新生兒高膽紅素血癥

1、新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥第1頁/共53頁 是新生兒時期常見癥狀之一。 正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀。 某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。 出現(xiàn)黃疸，首先應(yīng)辨別生理性或病理性。第2頁/共53頁 膽紅素的形成 血紅素（Fe、珠蛋白） 血紅素加氧酶催化分解 還原型輔酶 細胞色素P450還原酶血紅蛋白 膽綠素 、CO、游離鐵 （紅細胞破壞 ） 還原型輔酶 膽綠素還原酶 膽紅素1g血紅蛋白可遞解34mg膽紅素第3頁/共53頁膽紅素的來源： 衰老紅細胞的血紅蛋白（80） 旁路膽紅素：骨髓內(nèi)一部分網(wǎng)織紅細胞、幼紅細胞（3以下） 其他 肝臟和其他組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白。（如：肌紅蛋白、過氧化酶、細胞

2、色素酶等）第4頁/共53頁 肝細胞對膽紅素的攝取 結(jié)合膽紅素的形成 膽紅素的排泄 Y蛋白（堿性） 膽紅素 結(jié)合膽紅素（肝微粒體）（肝細胞） Z蛋白（酸性） 尿膽原、尿膽素第5頁/共53頁 膽紅素生成增多 新生兒紅細胞壽命短 早期標(biāo)記的膽紅素來源增多（2025） 紅細胞數(shù)量過多 肝細胞攝取膽紅素能力低下 Y蛋白含量極微（成人520），生后510達正常水平。 第6頁/共53頁 肝細胞結(jié)合膽紅素的能力不足 肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟 葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶 尿嘧啶核苷葡萄糖脫氧酶 （1-2%) 肝細胞排泄膽紅素的功能不成熟 可出現(xiàn)暫時性肝內(nèi)膽汁淤積 腸肝循環(huán)增加 第7頁/共53頁 傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月兒220.6

3、mol/L(12.9mg/dl） 早產(chǎn)兒256.5 mol/L(15mg/dl）黃疸程度受許多因素影響（個體差異、種族、地區(qū)、遺傳、喂養(yǎng)方式等）暫時性膽紅素增高第8頁/共53頁時齡（小時）總血清膽紅素水平mol/L(mg/dl）考慮光療光療換血換血光24103（6） 154（9） 205（12）257（15）48 154（9） 205（12） 291（17）342（20）72 205（12） 257（15） 342（20） 428（25）72257（15） 291（17） 376（22）428（25）第9頁/共53頁胎齡體重出生24小時48小時72小時光療換血光療換血光療換血28周1000g1

4、786（15）86120（57）86120（57）120154（79）120（7）154171（910）31周1500g17103（16）86154（59）103154（69）137222（813）154（9）188257（1115）-34周2000g17-103 （16）86-171(5-10)103171（610）171256（1015）171205（1012）257291（1517）36周2500g17-120 （17）86-188(511）120205（712）205291（1217）205239（1214）274308（1618）第10頁/共53頁 早期出現(xiàn)的黃疸 生后24小時內(nèi)出現(xiàn)

5、 迅速加重的黃疸 每日上升超過86 mol/L(5mg/dl） 血清膽紅素過高 黃疸時間延長 血清結(jié)合膽紅素增高34 mol/L(2mg/dl）第11頁/共53頁新生兒溶血病 ABO血型不合溶血病：母為“O”型血，子為“A”或“B”型血，黃疸出現(xiàn)早，進展快，確診做ABO溶血全套，釋放試驗“”。RH血型不合溶血?。?見于母為RH陰性，子RH陽性，一般不發(fā)生在第一胎，但母曾有輸血史及流產(chǎn)史者除外。其他血型系統(tǒng)溶血?。ㄈ鏜N系統(tǒng)）第12頁/共53頁感染 TORCH感染：包括巨細胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、EB病毒等，感染通過胎盤獲得，出生時多伴有其他器官異常。新生兒敗血癥：感染可來自宮內(nèi)

