絞痛、梗阻性黃三聯(lián)癥，即膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。疸和消化道出血。六六.鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水?；蚍翘禺愋匀戆Y狀：疲乏、嗜睡、厭食；或非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食；l慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮發(fā)育、睪丸萎縮; ;l外周血象中有兩、三項(xiàng)降低的脾亢表現(xiàn)；肝外周血象中有兩、三項(xiàng)降低的脾亢表現(xiàn)；肝功能檢查異常白球比倒置、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、功能檢查異常白球比倒置、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、AFPAFP、乙肝三系統(tǒng)檢查、肝功能分級(jí)（乙肝三系統(tǒng)檢查、肝功能分級(jí)（A A、B B、C C級(jí)）級(jí)）; ;七七.診斷診斷 術(shù)后腹腔出血術(shù)后腹腔出血 術(shù)后消化道再出血術(shù)后消化道再出血 左膈下積血、積液或感染左膈下積血、積液或感染 胰尾損