2型糖尿病的治療策略與方案

1、糖尿病患者精細降糖治療策略病例分析南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科涂涂 萍萍 Case 135歲女性，歲女性，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高: FBG8.6mM, 2hBG14.2mM?；颊唧w重正常（患者體重正常（H: 160cm, W: 51kg)，有，有DM家族史家族史予生活方式干預及格列吡嗪予生活方式干預及格列吡嗪mg Tid治療。治療。這這1年中患者空腹血糖維持在年中患者空腹血糖維持在7.5mM 左右，餐后血糖左右，餐后血糖10.5 16.7mM，1周前查周前查HbA1c 8.1%。從初診至今體重下降從初診至今體重下降3kg（48kg）工作很忙工作很忙,

2、 飲食控制不理想飲食控制不理想, 喜歡簡單方便的治療方案喜歡簡單方便的治療方案該患者的糖尿病分型？下一步的治療方案應如何調(diào)整？ ADA Position StatementCLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUSAssigning a type of diabetes to an individual often depends on the circumstances present at the time of diagnosis, and many diabetic individuals do not easily fit into a single cl

3、ass.For the clinician and patient, it is less important to label the particular type of diabetes than it is to understand the pathogenesis of the hyperglycemia and to treat it effectively.細胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對胰島素的敏感性M Value(umol/min per kg)胰島素分泌能力(pmol per min)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對于內(nèi)源性胰島素

4、分泌功能不足為主的2型糖尿病患者, 應盡早開始胰島素治療。Stumvoll M, Diabetologia 47; 770-81, 2004T2DM對于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應加強生活方式干預及加用Met/TZDMet/TZDCase 1該患者的主要問題：該患者的主要問題：發(fā)病年齡早，有發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常家族史，體重正常使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達標，伴體重下降控制未達標，伴體重下降在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動仍較大仍較大目前目前HbA1c 8.7%Case 1該患

5、者血糖控制未達標的主要原因系內(nèi)源性胰島素分該患者血糖控制未達標的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下泌功能低下 治療方案：二甲雙胍治療方案：二甲雙胍治療方案：二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素治療方案：二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素治療方案：預混胰島素早晚餐前注射治療方案：預混胰島素早晚餐前注射治療方案：短中長治療方案：短中長 (MDI)胰島素強化治療胰島素強化治療患者的要求患者的要求醫(yī)生的觀點醫(yī)生的觀點個人對血糖控制的要求個人對血糖控制的要求 依從治療方案的能力依從治療方案的能力 治療方案對個人的益處治療方案對個人的益處 治療方案對生活方式的影響治療方案對生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式重建胰島素作用的生理模式血糖

6、控制達標血糖控制達標減少并發(fā)癥的危險性減少并發(fā)癥的危險性4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 胰島素替代治療方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550Case 1患者不愿采用患者不愿采用1天天4次胰島素治療方案次胰島素治療方案停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌

7、林停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30) U，早晚餐，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量前注射。此后根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14 U、12 U)，但餐前偶有低血糖反應，血糖監(jiān)，但餐前偶有低血糖反應，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：測結(jié)果如下：空腹空腹早餐后早餐后2h 午餐后午餐后2h晚餐后晚餐后2h血糖血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前午夜午夜3pm血糖血糖(mM)4.16.54.43.9優(yōu)泌林優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平胰島素水平時間（小時）時間（小時） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 優(yōu)泌

8、林優(yōu)泌林優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂隨優(yōu)泌樂劑量增加胰島素吸收曲線上移隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂25的吸收曲線不同胰島素水平胰島素水平時間（小時）時間（小時） 0 4 8 12 16 20 24優(yōu)泌林優(yōu)泌林 70/30優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂25Case 1改用優(yōu)泌樂改用優(yōu)泌樂TM25早、晚餐前注射（早、晚餐前注射（14 U、12 U），餐前無低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：，餐前無低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：早餐前早餐前早餐后早餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后血糖血糖(mM)6.08.111.18.4 如果采用如果采用1天天2次預混胰島素治療方案午餐后血糖次預混胰

9、島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應如何調(diào)整治療方案？控制欠佳，應如何調(diào)整治療方案？中餐前注射小劑量優(yōu)泌樂中餐前注射小劑量優(yōu)泌樂TM25 （4-6 IU）中餐前加服短效促分泌劑中餐前加服短效促分泌劑中餐時加服阿卡波糖中餐時加服阿卡波糖胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相對較窄，劑量較大，作用曲量較小，作用曲線相對較窄，劑量較大，作用曲線相對較寬。線相對較寬。 3 6 9 12時間（小時）時間（小時）胰島素作用胰島素作用(GDR mg/kg/min)可溶性人胰島素可溶性人胰島素R24 IU12 IU6 IUCase 1中餐前加優(yōu)泌樂

10、中餐前加優(yōu)泌樂TMTM2525 4-6 U4-6 U，周后血糖滿意控，周后血糖滿意控制。午餐后血糖降至制。午餐后血糖降至8.2 8.2 ，2424小時動態(tài)血糖監(jiān)測小時動態(tài)血糖監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)血糖值低于未發(fā)現(xiàn)血糖值低于4.0mM 4.0mM ?；颊呙吭聫驮\次，患者體重逐漸恢復至患者每月復診次，患者體重逐漸恢復至51kg51kg。FBG: 5.3-6.5, HbA1c 6.FBG: 5.3-6.5, HbA1c 6.% %。病情穩(wěn)定。病情穩(wěn)定。Case 1 Highlights磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下。能低下。對于以內(nèi)源性

