冠心病診療指引

1、v1.0可編輯可修改2013 年歐洲心臟病學會（ESC, European Society of Cardiology ）發(fā)布了最新的 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病 （stable coronary artery disease , SCAD的管理指南（下稱"指南”）， 為該領域的診療規(guī)范作出較詳細的推薦，本文將對該新指南進行簡要解讀。一、病理生理及概念首先指南指出SCAD的病理生理機制為：斑塊相關的心外膜動脈阻塞；正?；蛴邪邏K動脈局限或彌漫的痙攣；微血管功能障礙；既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌導致的左心室功能不全。結合病理生理的機制，概念上該指南的SCAD不僅局限于既往所指的穩(wěn)定性心絞痛，

2、同時也包括急性冠脈綜合征（ACS穩(wěn)定后無癥狀或癥狀穩(wěn)定的情況及痙攣導致的靜息發(fā)作的心絞痛。因此，SCAD勺人群范圍亦隨之而擴大：現(xiàn)有穩(wěn)定性心絞痛或其他和冠狀動脈病變相關的癥狀，如呼吸困難；已知以往有冠心病癥狀， 現(xiàn)經治療后癥狀消失且需要定期隨訪;雖首次報告冠心靜息心電圖及心肌壞例如微血管功能不全雖首次報告冠心病癥狀，但通過病史采集明確既往已有類似癥狀發(fā)生 病癥狀，但能被歸為急性冠脈綜合癥低危人群，例如現(xiàn)無胸痛、心衰,死標志物（首先肌鈣蛋白）無異常。無冠狀動脈粥樣硬化狹窄的病人, 或者冠脈痙攣的病人也納入在內。二、診斷和危險分層評估傳統(tǒng)胸痛包括典型心絞痛、非典型心絞痛和非心絞痛性胸痛，通過胸痛表

3、現(xiàn)結合患者年齡、性別、癥狀特征來評估患者罹患SCAD勺驗前概率（pre-test probability , PTP）大小，并根據(jù)流行病學調查結果及臨床特征將PTP劃分為三檔，低度懷疑一PTPC 15%，中度懷疑一PTP在15 %至85%之間，高度懷疑一PT禺85%。新指南指出，檢查手段的選擇取決于患者罹患該病的可能性大小，強調PTP可決定是否進一步檢查及采取何種檢查手段，同時根據(jù)該可能性及即將進行的檢查手段敏感性和特異性，決定是否進行該項檢查。然后根據(jù)檢查結果產生出病人的冠心病可能性。（一八診斷1、檢查手段的評價和推薦所有具有可疑癥狀的患者，在排除持續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛后，常規(guī)行靜息心電圖（I類

4、推薦，C級證據(jù)）、血液生化（首選肌鈣蛋白）、靜息超聲心動圖（I類推薦，B級證據(jù)）、選擇性胸部X線檢查，同時評估患者的一般情況、并發(fā)癥及生活質量。 新指南提到運動心電圖檢查的敏感性為 45%50%，特異性為85%90%;而運動負荷影像學檢查特異性略低， 約為80%,敏感性較高，約為70%90%。作為SCAD的初始診斷手段，運動心電圖（ECG 推薦用于未接受抗缺血治療可耐受運動的中等可能性（PTP 15%65%）患者（I類推薦，B級證據(jù)）患者考慮為缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>5（%）,則評估患者罹患SCAD的驗前概率，低度懷疑者可能為其他疾病或者功能性冠脈疾病，中度懷疑

5、者選 擇非侵入性檢查手段，高度懷疑者直接進行危險分層和藥物治療，有條件者可施行侵入性冠脈造影。2、冠狀動脈 CT （CT angiography , CTA新指南強調適當?shù)脑O備（至少64排CT）、患者選擇以及患者準備對醫(yī)師選擇CTA有重要提示作用。其敏感性高而特異性相對較低，建議用于SCAD中低可能性（PTP15%50%）患者的排除診斷（IIa類推薦，C級證據(jù)）。同時，對于中低可能性患者，如負荷試驗的結果 不能提供肯定性的結論或患者有負荷試驗的禁忌證，為了避免侵入性檢查，如估計可獲得清晰的影像，也可選擇冠狀動脈 CTA（lla類推薦，C級證據(jù)）。該指南不建議冠狀動脈 CTA用 于經皮冠狀動脈介

