抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度辦法實施細則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度辦 法實施細則作者:日期:12抗菌藥物臨床使用管理辦法實施細則第一章臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則第一條根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果， 初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細菌性感染者方 有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支 原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感 染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)， 診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。第二條 在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本， 及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或

2、 嚴重感染，病情危重的情況下，可根據(jù)臨床診斷推斷最可能的病原菌， 先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。一旦獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，對療 效不佳的患者應(yīng)及時調(diào)整給藥方案。第三條對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥 物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn) 及感染部位，推斷可能的病原菌及結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r， 選用抗菌 活性及針對性強、安全性好的抗菌藥，必要時可以聯(lián)合用藥。第四條 臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物，制訂藥物治療方案時，應(yīng) 綜合考慮以下因素：（一）患者的疾病狀況：感染部位、嚴重程度、年齡、機體生理、 病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。（二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的

3、藥效學(xué)特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動力學(xué)特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。（三）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重 癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位感 染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）,抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高 限）;而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥 濃度,則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（四）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸 收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采 用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給

4、藥。（五）有多種藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用 獨特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。第五條 抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防耐藥產(chǎn)生。若全 身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時， 可考慮局部應(yīng)用。局部用 藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的 殺菌劑。但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。第六條應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則決定給藥次 數(shù)。第七條療程：一般感染用至體溫正常、癥狀、體征及實驗室檢 查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥 34天，特殊感染或特殊藥物按 特定療程執(zhí)行。第八條 對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制 定給藥方案，以提高治療

5、效果。第九條 加強抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時、妥善處理第十條遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則第二章 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則第十一條 嚴格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達到抗菌的協(xié)同作用， 降低不良反應(yīng)，減少細菌耐藥產(chǎn)生。第十二條聯(lián)合用藥一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng) 用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。第十三條聯(lián)合用藥一般適用于以下情況：（一）病原菌不明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（二）單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2種或2種以上病原菌感染。（三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等 重

6、癥感染。（四）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感 染，如結(jié)核病、深部真菌病。（五）為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。（六）聯(lián)合用藥通常采用2種聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅 適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物 不良反應(yīng)將增多。第三章臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求第十四條 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則：（一）預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預(yù) 防應(yīng)用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果。（二）應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥效果及不良反 應(yīng)等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。（三）不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多

7、種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。（四）圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的 致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時間、病人機體 狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原則是：1、療效肯定、安全、有效、使用方便及價格相對較低的品種。2、抗菌藥物劑量要足夠。3、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4、一般用B -內(nèi)酰胺類抗生素。5、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及 呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。如疝、乳房、 甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不 用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前 0.52小時內(nèi)或麻醉開始

8、時使用一 個劑量。介入治療術(shù)可參照處理。乙類：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要器官或異物植入手術(shù)，如頭顱、心臟、眼內(nèi)、胸部、骨、人工心瓣膜植入、 永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等大型清潔手術(shù)，以非限制性 抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照 此類用藥。6、清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道 手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖 菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故需預(yù)防用抗菌藥物。原則 上預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時可延長至48小時。如經(jīng)陰道子

9、 宮切除術(shù)，可用至術(shù)后23天。7、污染的手術(shù)：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等 已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)，如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨 髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按 治療性使用抗菌藥物原則用藥。第十五條抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項：（一）單純性病毒感染者不用抗菌藥物。（二）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥 方便、價格便宜。（三）預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥 物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細菌感染。（四）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)， 并應(yīng)加強臨床觀察及消毒隔

10、離措施。第四章 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則第十六條門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限 制性使用抗菌藥。如因病情需要使用限制性抗菌藥物， 應(yīng)經(jīng)具有中級 以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意， 并在處方上加簽姓名。原則 上禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級專業(yè) 技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。針對急診病情 危重的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。第十七條門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián) 合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制抗菌藥物。一般嚴禁 三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。第十八條門診抗菌藥物使用的時間原則上不得