6、、分娩時或產(chǎn)后各期。孕母有發(fā)熱感染史，羊水早破、惡臭，不潔斷臍，復(fù)蘇時應(yīng)用插管。第13頁/共53頁紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶（G-6-PD)缺陷 ：常因感染、缺氧、口服或接觸氧化劑（如：維生素K3、退熱藥、磺胺藥、樟腦丸等）誘發(fā)，部分無誘因發(fā)病，廣東、廣西最多。部分可伴貧血及肝脾大。第14頁/共53頁先天性非溶血性黃疸（Crigler-Najjar)：型：是肝細胞先天性缺乏葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶，常染色體隱性遺傳性疾病。黃疸出現(xiàn)早，進展迅速，膽紅素可達400700umol/L，但無溶血表現(xiàn)，多數(shù)患兒發(fā)生核黃疸，服用苯巴比妥無效。型：是葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶部分缺乏，常染色體顯性遺傳，服用苯巴比妥有效第15頁

7、/共53頁 紅細胞丙酮酸激酶缺陷?。?常染色體隱形遺傳性疾病， 生后溶血癥狀較重， 做紅細胞酶三項檢查可確診。第16頁/共53頁紅細胞增多癥 ：主要發(fā)生于雙胎間輸血，母胎輸血；高危妊娠、小于胎齡兒、高海拔地區(qū)，延遲結(jié)扎臍帶者發(fā)生率高。生后表現(xiàn)多血，血液粘稠度增加，2D出現(xiàn)黃疸靜脈血HCT 0.65，或毛細血管法0.700.75，RBC 71012/L，HB220g/L。第17頁/共53頁新生兒內(nèi)臟損傷 ：常見者為肝臟包膜下出血，其次為腎上腺、脾和腎的損傷，臨床表現(xiàn)進行性貧血及黃疸。第18頁/共53頁感染：為生后1周后黃疸的主要原因 TORCH感染；新生兒敗血癥；新生兒感染性肺炎；泌尿系統(tǒng)感染；

8、皮膚感染等。第19頁/共53頁新生兒溶血病引起的膽汁粘稠綜合癥： 大量溶血后，因總膽管被粘稠的膽汁阻塞導(dǎo)致。表現(xiàn)為阻塞性黃疸，結(jié)合膽紅素增高，皮膚暗黃，肝臟腫大，黃疸消退緩慢。第20頁/共53頁先天性膽道閉鎖：出生后黃疸進行性加深，伴白陶土色大便；結(jié)膽升高，肝脾大，肝功受損。晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化，宜早期診斷行手術(shù)治療。B超，ECT，經(jīng)皮穿刺膽道造影。 第21頁/共53頁 新生兒肝炎綜合征：是由多種致病因素所致的臨床癥候群。 以TORCH感染最常見 表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、肝功受損，結(jié)膽升高，AFP持續(xù)升高。 臨床上較難與膽道閉鎖鑒別。第22頁/共53頁 兩者鑒別要點： 黃疸發(fā)現(xiàn)日期 大便色澤 出

9、生體重 AST AFP B超及核素測定 激素治療試驗第23頁/共53頁半乳糖血癥 ：常染色體隱形遺傳，肝細胞和紅細胞中缺乏1磷酸半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶，（致使1磷酸半乳糖累積于組織中損害肝臟，使肝內(nèi)膽汁淤積)。表現(xiàn)肝大、黃疸，進食乳類后嘔吐、體重不增、白內(nèi)障、低血糖、氨基酸尿等。查尿中無葡萄糖的還原物質(zhì)及血中1磷酸半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶低值可確診。第24頁/共53頁溶血性貧血族： 細胞形態(tài)異常：遺傳性球形、橢圓形紅細胞增多癥等血紅蛋白病自身免疫性溶血性貧血。可根據(jù)家族史，紅細胞形態(tài)，HB電泳，紅細胞脆性試驗，CoombS試驗診斷。第25頁/共53頁 先天性甲狀腺功能減低： 黃疸是本病早期癥狀之一。 生理性