6、入治療（PCI ）術后復查或者無任何冠狀動脈疾病征象無癥狀個體的篩查（III類推薦，C級證據(jù)）。3、血流分數(shù)儲備（fractional flow reserve , FFR）在過去幾年，F(xiàn)FR在冠狀動脈病變功能判斷方面得到了FAME FAME2及 DEFER等一系列研究的支持。新指南建議，當缺乏缺血證據(jù)時， 建議FFR評估冠狀動脈病變的血流動力 學（I類推薦，A級證據(jù)）；如FFR<，則應對靶血管進行血運重建（I類推薦，B級證據(jù)）。 對于無缺血證據(jù)或 FF9 的中度狹窄病變不建議進行血運重建（川類推薦，B級證據(jù)）。當出現(xiàn)以下情況，F(xiàn)FR具有更重要的意義。首先是多支多處血管病變的患者，盡管在

7、冠狀動脈 造影術前提示了陽性的負荷結果，但常較難判斷是哪支血管哪處病變導致的缺血癥狀，指南建議FFR進行更精準的評估。同時建議通過回撤導絲記錄壓力曲線的方法對多處狹窄病變進 行缺血相關病變的判斷。另外，對于ACS患者處理罪犯血管以后，由于早期進行負荷試驗存在一定的風險，因此建議患者應用FFR評估非罪犯病變血管缺血相情況。（二八危險分層證據(jù)表明SCAD患者超敏肌鈣蛋白升高， 盡管未達到心肌梗死診斷的閾值， 與無肌鈣 蛋白升高的SCAD患者相比其預后更差。 這決定了對于SCAD患者需要進行評估，根據(jù)患者的 危險分層決定治療策略，降低其進展為 ACS的風險。對SCAD患者進行危險分層是為了判斷哪些病

8、人適合進行血運重建，因為驗前概率顯示為低危的穩(wěn)定性冠心病患者并不能從血運重建中獲益。靜息心電圖不能得出明確結論的患者，可以考慮超聲心動圖明確左室功能，且對于每一個懷疑 SCAD勺患者，超聲心動圖都是推薦的。推薦用負荷顯像方法替代運動平板試驗。對于驗前概率超過85%的患者，可直接性負荷顯像進行危險分層以評價患者是否需要進行血運重建，可供選擇的負荷試驗包括運動平板、負荷超聲心動圖、核素心肌灌注、負荷心臟磁共振顯像檢查。三、治療（一）、生活方式干預和危險因素控制1. 戒煙：吸煙是所有心血管疾病的獨立危險因子，因此提倡所有病人戒煙及避免二手煙接觸。2. 飲食調節(jié)：限制熱量攝入、限鹽、限酒、增加N-3多

9、不飽和脂肪酸攝入如食用魚類等。3. 體力活動：增加日常體力活動可以減少心血管疾病死亡率和致殘率，對于既往心梗、搭橋術后、冠脈介入術后、穩(wěn)定性心絞痛、慢性心衰的病人，推薦進行每周3次，每次30分鐘的有氧運動。4. 體重、血脂管理：推薦體重指數(shù)控制在25kg/m2，對于診斷穩(wěn)定性冠心病的患者，可以即刻開始他汀類藥物治療，血脂控制的目標為LDL-C<L或者此目標值達不到的情況下，LDL-C較基礎值降低50 %也可接受。5. 血糖及血壓：推薦糖化血紅蛋白控制在以下，糖尿病合并高血壓患者，血壓控制目標位140/85mmHg 以下。（二）、SCAD的藥物治療新指南再次支出，藥物治療的目標是為了減輕癥

10、狀和減少心血管事件的發(fā)生率。抗缺血治療、B -受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑的使用指南改變不大。依伐布雷定適用于3-受體阻斷劑不耐受或者 3 -受體阻斷劑使用情況下心率仍 60次/分的患者。對于 SCAD患者，推薦每天適用75-150mg的阿司匹林，目前沒有臨床研究證據(jù)支持氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)用 阿司匹林。對于合并高血壓、左室射血分數(shù)（LVEF）<40 %、糖尿病或慢性腎臟病的穩(wěn)定性冠心病患者，除非存在禁忌癥， 可以盡早開始使用 ACEI。不能耐受ACEI的患者可以選用 ARB 不推薦AECI聯(lián)用ARB對于已經使用 ACEI和3 -受體阻斷劑的患者仍有 LVEF<40%，如無 嚴重腎功能

