教學(xué)查房：泌尿系結(jié)石的診斷與處理

1、教學(xué)查房:泌尿系結(jié)石的診斷與處理一、泌尿系結(jié)石一般概述1、尿石癥是泌尿外科常見疾病，考古證明7000年前就有尿石存在。外科治療泌尿結(jié)石在400bc左右就已盛行。2、分類：上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。兩者的病因，年齡，性別，結(jié)石成分及預(yù)后上存在很大差 別。3、結(jié)石成因：人體異常礦化的一種表現(xiàn)4、成分：無機鹽，有機鹽，酸及晶體（草酸鹽，磷酸鹽，尿酸鹽、胱氨酸）基質(zhì)：粘蛋白（64%）、葡萄糖 氨基聚糖（5%）、非氨基糖（9%）、 結(jié)石水（10%）,有機灰（12%）二、泌尿系結(jié)石的病因公認：多方面學(xué)說（multifaceted theory）1、外界壞境：自然環(huán)境和社會環(huán)境2、個體環(huán)境：飲食營養(yǎng)、代謝異常

2、、種族 遺傳、疾病、藥物3、泌尿系統(tǒng)：腎損因素、梗阻、感染、異物4、尿：成石物質(zhì)增多，抑制物質(zhì)減少三. 泌尿系結(jié)石的診斷分為三個任務(wù)：存在的診斷并發(fā)癥的診斷 病因的診斷（一）、存在的診斷1、典型臨床表現(xiàn)：腎絞痛，肉眼血尿，惡心嘔吐，發(fā)熱2、影像：a、x-ray：應(yīng)除外腎結(jié)核、淋巴結(jié)鈣化、靜脈石、腫瘤鈣化、腎動脈及動脈瘤鈣化b、ivu （靜脈腎盂造影）：當(dāng)bun正常5.4mmoi/l,腎顯影滿意bun 輕度 f 7.14-10.7mmol/l,顯影較淡bun中重度t >10.7mmol/l,顯影較差或不顯影有關(guān)延遲攝影法：用于常規(guī)顯影不滿意者。采用雙倍劑量，在注射造影劑后常規(guī)攝片, 并在6

3、0-120分后再攝全尿路片。個別可延長至4小時。c、rgp （逆行腎盂造影）適應(yīng)證:不適于ivu的患者（心肝功能差，碘劑過敏） 和ivu顯影不滿意者禁忌癥：下尿路感染，尿道狹窄d、agp （經(jīng)皮穿刺順行腎盂造影）：適用于ivu顯影不理想krgp失敗者或尿路有梗阻者e、ct：可發(fā)現(xiàn)x線不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，但亦不能診斷陰性結(jié)石 3、b超 可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石 了解有無腎臟積水及積水情況 了解腎實質(zhì)厚度 發(fā)現(xiàn)某些成石疾?。耗I畸形，囊性病變 鑒別：結(jié)石與腫瘤，血塊等 對輸尿管結(jié)石：上段擴張推斷下方存在結(jié)石（二）并發(fā)癥的診斷 常見的結(jié)石并發(fā)癥：1、感染2、誘發(fā)鱗狀上皮癌3、腎臟積水4、腎功能不全及尿毒癥（三）病因

4、的診斷1、基本檢查詳細詢問病史：既往史，個人史及家族史。常見藥物因素：苯妥因鈉一繼發(fā)性甲旁亢，瀉藥一尿濃縮和酸化，鈣劑一尿鈣f,丙磺舒治療痛風(fēng)一尿尿酸f ,氨苯喋卩定一藥物結(jié)石， 別卩票吩醇一尿中黃卩票吩t（2）x-ray,ct（hu 有差異）血清檢查：了解各種電解質(zhì)情況。ci高時注意有無腎小管性酸中毒及甲旁亢。尿液檢查：了解ph,比重，紅細胞，蛋白，晶體及有無細菌。偏光顯微鏡觀察有無晶體。2、進一步檢查（1）24小時尿量，計算24小時尿鈣，氯，肌酊，鎂，胱氨酸，草酸，磷，鉀，鈉，尿酸。根據(jù)飲食記錄當(dāng)天飲食的量，計算攝入的碳水化合物，蛋白，脂肪，鹽，纖維等3、詳細檢查尿穩(wěn)定狀態(tài)觀察：負荷試驗（