10、黃疸持續(xù)不退； 體溫低、反應(yīng)差、肌張力低、胎糞排除延長等第26頁/共53頁母乳性黃疸： 母乳中含有較多的葡萄糖醛酸苷酶，能分解膽紅素葡萄糖醛酸脂，增加腸肝循環(huán)。臨床上分早發(fā)型及晚發(fā)型?；純荷L發(fā)育正常，無貧血，肝功正常。停喂母乳34D黃疸明顯消退。第27頁/共53頁頭顱血腫或其他部位皮下血腫： 黃疸是頭顱血腫最常見的并發(fā)癥暫時性家族性高膽紅素血癥：（Lucey-Driscoll綜合征) 由于母親妊娠中后期血清中存在一種孕激素，能通過胎盤，抑制葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶，使膽紅素在肝內(nèi)不能充分結(jié)合，間膽滯留。有明顯家族史。第28頁/共53頁維生素E缺乏： 早產(chǎn)兒多見。缺乏可影響紅細胞膜的功能，致溶血。1抗

11、胰蛋白酶缺乏癥： 常染色體隱形遺傳性疾??； 臨床表現(xiàn)類似新生兒肝炎； 黃疸持續(xù)時間長，往往發(fā)展為肝硬化。第29頁/共53頁 要詢問黃疸出現(xiàn)的時間： 24H內(nèi)出現(xiàn)考慮溶血及宮內(nèi)感染； 7D后出現(xiàn)多注意感染或母乳性黃疸。 了解黃疸的進展速度和性質(zhì)： 每日上升速度（皮測黃疸） 黃疸顏色第30頁/共53頁 伴隨癥狀： 重度新生兒溶血癥多伴有貧血和肝脾腫大； 敗血癥引起者多伴全身感染； 新生兒肝炎多伴有肝脾大及消化道癥狀，肝功改變； 宮內(nèi)感染除黃疸外往往合并其他臟器的病變第31頁/共53頁 先天性代謝性疾病除黃疸外常伴有嘔吐、腹瀉及肝脾大。 了解母親過去的病史及產(chǎn)前產(chǎn)時感染用藥史、輸血史及家族黃疸史。第

12、32頁/共53頁 皮膚黃疸顏色鮮明、呈橘黃、金黃色者以未結(jié)合膽紅素增高為主。 皮膚黃疸顏色晦暗呈黃綠或黃黑色者以結(jié)合膽紅素增高為主。 估計膽紅素值：第33頁/共53頁 面部及鞏膜 5mg/dl； 軀干上半部 10mg/dl； 軀干及肘膝關(guān)節(jié)以下 15mg/dl； 皮膚明顯黃染波及手足心20mg/dl以上； 但在貧血患兒及早產(chǎn)兒估計的準(zhǔn)確性受影響第34頁/共53頁 血清直、間接膽紅素的測定：判斷黃疸深度及性質(zhì)。 血常規(guī)：嚴(yán)重溶血可致貧血。 疑宮內(nèi)感染者查特異性IgG、IgM抗體。 疑敗血癥者查血液及分泌物培養(yǎng)。 有乙肝者行肝功能及兩對半檢查。第35頁/共53頁 G-6-PD缺陷的檢查：高鐵血紅蛋

