sdh資料之：營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

1、養(yǎng)性維生素D缺乏 (一)營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病 是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。典型的表現(xiàn)是生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。佝僂病也同時(shí)有骨質(zhì)軟化癥，長(zhǎng)骨與生長(zhǎng)板同時(shí)受損。 嬰幼兒，特別是小嬰兒，生長(zhǎng)快、戶外活動(dòng)少，是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。因我國(guó)冬季較長(zhǎng)，日照短，北方佝僂病患病率高于南方。 維生紊D的生理與調(diào)節(jié)1，維生素D的來(lái)源 維生素D是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，包括維生素D2(麥角骨化醇)和維生素D3(膽骨化醇)，前者存在于植物中，后者系由人

2、體或動(dòng)物皮膚中的7脫氫膽固醇(7HDC)經(jīng)日光中紫外線的光化學(xué)作用轉(zhuǎn)變而成。嬰幼兒體內(nèi)維生素D的來(lái)源有三個(gè)：母體胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn) 胎兒可通過(guò)胎盤(pán)從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25OHD3的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長(zhǎng)需要。早期新生兒體內(nèi)維生素D的量與母體的維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況及胎齡有關(guān)。食物中的維生素D 是嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)的外源性來(lái)源。天然食物中，包括母乳，維生素D含量較少，谷物、蔬菜、水果幾乎不含維生素D。肉和魚(yú)中維生素D含量很少。隨強(qiáng)化食物的普及，嬰幼兒可從這些食物中獲得充足的維生素D。 皮膚的光照合成 是人類維生素D的主要來(lái)源。人類皮膚中的7脫氫膽骨化醇，是維生素D生物合成的前體，經(jīng)日光中紫外線

3、照射(290320nm波長(zhǎng))，變?yōu)槟懝腔?，即?nèi)源性維生素D3。皮膚產(chǎn)生維生素D3的量與日照時(shí)間、波長(zhǎng)、暴露皮膚的面積有關(guān)。皮膚的光照合成是兒童和青少年維生素D的主要來(lái)源。2. 維生素D的轉(zhuǎn)運(yùn) 食物中的維生素D2在膽汁的作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收。皮膚合成的維生素D3，直接吸收入血。維生素D2和D3在人體內(nèi)都沒(méi)有生物活性，它們被攝入血循環(huán)后即與血漿中的維生素D結(jié)合蛋白(DBP)相結(jié)合后被轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存于肝臟、脂肪、肌肉等組織內(nèi)。維生素D在體內(nèi)必須經(jīng)過(guò)兩次羥化作用后始能發(fā)揮生物效應(yīng)。首先經(jīng)肝細(xì)胞微粒體和線粒體中的25羥化酶作用生成25羥維生素D3(25OHD3)，循環(huán)中的25OHD3與球蛋白結(jié)

4、合被運(yùn)載到腎臟，在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中的1羥化酶(屬細(xì)胞色素P450酶)的作用下再次羥化，生成有很強(qiáng)生物活性的1，25二羥維生素D，即1，25(OH)2D3。 3維生素D的生理功能 從肝臟釋放入血的25OHD3濃度較穩(wěn)定，可反映體內(nèi)維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況，血中正常值為11一60ngml。25OHD3雖有一定的生物活性，但生理濃度范圍時(shí)，作用較弱，可動(dòng)員骨鈣人血，抗佝僂病的生物活性較低。 正常情況下，血循環(huán)中的1，25(OH)2D3約85與DBP相結(jié)合；約15與白蛋白結(jié)合；僅04以游離形式存在，可對(duì)靶細(xì)胞發(fā)揮其生物較應(yīng)。1，25(OH)2D3是維持鈣、磷代謝平衡的主要激素之一，主要通過(guò)作用于靶

5、器官(腸、腎、骨)而發(fā)揮其抗佝僂病的生理功能：促小腸粘膜細(xì)胞合成一種特殊的鈣結(jié)合蛋白(CaBP)，增加腸道鈣的吸收，磷也伴之吸收增加。1，25(OH)2D3可能有直接促進(jìn)磷轉(zhuǎn)運(yùn)的作用。增加腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸收，特別是磷的重吸收，提高血磷濃度，有利于骨的礦化作用。促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和破骨細(xì)胞分化，直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝(沉積與重吸收)。1，25(OH)2D3已被認(rèn)為是一個(gè)類固醇激素，維生素D不僅是一個(gè)重要的營(yíng)養(yǎng)成份，也是一個(gè)激素的前體。1，25(OH)2D3尚參與多種細(xì)胞的增殖、分化和免疫功能的調(diào)控過(guò)程。 3維生素D代謝的調(diào)節(jié) (1)自身反饋?zhàn)饔?正常情況下維生素D的合成是據(jù)機(jī)體需要，并