11、超過 3-5天（肺 結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用時間在 3天以 上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療， 并應(yīng)進行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效抗菌藥 物治療。第十九條 門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴 格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。 需要通過靜脈輸液 或靜脈推注進行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。第五章特殊病理、生理狀況情況下抗菌藥物第二十條腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意：（一）選擇藥物和設(shè)計給藥方案時，必須考慮藥物的腎毒性、患 者腎功能損害程度及對藥物動力學(xué)的影響。如盡量避免使用腎毒性的 抗菌藥

12、物，正在進行血液或腹膜透析治療時，應(yīng)估測對藥物清除率的 影響。（二）根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時間。第二十一條肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意：在選用抗菌藥物時應(yīng)考慮藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對藥代動力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。第二十二條新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意：一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等（3 -內(nèi)酰胺類抗生素。避免 使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古 霉素、去甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測， 個體化給藥，不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使 用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。第二十三條小兒患

13、者抗菌藥物應(yīng)用注意：避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度 監(jiān)測，個體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成 年人避免使用喹諾酮類藥物。第二十四條 妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應(yīng)選擇風(fēng)險/效果之比最小的藥物， 并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。第二十五條哺乳期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須使用抗菌藥物時，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高 的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動力學(xué)原理調(diào)整給藥與 哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰 兒從乳汁中攝取

14、的藥物降至最低。第二十六條老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有明顯變化， 特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加， 不良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡 量使用不良反應(yīng)小的藥物，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案， 以達 到安全、有效的目的。16第六章抗菌藥物分級使用及分級管理原則第二十七條抗菌藥物分級原則：1. 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性 影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、 對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性 使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，

15、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護 以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥 物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少， 或并不優(yōu)于現(xiàn)用 藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)從嚴控制使用。第二十八條抗菌藥物分級管理原則：（一）一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進 行治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限 制或特殊使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌藥 物治療。（二）根據(jù)診斷和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥物處方； 患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù) 任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用

16、抗菌藥物， 應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 無中級及以 上專業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。（三）醫(yī)院感染管理科或檢驗科、藥劑科須分別履行定期公布主 要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的 職責(zé)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物， 但僅限于1天用量。臨床醫(yī)師抗菌藥物分級使用授權(quán)一一全院臨床科室醫(yī)務(wù)部藥物分線藥物名稱授權(quán)醫(yī)師分級管理規(guī)定一級（非限制使用）注射用青霉素鈉（80萬單位）注射用芐星青霉素鈉（120萬單位）注射用苯唑西

17、林（0.5g）1.對某些屬“限制使用類”的抗菌藥 物品種，因使用較多，為便于處方，按“非限制使用類”管理，但仍應(yīng)按限制 適應(yīng)證及限制人群使用；住院醫(yī)師可處 方。阿莫西林克拉維酸鉀片（0.375g*12片）阿莫西林雙氯西林膠囊（0.375g*12粒）阿莫西林膠囊（0.25g*24粒）注射用美洛西林（2g）頭孢羥氨芐甲氧芐啶膠囊（0.15g*24粒）注射用頭孢唑啉（0.5g）頭孢呋辛酯片（0.125g*24片） 氟康唑膠囊（150mg*6粒）慶大霉素注射液（2ml:8萬單位）注射用頭孢替唑（0.5g）注射用頭孢替唑（1.0g）注射用鏈霉素（100萬單位）注射用克林霉素磷酸酯（0.3g）注射用頭孢呋

18、辛（1.5g）四環(huán)素片（0.25g*1000片/瓶）琥乙紅霉片（0.125g*24片）紅霉素腸溶膠囊（0.125*24粒）注射用克林霉素磷酸酯（0.6g）環(huán)丙沙星氯化鈉注射液（100ml:0.2g）左氧氟沙星注射液（2ml:0.1g）左氧氟沙星氯化鈉注射液（100ml:0.2g）左氧氟沙星膠囊（0.1g*20粒）甲硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.5g）替硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.4g）苯酰甲硝唑分散片（0.64g*9片）甲硝唑片（0.2g*21片）聯(lián)磺甲氧芐啶片（0.48*12片）氟康唑氯化鈉注射液（100ml:0.2g ）二級（限制使用）注射用哌拉西林他唑巴坦（2.25g ）注射用