11、不全或高鉀血癥，可以考慮使用醛固酮受體阻斷劑。（三）血運重建現(xiàn)有技術條件下，穩(wěn)定性冠心病的介入治療死亡風險已降低至5%以下。新一代藥物涂層支架相可減少支架內血栓的發(fā)生率，因此抗血小板藥物的療程也相應縮短。新指南推薦術后維持6-12個月的抗血小板療程，對于出血風險較高、近期需要進行手術或者正在服 用其他抗凝藥物的患者，1-3個月的抗血小板方案也是可以接受的。對于已接受過CABG的患者再次行血運重建的策略選擇非常復雜，應綜合考慮患者的年齡、合并的疾病、冠狀動脈病變彌漫的程度等。對于橋血管病變較局限，或者自身血管PCI可行的情況，特別是左室功能尚好的患者，可考慮行PCI。對于不適合行PCI而遠端血管

12、條件好的情況，可考慮再次 行CABG CTO患者的預后差，對于引起癥狀或者有大范圍缺血心肌的CTO病變才考慮進行血運重建治療。血運重建或單純藥物治療需權衡風險與獲益的比例。需優(yōu)先考慮血運重建治療的臨床情況包括：心肌梗死后；左心室功能不全；多支血管病變和（或）大范圍心肌缺血（缺血面積超過10%）;左主干病變；除上述情況之外，對于優(yōu)化藥物治療仍不能控制 癥狀的SCAD患者，也應考慮進行血運重建治療。在決定血運重建方式時，強調心臟團隊的 作用。特別是對于無保護的左主干病變、多支血管病變、合并糖尿病及其他復雜疾病的情況， 應經過心臟團隊討論后決定最佳治療策略（I類推薦，C級證據(jù)）?？蛇x的血運重建策略除

13、PCI、CABG外，還包括結合二者優(yōu)勢的雜交手術。對高危患者首選進行血運重建的策略沒有任何疑問，新版指南認為低危患者首選藥物治療是安全的，但需認識到研究中所進行的密切隨訪和嚴格藥物干預在日常臨床實踐中往往難以做到。此外，COURAG研究和BARI-2D研究中均有相當部分（30%40%）初始接受藥物治療的患者在隨訪期內接受了介入治療。FAME-2所入選的均為有缺血證據(jù)的穩(wěn)定患者，對于至少有一支血管 FFRV的患者隨機接受藥物治療或FFR指導的介入治療，研究發(fā)現(xiàn)接受介入治療的患者預后與測定FFR > 的患者預后相似，優(yōu)于單純接受藥物治療的患者， 不過這種差異不是死亡和心肌梗死事件造成的，而是

14、復合終點中急診血運重建的差異造成的。 因此即便是為患者選擇了初始強化藥物治療，也需要對患者進行密切隨訪，在必要時對患者進行血運重建。四、對特殊人群的治療建議在2006年版指南的女性、糖尿病、老年、慢性難治性心絞痛4個部分的基礎上， 新指南增加了慢性腎臟?。–KD、血運重建術后、冠狀動脈旁路移植術（CABG后再次血運重建慢性完全閉塞性病變（CTO 3個部分。對于 CKD患者，指南指出 CKD不僅是CAD的危險 因素，同時也會影響其預后和治療決策。目前對這一人群的研究非常有限。對接受過血運重建的SCAD患者，建議進行二級預防并規(guī)律隨訪（I類推薦，A級證據(jù)、，關于抗血小板藥物，接受第二代藥物洗脫支架置入的患者雙重抗血小板治療（DAPT應用612個月（I類推薦，B級證據(jù)、，對于缺血事件高危而出血風險低的患者應用1年以上的DAPT為II b類推薦，B級證據(jù)。需要指出的是，由于新型抗血小板藥物的證據(jù)主要集中在ACS領域，因此在 SCAD接受介入治療的患者 DAPT首選氯吡格雷（I類推薦，A級證據(jù)），普拉格雷或替格瑞