13、白還原試驗、紅細胞酶三項、 G-6-PD酶定量 新生兒溶血病的檢查：ABO溶血全套 膽道閉鎖的檢查： 甲狀腺功能檢查等。第36頁/共53頁 光療 ：一種安全而療效顯著的方法。指征見干預(yù)指標(biāo)。亦可按不論何原因引起的血清膽紅素 205mol/L(12mg/dl）者可予光療2448小時。 光源的選擇： 當(dāng)結(jié)合膽紅素超過68 mol/L(4mg/dl）時禁用光療，以免發(fā)生青銅癥。第37頁/共53頁 光療的副作用： 發(fā)熱 腹瀉 皮疹 核黃素缺乏 青銅癥 低血鈣第38頁/共53頁 光療時應(yīng)注意事項： 保護眼睛及生殖器； 適當(dāng)補充水；增加全日總液量1520 核黃素：維生素B2： 皮膚護理。 其他第39頁/共

14、53頁 糖皮質(zhì)激素 ：可提高肝酶活力，促進葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合，并可阻止抗原抗體反應(yīng)。用于新生兒溶血癥，但不作為常規(guī)使用。 用法：靜脈滴注氫化可的松1020mg/d，或口服強的松2.5mg/次，每日23次，也可用地塞米松0.30.5mg/kg靜滴； 臨床用于鑒別新生兒肝炎及膽道閉鎖時可用強的松2mg/kg.d，口服2周，再11.5mg/kg.d，服2周，若有效低劑量維持，用6周無效則停用。第40頁/共53頁 白蛋白或血漿：可與未結(jié)合膽紅素結(jié)合（1g白蛋白結(jié)合15mg膽紅素），可減少未結(jié)合膽紅素與腦細胞結(jié)合以降低核黃疸的發(fā)生。 酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥及尼可剎米能誘導(dǎo)肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的活性。前者

15、5mg/kg.d，后者100mg/kg.d。第41頁/共53頁 靜脈輸注免疫球蛋白：可通過阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體，使吞噬細胞不能破壞致敏紅細胞，從而阻斷溶血過程。 錫原卟啉：國外有應(yīng)用，國內(nèi)未見報道 中藥 常用茵陳湯第42頁/共53頁 換血療法：指征： 產(chǎn)前診斷基本明確而出生時有明顯貧血（HB120g/L），伴水腫、肝脾腫大，心衰者。 凡有早期核黃疸癥狀者。 早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者。第43頁/共53頁 警告期：肌張力減退，嗜睡，吸吮反射弱 痙攣期：發(fā)熱，痙攣 恢復(fù)期：上述癥狀消退 后遺癥期：四聯(lián)征 ：手足徐動，眼球運動障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。 膽紅素/白蛋白

16、（B/A）的比值是評估膽紅素腦病的重要危險因素。第44頁/共53頁 控制感染： 保暖 供氧 防止低血糖 糾正酸中毒等第45頁/共53頁第46頁/共53頁 是新生兒時期常見癥狀之一。 正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀。 某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。 出現(xiàn)黃疸，首先應(yīng)辨別生理性或病理性。第47頁/共53頁胎齡體重出生24小時48小時72小時光療換血光療換血光療換血28周1000g1786（15）86120（57）86120（57）120154（79）120（7）154171（910）31周1500g17103（16）86154（59）103154（69）137222（813）154（9）188257

17、（1115）-34周2000g17-103 （16）86-171(5-10)103171（610）171256（1015）171205（1012）257291（1517）36周2500g17-120 （17）86-188(511）120205（712）205291（1217）205239（1214）274308（1618）第48頁/共53頁感染 TORCH感染：包括巨細胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、EB病毒等，感染通過胎盤獲得，出生時多伴有其他器官異常。新生兒敗血癥：感染可來自宮內(nèi)、分娩時或產(chǎn)后各期。孕母有發(fā)熱感染史，羊水早破、惡臭，不潔斷臍，復(fù)蘇時應(yīng)用插管。第49頁/共53頁感染：為生后1周后黃疸的主要原因 TORCH感染；新生兒敗血癥；新生兒感染性肺炎；泌尿系統(tǒng)感染；皮膚感染等。第50頁/共53頁 面部及鞏膜 5mg/dl； 軀干上半部 10mg/dl； 軀干及肘膝關(guān)節(jié)以下 15mg/dl； 皮