19、哌拉西林他唑巴坦（1.125g）注射用磺芐西林（1.0g）2.主治及以上醫(yī)師可處方； 住院醫(yī)師根 據(jù)臨床診斷和患者病情需使用非限制 使用抗菌藥物時，應(yīng)由主治醫(yī)師及以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員監(jiān)督檢查并處方， 在病程記錄上有主治醫(yī)師及以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的人員的簽名。注射用阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g ）注射用阿莫西林克拉維酸鉀（0.6g）氨芐西林丙磺舒分散片（0.25g*18片）注射用頭孢噻肟鈉（1.0g ）注射用頭孢噻肟鈉（2.0g）注射用頭孢哌酮舒巴坦（0.75g）注射用頭孢哌酮舒巴坦（1.0g）頭孢泊肟酯片（0.1g*6片）頭孢克肟分散片（0.1g*6片）注射用頭孢美唑（0.5g）頭孢

20、克肟干混懸劑（50mg*6包）注射用頭孢美唑（1.0g）注射用頭孢西丁 （1.0g）注射用頭孢西丁 （2.0g）注射用大觀霉素（2.0g）注射用阿奇霉素（0.125g）注射用乳糖酸阿奇霉素（0.25g）阿奇霉素分散片（0.25g*12片）阿奇霉素微丸膠囊（0.25g*4粒）三級（特殊用藥）注射用氨曲南（0.5g）注射用氨曲南（1.0g）3.使用“特殊”抗菌藥物須經(jīng)科主任 審批，由副咼及以上醫(yī)師開具處方后方 可使用，冋時應(yīng)有病程記錄及簽名。帕珠沙星注射液（0.1g）帕珠沙星注射液（0.3g）18補充制度:抗菌藥物處方點評制度根據(jù)藥品管理法、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法（征求意見稿）等

21、有關(guān)法律、法規(guī)要求，為規(guī)范抗菌藥物 的處方管理，加強對不合理用抗菌藥物的管理，保障醫(yī)療安全，特制 定本制度。一、抗菌藥物處方點評依據(jù)：1. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)文件；2. 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；3. 藥品說明書；4. 中國國家處方集5. 中國藥典-臨床用藥須知；6. 各臨床診療指南或原則；7臨床路徑二、由抗菌藥物管理工作組組織醫(yī)藥學(xué)專家定期對醫(yī)院處方進行點 評，并填寫每月抗菌藥物合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計表和抗菌藥物臨床應(yīng)用情 況調(diào)查表（見附表1、2）。三、抗菌藥物處方評價內(nèi)容：1. 書寫是否規(guī)范；2. 處方藥品用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不 得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊

22、情況，處方用 量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由；3. 抗菌藥物使用是否符合分線制度；4. 抗菌素的使用是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、2009【38】號文件等有關(guān)管理規(guī)范的規(guī)定等；5. 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的 判定；6. 抗菌藥物處方用藥與臨床診斷的相符性；7. 抗菌藥物選用劑型與給藥途徑的合理性；8. 抗菌藥物是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；9. 抗菌藥物是否有下大包圍用藥；10. 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；11. 其它用藥不適宜情況。三、我院應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限

23、制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其 抗菌藥物處方權(quán)。四、醫(yī)師的定期通報每季度不得少于1次，每年的抗菌藥物處方點評 要涵蓋機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)師。通報內(nèi)容應(yīng)在醫(yī)院醒目位置張貼，接受群眾 監(jiān)督。并把處方的抗菌藥物使用合理性納入醫(yī)師定期考核和科室目標(biāo) 考核，嚴格獎罰，提高處方質(zhì)量。附表1.合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計表項目統(tǒng)計值單位1.處方指標(biāo)：(1)每次就診人均用藥品種數(shù)個(2)每次就診人均藥費元(3)就診使用抗菌藥物的百分率%(4)就診使用注射藥物的百分率%(5)基本藥物占處方用藥的百分率%(6)就診使用靜脈輸液(三50ml)的百分率%2.抗菌藥物用藥指標(biāo)(1)住院患者人均使用抗菌藥物品