6、受血中25（OH）D3的濃度自行調(diào)節(jié)，即生成的1，25(OH)2D3的量達(dá)到一定水平時(shí)，可抑制25OHD3在肝內(nèi)的羥化、1，25(OH)2D3在腎臟羥化過(guò)程。 (2)血鈣、磷濃度與甲狀旁腺、降鈣素調(diào)節(jié)：腎臟生成1，25(OH)2D3間接受血鈣濃度調(diào)節(jié)。當(dāng)血鈣過(guò)低時(shí)，甲狀旁腺(PTH)分泌增加，PTH刺激腎臟1，25(OH)2D3合成增多；PTH與1，25(OH)2D3共同作用于骨組織，使破骨細(xì)胞活性增加，降低成骨細(xì)胞活性，骨重吸收增加，骨鈣釋放入血，使血鈣升高，以維持正常生理功能。血鈣過(guò)高時(shí)，降鈣素(CT)分泌，抑制腎小管羥化生成1，25(OH)2D3。血磷降低可直接促進(jìn)1，25(OH)2D3

7、的增加，高血磷則抑制其合成。 病因 1圍生期維生素D不足 母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營(yíng)養(yǎng)不足，如母親嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產(chǎn)、雙胎均可使嬰兒的體內(nèi)貯存不足。 2日照不足 因紫外線不能通過(guò)玻璃窗，嬰幼兒被長(zhǎng)期過(guò)多的留在室內(nèi)活動(dòng)，使內(nèi)源性維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€。氣候的影響，如冬季日照短，紫外線較弱，亦可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。 3.生長(zhǎng)速度快 如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長(zhǎng)發(fā)育快，需要維生素D多，且體內(nèi)貯存的維生素D不足，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病。重度營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒生長(zhǎng)遲緩，發(fā)生佝僂病者不多。 4.食物中

8、補(bǔ)充維生素D不足 因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)嬰兒若戶外活動(dòng)少亦易患佝僂病。 5，疾病影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎、慢性腹瀉等，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1，25(OH)2D3生成不足而引起佝僂病。 長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物可使體內(nèi)維生素D不足，如苯妥英鈉、苯巴比妥，可刺激肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D和25OHD3加速分解為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。糖皮質(zhì)激素有對(duì)抗維生素D對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)作用。 發(fā)病機(jī)理 維生素D缺乏性佝僂病可以看成是機(jī)體為維持血鈣水平而對(duì)骨骼造成的損害。長(zhǎng)期嚴(yán)重維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷

9、減少和低血鈣癥，以致甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)，PTH分泌增加以動(dòng)員骨鈣釋出使血清鈣濃度維持在正常或接近正常的水平；但PTH同時(shí)也抑制腎小管重吸收磷，繼發(fā)機(jī)體嚴(yán)重鈣、磷代謝失調(diào)，特別是嚴(yán)重低血磷的結(jié)果。細(xì)胞外液鈣、磷濃度不足破壞了軟骨細(xì)胞正常增殖、分化和凋亡的程序；鈣化管排列紊亂，使長(zhǎng)骨骺線失去正常的形態(tài)，成為參差不齊的闊帶，鈣化帶消失；骨基質(zhì)不能正常礦化，成骨細(xì)胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于干骺端，骺端增厚，向兩側(cè)膨出形成“串珠”，“手足鐲”。骨膜下骨礦化不全，成骨異常，骨皮質(zhì)被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨質(zhì)疏松；顱骨骨化障礙而顱骨軟化，顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。臨床即出現(xiàn)一系

10、列佝僂病癥狀和血生化改變。 臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于嬰幼兒，特別3月以下的小嬰兒。主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)不同。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏數(shù)月后出現(xiàn)，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。本病在臨床上可分期如下： 1初期(早期) 多見(jiàn)6個(gè)月以內(nèi)，特別是3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅作為臨床早期診斷的參考依據(jù)。此期常無(wú)骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊

11、；血清25 (OH)D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?。 部位名稱好發(fā)年齡頭部顱骨軟化3-6月方顱8-9月前囟增大及閉合延遲遲于1.5歲出牙遲1歲出牙，2.5歲仍未出齊胸部肋骨串珠1歲左右肋膈溝雞胸、漏斗胸四肢手鐲、足鐲6月O或X形腿1歲脊柱后彎、側(cè)彎學(xué)坐后骨盆扁平初期活動(dòng)期恢復(fù)期后遺癥期發(fā)病年齡3個(gè)月左右3月多2歲癥狀非特異性神經(jīng)精神癥狀骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩癥狀減輕或接近消失癥狀消失體征枕禿生長(zhǎng)發(fā)育最快部位骨骼改變，肌肉松弛骨骼改變或無(wú)骨骼改變或無(wú)血鈣正常或稍低稍降低數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常血磷降低明顯降低降低或正常正常AKP升高或正常明顯升高1-2個(gè)月后逐漸正常

