鼻中隔偏曲臨床路徑(2019年版)

1、鼻中隔偏曲臨床路徑（ 2019 年版）一、鼻中隔偏曲臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10 ：J34.2 ）。行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3 ：21.5) 。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。1. 癥狀：鼻塞、鼻出血、頭痛。2. 體征：鼻中隔偏曲。3. 輔助檢查：內(nèi)鏡或 CT檢查。有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南·耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）和臨床技術(shù)操作規(guī)范·耳鼻咽喉頭頸外科

2、分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009 年）。有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 7 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合 ICD-10：J34.2 鼻中隔偏曲疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。（ 3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（ 4） X 線胸片、心電圖。（ 5）鼻腔鼻竇 CT。2. 根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測(cè)試、A

3、BO血型。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543 號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院3 天內(nèi)1. 麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2. 術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?. 手術(shù)：見(jiàn)“（三）治療方案的選擇”。4. 鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5. 必要時(shí)送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4 天1. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。2. 檢查和清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 切口愈合較好。2. 無(wú)需要住院處理的并發(fā)

4、癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10 ： J34.2）行鼻中隔矯正術(shù) (ICD-9-CM-3： 21.5)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7 天時(shí)間住院第 1天住院第 12 天（術(shù)前日） 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房主 完成病歷書寫 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估要 安排相關(guān)檢查 匯總檢查結(jié)果， 進(jìn)行術(shù)前討論， 確定

5、手術(shù)方案診 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 相關(guān)科室會(huì)診，可能會(huì)超出路徑要求的時(shí)間，療 初步確定手術(shù)方式和日期主管醫(yī)師在表單記錄工 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書等作 向患者及家屬交代圍術(shù)期注意事項(xiàng) 完成術(shù)前討論、 手術(shù)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 普通飲食 普通飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥重臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局部麻醉下行鼻醫(yī) 肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、 血脂、 凝血中隔矯正術(shù) *囑功能 術(shù)前禁食、禁水 感染性疾病篩查 術(shù)前抗菌藥物 X 線胸片、

6、心電圖 術(shù)前準(zhǔn)備（如剪鼻毛） 鼻竇CT 其他特殊醫(yī)囑 耳鼻咽喉科?？茩z查 酌情行鼻功能測(cè)試主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理 入院護(hù)理評(píng)估 提醒患者明晨禁水工作病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名* ：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式住院第 23 天時(shí)間（手術(shù)日） 全身麻醉或局部麻醉 手術(shù)主 術(shù)者完成手術(shù)記錄要 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程診 上級(jí)醫(yī)師查房療 向患者及家屬交代病情工及術(shù)后注意事項(xiàng)作長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全身麻醉或局部麻醉后常規(guī)護(hù)理 鼻中隔矯正術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理重 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲點(diǎn)食醫(yī) 抗菌藥物囑 酌情使用糖皮質(zhì)激素 酌情使用黏液促排劑 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要 隨時(shí)觀察患者病情變化護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作病情無(wú) 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第36 天住院第 57 天（術(shù)后第14 天）（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫術(shù)及傷口評(píng)估并拆線 注意病情變化 確定患者可以出院 注意觀察生命體征 開(kāi)具出院診斷書 注意有無(wú)并發(fā)癥如鼻中隔血 完成出院記錄、出院證腫、膿腫、穿孔等明書 術(shù)后 1 2 天取出鼻塞填塞 向患者交代出院后的注物意事項(xiàng)及復(fù)查日期 通知出院處長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：