24、種數(shù)個(2)住院患者人均使用抗菌藥物費用元(3)住院患者使用抗菌藥物的百分率%(4)抗菌藥物使用強度DDD(5)抗菌藥物費用占藥費總額的百分率%(6) 抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的%(7)住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢杳百分率%3.外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)(1)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率%(2)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)天(3)接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百%(4)重占外科手術(shù)前0 5-2 0 小時內(nèi)給藥百分率%髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率%膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率%子宮肌瘤切除術(shù)前 0 5-2 0 小時內(nèi)給藥百分率%(5)清

25、潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理百分率21附表2.抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表內(nèi)容數(shù)值備注1.抗 菌 藥 物以藥品通用名計（種）不包括抗結(jié) 核藥、寄生蟲 藥、抗病毒 藥、植物類藥 及局部用藥以藥品品規(guī)計（個）其中：抗菌藥物口服劑型品規(guī)數(shù)（個）抗菌藥物注射劑型品規(guī)數(shù)（個）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型品規(guī)數(shù)（個）三代及四代頭孢菌素注射劑型品規(guī) 數(shù)（個）碳青霉烯類注射劑型品規(guī)數(shù)（個）氟喹諾酮類口服劑型品規(guī)數(shù)（個）氟喹諾酮類注射劑型品規(guī)數(shù)（個）深部抗真菌類品規(guī)數(shù)（個）2、藥物總品醫(yī)院藥品總品種數(shù)（種）其中：醫(yī)院西藥總品種數(shù)（種）醫(yī)院中成藥總品種數(shù)（種）種醫(yī)院中藥飲片總品種數(shù)（種）3、藥物總品

26、規(guī)醫(yī)院藥品總品規(guī)數(shù)（個）其中：醫(yī)院西藥總品規(guī)數(shù)（個）醫(yī)院中成藥總品規(guī)數(shù)（個）4、抗菌藥使用量注射劑型累計DDD數(shù)均按統(tǒng)一 DDD值計算，暫不 考慮兒科用 量的剔除口服劑型累計DDD數(shù)5、抗菌藥物使用金額（按銷售金額計，萬 元）6、藥品總金額（按含中藥銷售金額計，萬 元）7、抗菌藥物銷售金額占藥品銷售總金額的比例（%8門診患者抗菌藥物處方比例（%不包括局部用藥9、住院患者抗菌藥物使用率（%10、住院患者抗菌藥物使用強度（DDD11、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（%12、介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率（%13、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在 術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)的比例（%14、I類切口手術(shù)患者

27、預(yù)防使用抗菌藥物時 間不超過24小時的比例（%15、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物人均用藥天數(shù)（天）16、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗 樣本送檢率（%35抗菌藥品購進管理制度一. 為了保證購進藥品的合法、合格，保證人民用藥安全。根據(jù)藥品管理法、藥品管理法實施條例、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）制定本制度。二. 嚴格執(zhí)行抗菌藥品購進管理制度，未經(jīng)審核批準不得購 進。三. 購進藥品前，采購員必須向供貨企業(yè)索取加蓋該企業(yè)原印章 的藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，并與供貨單位簽訂藥品 質(zhì)量保證協(xié)議書，協(xié)議書須標(biāo)明有效期。購進藥品前，采購員必須對 供貨企業(yè)的銷售人員進

28、行資格審查， 審查的內(nèi)容包括：企業(yè)法人簽署 的業(yè)務(wù)員委托書原件、業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件，證件加蓋供貨企業(yè)原印章。四. 購進抗菌藥物的品種嚴格執(zhí)行我院抗菌藥品目錄 ，采購 人員不得自行增減。五. 我院抗菌藥物品種原則上不超過 35種，同一通用名稱注射 劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三 代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品 規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5個品規(guī)。六. 凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時， 必須 由臨