12、正常25-（OH）D3下降8ng/ml,可診斷數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常骨X線多正常骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨骺軟骨帶增寬（2mm）,骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤(pán)增寬2mm干骺端病變消失2活動(dòng)期(激期) 早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續(xù)加重，出現(xiàn)PTH功能亢進(jìn)，鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。 6個(gè)月齡以內(nèi)嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?，前囟邊較軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺(jué)。6月齡以后，盡管病情仍在進(jìn)展，但顱骨軟化消失。正常嬰兒的骨縫周?chē)嗫捎衅古仪驑痈杏X(jué)。額骨和頂骨中心部分常常逐漸

13、增厚，至78個(gè)月時(shí)，變成“方盒樣”頭型即方頭(從上向下看)，頭圍也較正常增大?！胺胶袠印鳖^應(yīng)與前額寬大的頭型區(qū)別。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯，稱佝僂病串珠；手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見(jiàn)到胸廓畸形，胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；嚴(yán)重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝。由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，小兒開(kāi)始站立與行走后雙下肢負(fù)重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。正常1歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲和正常的姿

14、勢(shì)變化，如足尖向內(nèi)或向外等，34歲后自然矯正，須予以鑒別?；純簳?huì)坐與站立后，因韌帶松弛可致脊柱畸形。嚴(yán)重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛，肌張力降低和肌力減弱。此期血生化除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著。X線 顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤(pán)增寬(>2mm)；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變?。豢捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦?，骨折可無(wú)臨床癥狀。 3恢復(fù)期 以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血鈣、 磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需12月降至正常水平。治療23周后骨骼X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤(pán)<2mm，

15、逐漸恢復(fù)正常。4后遺癥期 多見(jiàn)于2歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無(wú)任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。 診斷 早期診斷，及時(shí)治療，避免發(fā)生骨骼畸形。正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。應(yīng)注意早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無(wú)特異性，如多汗、枕脫、煩鬧等。因此僅據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確率較低。以血清25OHD3水平測(cè)定為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清25OHD3在早期明顯降低。 鑒別診斷 1與佝僂病的體征的鑒別 (1)粘多糖病：粘多糖代謝異常時(shí)，常多器官受累，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平等體征。此病除

16、臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)骨骼的X線變化及尿 中粘多糖的測(cè)定作出診斷。 (2)軟骨營(yíng)養(yǎng)不良：是一遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時(shí)即可見(jiàn)四肢短、頭大、前額突出、 腰椎前突、臀部后凸。根據(jù)特殊的體態(tài)(短肢型矮小)及骨骼X線作出診斷。 (3)腦積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進(jìn)行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見(jiàn)前囟飽滿緊張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴(yán)重時(shí)兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可做出診斷。 2，與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別 (1)低血磷抗維生素D佝僂?。罕静《酁樾赃B鎖遺傳，亦可為常染色體顯性或隱性遺傳，也有散發(fā)病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，因而2

17、3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對(duì)用般治療劑量維生素D治療佝僂病無(wú)效時(shí)應(yīng)與本病鑒別。 (2)遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：為遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病體征?；純汗趋阑物@著，身材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿(尿pH不低于6)，除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氨增高，并常有低血鉀癥狀。 (3)維生素D依賴性佝僂?。簽槌Ｈ旧w隱性遺傳，可分二型：型為腎臟1羥化酶缺陷，使25OHD3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25(OH)2D3發(fā)生障礙，血中25OHD3濃度正常；型為靶器官1，25(OH)2D3受體缺陷，血中1，25(OH)2D

18、3濃度增高。兩型臨床均有嚴(yán)重的佝僂病體征，低鈣血癥、低磷血癥，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，I型患兒可有高氨基酸尿癥；型患兒的一個(gè)重要特征為脫發(fā)。 (4)腎性佝僂病：由于先天或后天原因所致的慢性腎功能障礙，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進(jìn)，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀態(tài)。 (5)肝性佝僂?。焊喂δ懿涣伎赡苁?5OHD3生成障礙。若伴有膽道阻塞，不僅影響維生素D吸收，而且由于鈣皂形成，進(jìn)一步抑制鈣的吸收。急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或 其它肝臟疾病時(shí)，循環(huán)中25OHD3可明顯降低，出現(xiàn)低血鈣性、抽搐和佝僂病的體征。 各型佝僂病的實(shí)驗(yàn)檢查病名鈣磷堿性磷酸酶25-(OH)D31,25-(OH)2D3甲狀旁腺素氨基酸尿其他VitD缺乏性佝僂病正常（）()尿磷家族性低血磷癥正常正常（）正常