甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語與分類的多學(xué)科共識(2009年).

1、甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語與分類的多學(xué)科共識（2009年） 譯者注釋：甲狀腺癌的手術(shù)可能涉及甲狀腺外科、內(nèi)分泌外科、頭頸外科等不同專業(yè)，對于中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)的術(shù)語、定義的不明確和不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致手術(shù)方式不統(tǒng)一，相關(guān)專業(yè)之間溝通困難。因此，美國甲狀腺協(xié)會（ATA ）外科組、美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會（AAES）、美國耳鼻喉-頭頸外科學(xué)會（AAOHNS）以及美國頭頸學(xué)會（AHNS）一起討論制定了本共識，明確了甲狀腺癌通常會涉及到的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)亞組，定義了中央組淋巴結(jié)清掃的統(tǒng)一術(shù)語。本共識發(fā)表于2009年11期Thyroid雜志上，同期發(fā)表的還有ATA2009年更新版指南（中文版譯者正在翻譯

2、），這對于如何施行和記錄甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃具有重要指導(dǎo)意義。本文是該共識的主要內(nèi)容中譯版，供大家參考。一、前言本多學(xué)科共識的主要目的是在回顧頸中央?yún)^(qū)解剖的基礎(chǔ)上，明確甲狀腺癌通常會涉及到的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)亞組，定義中央組淋巴結(jié)清掃的統(tǒng)一術(shù)語。統(tǒng)一的定義可以使手術(shù)方式更一致，且有利于涉及甲狀腺癌治療的各專業(yè)醫(yī)生之間交流更為協(xié)調(diào)和明晰。甲狀腺癌治療的最佳預(yù)后涉及疾病風(fēng)險(xiǎn)與治療風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，何時(shí)需要施行中央組淋巴結(jié)清掃需要個(gè)體化決策。中央組淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證不在本共識范圍內(nèi)，不過，相關(guān)的指南已經(jīng)及時(shí)修訂和更新（參見已經(jīng)出版的ATA甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌指南2009年修訂版）。二、方法為了獲得

3、對于甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的多學(xué)科共識，應(yīng)ATA指南特別編寫組的需要，ATA成立了一個(gè)外科工作組。本組甲狀腺癌專家分別來自內(nèi)分泌學(xué)、內(nèi)分泌外科學(xué)、耳鼻喉-頭頸外科學(xué)、以及放射學(xué)等專業(yè)，由ATA會同AAES、AAOHNS、AHNS選定，這些專家同時(shí)也是本共識作者，參與本共識的討論和寫作。查尋文獻(xiàn)采用MEDLINE，檢索式為：CENTRAL NECK DISSECTION or ANTERIOR NECK DISSECTION or CENTRAL NECK COMPARTMENT and THYROID and CANCER or CARCINOMA。重點(diǎn)是自1991年Robbins等發(fā)表廣

4、為采用的標(biāo)準(zhǔn)頸清術(shù)語研究報(bào)告以來，至2008年的文獻(xiàn)。雖然對這篇報(bào)告以及后來的更新依然存在許多爭議，如中央組淋巴結(jié)清掃范圍過小、單側(cè)與雙側(cè)中央組清掃的正確性、以及對適應(yīng)證的不同定義相對于預(yù)防性/選擇性清掃而言用常規(guī)性還是用治療性清掃等，但賴以形成本文的證據(jù)水平是專家的觀點(diǎn)。三、頸中央?yún)^(qū)概述隨著頸清掃術(shù)描述的最近更新，頸中央?yún)^(qū)通常被稱為第區(qū)。中央?yún)^(qū)的上部（舌骨）和側(cè)方（頸動脈）邊界在臨床、手術(shù)、和影像學(xué)上很容易辨認(rèn)，但其下界卻不確定，或定義為胸骨凹陷，或定位為無名（頭臂）動脈。如果是后者作為下界，則包括了無名動脈以上的前上縱隔，這里有時(shí)又被定義為第區(qū)。頸部淋巴分區(qū)和亞區(qū)見圖-1 。中央?yún)^(qū)被有些作