29、床科室提出書面申請，啟動臨時采購程序。經(jīng)事管理與藥物治療 學(xué)委員會審批后方可米購，米購員不得自行決定。七. 臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物 名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批、分 管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物 品種啟動臨時采購程序不得超過 5次。如果超過5次，要討論是否列 入本院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得 增加。八. 購進藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進記錄，做到票、 帳、貨相符。購進記錄著明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)

30、企業(yè)、供貨單位、購進數(shù)量、購進日期等內(nèi)容。購進票據(jù)和記錄應(yīng)保 存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年?？咕幬镥噙x和定期評估制度為規(guī)范抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度：一、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)， 其他科室或者部門 不得從事抗菌藥物的米購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科門米 購供應(yīng)的抗菌藥物。二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用國家處方集、國家基本藥物目錄 和國 家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 收錄的抗菌藥物 品種。三、醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過 35種；同一通用名稱杭菌藥物 品種，注射劑型和口服劑型各不

31、得超過 2種，處方組成類同的復(fù)方制 劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過 8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑 型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各 不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5個;品規(guī)具有 相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。四、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格） 應(yīng)向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。五、醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)向設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門提出申請， 并

32、詳細說明理由。 由設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。六、我院新引進抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥 劑科門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ?組2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審 核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會 2/3以上委員審核同意后方可 列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促 銷使用等情況的抗菌藥物品種，抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥 物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌 藥物管理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)

33、委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6個月內(nèi)不得進入 本院藥物采購供應(yīng)目錄。細菌動態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警管理制度為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，進一步 加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥 物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）等文 件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本制度。1. 及時向臨床科室全院的細菌耐藥情況，做到每季度通報 1次。該 工作由藥劑科、院感科和醫(yī)學(xué)檢驗科共同參與完成。 院感科和醫(yī)學(xué)檢 驗科負責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負責(zé)對數(shù)據(jù)進行分析、 評價和總結(jié)。細菌耐藥分析結(jié)果由院辦向全院公布。2. 針對主要目標(biāo)細菌耐藥率

34、的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施,以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。（1）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 息通報本院醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 人員慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%勺抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信40%勺抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)50%勺抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)75%勺抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨 床應(yīng)用。3. 嚴格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點加 強I類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。4. 治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，

35、根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前， 先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療， 獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。5. 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌 藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理與藥物治療學(xué) 委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師 共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方 后方可使用。6. 醫(yī)院合理用藥評價專家組每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析， 并將各科室抗菌藥物使用情

36、況列入考核目標(biāo)。 各臨床科室要嚴格控制 抗菌藥物占全部藥品的合理比例，并實行獎懲制度，使用抗菌藥物的“冒尖醫(yī)生”將成重點監(jiān)控對象。7. 每個月對抗菌藥物的用量按單品種匯總排序，對零售金額排于前10位的藥品跟蹤其生產(chǎn)廠家、供貨商并進行公示；連續(xù)3個月零售金額位居前3位的藥品警示，并停藥2個月處理；若短期內(nèi)某品種用 藥量異常，且是非醫(yī)保類品種，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會調(diào)查 該品種若存在不合理用藥趨勢，則進行限量使用處理。8臨床藥學(xué)室調(diào)查排前3位抗菌藥物品種使用集中的的臨床科室，調(diào) 查的不合理用藥事件，均報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 藥事管理 委員根據(jù)上述抗菌藥物分析報告，定期討論決定，對明顯

37、不合理的品 種應(yīng)給予暫時停止使用?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。二 醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況 進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的部 門負責(zé)人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。三 醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并 將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。四 我院應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍

38、連續(xù)出現(xiàn) 2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗 菌藥物處方權(quán)。五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，我院應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā) 現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的， 取消其抗菌藥 物調(diào)劑資格。七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由市級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追 究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物