5、5-7天穩(wěn)定）血清補充測定：甲狀旁激素，vd, calcitonin,ca+24小吋尿測定：ca+, camp,gags,乙醇酸（原發(fā)性高草酸尿癥分型）成石傾向測定：綜合尿量，ph,鈣，尿酸，草酸，gags,計算成石相對概率。尿飽合度及 結(jié)石抑制與促進作用檢測。負荷試驗：鈣負荷區(qū)分高尿鈣類型氯化鍍負荷助遠端腎小管性酸中毒診斷四、泌尿系結(jié)石的處理及預(yù)防1、急癥處理止痛：度冷丁，嗎啡，消炎痛，解痙：抗膽堿類，黃體酮類，鈣阻斷劑抗感染治療，補充液體（但利尿方法不可?。┲嗅t(yī)針炙急診eswl術(shù)或急癥腎穿刺引流2、擇期處理a、一般處理原則病因處理無癥狀腎小結(jié)石暫不處理完全梗阻時必須及時處理伴bph或puj

6、梗阻時最好在手術(shù)同時處理之腎鹿角形結(jié)石可聯(lián)合pnl、eswl或穿刺引流后再碎石估計患腎無功能，碎石后也難以排出者可作腎切除b、雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴重側(cè)一側(cè)輸尿管結(jié)石，另側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石雙側(cè)腎結(jié)石，先處理簡單和安全側(cè)完全梗阻時，及時手術(shù)；不能耐受時可置輸尿管導(dǎo)管或經(jīng)皮腎造痿3、各部位結(jié)石具體處理方法a、腎結(jié)石1、一般治療2、多數(shù)可行eswl3、開放手術(shù)治療：a、腎盂切開取石，b、腎實質(zhì)切開取石，c、腎部切，（1、腎切除，e、腎造痿，f、自體腎移植4、pnl或聯(lián)合eswlb、輸尿管結(jié)石輸尿管5個狹窄部；70%盆腔，15%中1/3,上1/3最少。1、多數(shù)0.4

7、cm可自行排!ii。0.4-0.6cm或個別1.0cm經(jīng)保守治療可自行排115。服藥4周,70%可自行排出。2、手術(shù)治療適應(yīng)證：輸尿管鏡取石發(fā)生并發(fā)癥輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石1.0cm的結(jié)石 結(jié)石置留過久，發(fā)生嚴重梗阻或上尿路感染非手術(shù)治療失敗者c、膀胱結(jié)石1、eswl2、手術(shù)治療：經(jīng)尿道超聲，液電或機械碎石恥骨上經(jīng)膀胱切開取石術(shù)：兒童；結(jié)石過大或過硬；有前列腺增生或尿道梗阻者；膀 胱憩室內(nèi)結(jié)石；伴嚴重炎癥或腫瘤者；有輸尿管返流者；有嚴重腎臟合并癥者。d、尿道結(jié)石：小的可自行排出或注入石蠟油后擠出；用鉗子或銀子將結(jié)石取出；尿道切開取石；切開會陰取石等e、體外沖擊波碎石一、適應(yīng)癥原則上，上尿路結(jié)石除外

8、有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治療二、禁忌證及幾個注意點1、全身出血性疾病2、新發(fā)生的腦血管疾患，心力衰竭及嚴重心律不齊者3、下尿路有器質(zhì)性梗阻者4、孤立腎：2cm估計可一次性治愈可行eswl.若結(jié)石過大應(yīng)放輸尿管支架管或聯(lián) 合pnl5、腎功能不全者：若是結(jié)石梗阻引起，應(yīng)積極碎石；若是腎臟本身病變，不要貿(mào)然碎 石6、尿路急性炎癥不宜行碎石7、兩次治療時間必須1周8、雙側(cè)腎結(jié)石，先治療功能好側(cè)。若均v 2cm,考慮同時治療9、同側(cè)輸尿管內(nèi)兩外以上結(jié)石，先碎上邊結(jié)石。10、必須注意石街現(xiàn)象f、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一、適應(yīng)證1、體積較大的結(jié)石：2cm-eswl2cm*pnl2、鹿角形結(jié)石：聯(lián)合

9、兩者3、下盞結(jié)石4、同時有結(jié)石遠端梗阻者5、其它治療方法失敗者，尤其是eswl失敗。二、禁忌證1、出凝血機制紊亂2、未糾正的高血壓3、急性尿路感染g輸尿管鏡取石術(shù)一、適應(yīng)證（針對輸尿管結(jié)石患者）1、無血液病史2、尿路無明顯感染者3、前列腺無明顯增生者4、未作過輸尿管手術(shù)，無輸尿管狹窄者5、結(jié)石滯留霎時間不長，結(jié)石不過大二、禁忌證1、血液病患者2、尿路感染者3、前列腺增生或膀胱頸部過高者4、輸尿管因手術(shù)，瘢痕粘連縮小，狹窄者5、結(jié)石過大者6、輸尿管先天性狹窄或嚴重扭曲者4、泌尿系結(jié)石的預(yù)防1、飲食防石：有效的注意飲水和食物有可能使64-70%的復(fù)發(fā)性結(jié)石不產(chǎn)生新結(jié)石多飲水：復(fù)間和清晨食物：母乳哺養(yǎng)；高尿酸者忌食動物內(nèi)臟和菜花