5、者再細(xì)分為左側(cè)和右側(cè)，或還有人分為左、中、右亞區(qū)。這樣的區(qū)分對于兩側(cè)的重要結(jié)構(gòu)如甲狀旁腺和喉返神經(jīng)確有臨床意義，但對于頸部中央的結(jié)構(gòu)如甲狀腺的淋巴回流而言，卻有些武斷。事實(shí)上，區(qū)分中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，以及-區(qū)和亞區(qū)a/b、a/b、a/b，主要是為了方便分區(qū)淋巴清掃以盡可能減小對重要結(jié)構(gòu)的損傷，而不是認(rèn)為淋巴回流會遵照這些解剖標(biāo)志。四、詳細(xì)的頸中央?yún)^(qū)解剖1、邊界如圖-2所示，頸中央?yún)^(qū)的邊界：上為舌骨，側(cè)方為頸總動脈，前為深筋膜的淺層，后為深筋膜的深層，下為無名動脈（右側(cè)）及相對應(yīng)的水平（左側(cè)）。2、淋巴結(jié)如圖-3所示，甲狀腺癌最常累及的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是喉前、氣管前、以及氣管旁（左右）。氣管旁淋巴

6、結(jié)可以位于喉返神經(jīng)前或后，由于右側(cè)頸總動脈相對于左側(cè)更靠近前中位置，這些淋巴結(jié)沿著甲狀腺下動脈分布于右側(cè)頸總動脈的后方。更后方的咽后、食管后淋巴結(jié)不常被累及。絕大多數(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位于喉下，但甲狀腺上極的腫瘤偶爾會沿著甲狀腺上血管，轉(zhuǎn)移到胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌深部的喉咽部淋巴結(jié)。 3、其他結(jié)構(gòu)頸中央?yún)^(qū)內(nèi)還包括其他結(jié)構(gòu)，如喉、下咽部、氣管、食管、甲狀腺、甲狀旁腺、頸部胸腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、血管（甲狀腺上、下動脈，甲狀腺上、中、下靜脈）。五、科學(xué)術(shù)語在以往的文獻(xiàn)中包含多種可變的與甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃有關(guān)的術(shù)語，建議以后發(fā)表論文時(shí)使用下面的定義來描述甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃的功效和安

7、全性。1、治療性與預(yù)防性/選擇性頸中央組淋巴結(jié)清掃治療性中央?yún)^(qū)清掃指臨床有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前或術(shù)中），或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)（臨床N1a）。預(yù)防性/選擇性中央?yún)^(qū)清掃指臨床或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床N0）。這樣區(qū)分的重要性在于當(dāng)報(bào)告研究結(jié)果時(shí)，不過分強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床檢查結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果之間的差異。預(yù)防性清掃與選擇性清掃是同義詞。2、描述頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的最小范圍，應(yīng)該包括喉前、氣管前、以及至少一團(tuán)氣管旁淋巴結(jié)。淋巴結(jié)摘除意指僅切除臨床有明顯轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，而不是成團(tuán)地完整切除中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)，這與選擇性定向清掃不是同義詞。孤立地摘除顯著受累的淋巴結(jié)會干擾淋巴結(jié)

8、轉(zhuǎn)移的分區(qū)和定位，還可能導(dǎo)致高的復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)損傷。記錄時(shí)需要指明氣管旁清掃是單側(cè)還是雙側(cè)，單側(cè)還需記錄清楚是哪一側(cè)（左或右側(cè)），清掃適應(yīng)證治療性還是預(yù)防性/選擇性清掃，也應(yīng)該記錄，如：中央組頸清掃，治療性，雙側(cè)：切除喉前、氣管前、及雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)團(tuán)。中央組頸清掃，預(yù)防性/選擇性，單側(cè)：切除喉前、氣管前、及左側(cè)（或右側(cè)）氣管旁淋巴結(jié)團(tuán)。中央組頸清掃可能擴(kuò)大到廣泛切除包括附加的淋巴結(jié)團(tuán)，包括咽后、食管后、喉咽部淋巴結(jié)，那些淋巴結(jié)被附加切除也應(yīng)該明確記錄。六、中央?yún)^(qū)頸清掃的說明中央?yún)^(qū)頸清掃包括切除上部的喉前淋巴結(jié)、下部的氣管前淋巴結(jié)，以及環(huán)狀軟骨以下、無名動脈以上（右側(cè)）和其水平以上（左側(cè)）的氣管旁淋巴結(jié)。喉返神經(jīng)應(yīng)該無創(chuàng)分離保留，避免過度刺激和牽拉。上位甲狀旁腺及其來自甲狀腺下動脈上支的完整血供原位保留；下位甲狀旁腺及其來自甲狀腺下動脈的血供自甲狀腺分開后，保留于外側(cè)。如果分離甲狀旁