11、胰島素不足為主導致血糖升高的糖尿病患者對于以內(nèi)源性胰島素不足為主導致血糖升高的糖尿病患者，不論其病因分型為何，均應使用胰島素替代治療控制血，不論其病因分型為何，均應使用胰島素替代治療控制血糖。糖。盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島細胞功能。細胞功能。優(yōu)伴經(jīng)典筆優(yōu)伴經(jīng)典筆, 使用簡便使用簡便, 提高患者生活質(zhì)量提高患者生活質(zhì)量Case 255歲女性，患高血壓歲女性，患高血壓2年，糖尿病年，糖尿病8年，伴糖尿病年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變。近視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變。近2年口服年口服 二甲雙胍二甲雙胍500mg Tid, 格列美

12、脲格列美脲 2mg QD。血糖控制可。體。血糖控制可。體重重49kg, BMI: 20.4。最近次就診時，患者述近來記憶力及理解力明顯最近次就診時，患者述近來記憶力及理解力明顯減退，活動后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。減退，活動后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。查查FBG 5.2, HbA1c 6.4%，尿蛋白，尿蛋白+，血肌酐，血肌酐98 mol/L, ECG示示S-T段下移，段下移，T波低平。波低平。Case 2該患者的主要問題：該患者的主要問題：女性，糖尿病病程較長，體重偏瘦女性，糖尿病病程較長，體重偏瘦伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥夜間有無癥狀性低血糖事件夜間有無癥狀性

13、低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病可能存在缺血性心血管疾病根據(jù)血肌酐水平計算得出的肌酐清除率為根據(jù)血肌酐水平計算得出的肌酐清除率為41ml/minCase 2二甲雙胍二甲雙胍 TZD胰島素胰島素SU格列奈類藥物格列奈類藥物糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑是否需要調(diào)整治療方案？是否需要調(diào)整治療方案？加用加用ACEI類藥物類藥物降糖藥物是否需要調(diào)整？降糖藥物是否需要調(diào)整？Data derived from Malone JK et al. Diabet Med 2005;22:374-381.階段階段/病人病人/30天天00.10.20.30.40.50.60.7總體低血糖癥總體低血糖癥夜間低血糖癥夜間低

14、血糖癥p=NSp=0.002Mix25 + Met對比對比Lantus + Met，其總體低血糖癥發(fā)作，其總體低血糖癥發(fā)作率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低n=97 例例2型型糖尿病患者糖尿病患者Lantus + MetMix25 + Met優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂 Mix25 (BID)加二甲雙胍與加二甲雙胍與Lantus每日一每日一次加二甲雙胍相比：次加二甲雙胍相比： 低血糖低血糖CGMS 監(jiān)測結(jié)果Case 2 停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（25）6U早晚餐前早晚餐前注射注射根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至根據(jù)早餐前及晚餐前血糖

15、結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至血糖滿意控制，優(yōu)泌樂（血糖滿意控制，優(yōu)泌樂（25） 劑量為劑量為10U，12U3月后復查月后復查HbA1c: 6.8%早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前血糖血糖(mM)5.86.47.16.2Case 2 Highlights對于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐對于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，后血糖控制滿意，HbA1c達標，要警惕餐前及達標，要警惕餐前及夜間無癥狀性低血糖。夜間無癥狀性低血糖。對于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使對于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避口服降糖藥物可以維持血糖于

16、滿意水平，為避免肝腎功能相對較差而致的藥物蓄積，還是改免肝腎功能相對較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。為胰島素治療為佳。嚴格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展嚴格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類似物的問世使血糖安全達標成為現(xiàn)而胰島素類似物的問世使血糖安全達標成為現(xiàn)實。實。Case 362歲男性，歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調(diào)脂治療。亂，予降壓及調(diào)脂治療。8年前診斷為糖尿病，予年前診斷為糖尿病，予生活方式干預及二甲雙胍生活方式干預及二甲雙胍850mg Bid治療，后因血治療，后因血糖控制欠佳加用格列奇特糖控制

17、欠佳加用格列奇特60mg QD，血糖控制可。，血糖控制可。PE: W 86kg, H 176cm, BMI: 28近近1年來血糖逐漸升高，近日查年來血糖逐漸升高，近日查 FBG: 9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c: 8.6%胰島素釋放試驗胰島素釋放試驗: 0 hr 1 hr 2 hr血糖(mM)8.915.616.3胰島素胰島素(mU/L)14.226.831.4T2DM患者胰島患者胰島細胞功能隨病程延長逐漸衰竭細胞功能隨病程延長逐漸衰竭Bagust A, Beale S. QJM 2003;96:2818.810年內(nèi)飲食治療失敗57年內(nèi)飲食治療24年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療

18、未失敗6050403020100151050510-細胞功 能 (HOMA %B)診斷糖尿病的時間 (年)緩慢減退階段2%/年快速減退階段18%/年-20-100102030 （y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion對于嚴重胰島素抵抗伴內(nèi)源性胰島素分泌功能明顯不足的糖尿病患者應如何治療？盡可能改善外盡可能改善外周胰島素抵抗周胰島素抵抗外源性胰島外源性胰島素補充治療素補充治療糖尿病病程（年）Lifestyle+二甲雙胍DMDM診斷確立診斷確立+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素Lifestyle + Met+SULifestyle + Met+胰島素強化治療胰島素強

19、化治療Lifestyle + MetStep 1Step 2Step 3Step 32008EASD/ADA高血糖治療共識起始治療以及藥物調(diào)整的流程起始治療以及藥物調(diào)整的流程Tier 1已用藥物治療已用藥物治療的2型糖尿病患者達標策略圖Endocr Pract. 2007;13:260-268Endocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at:Access Roadmap at: 目前治療目前治療干預干預強化生活方式干預強化生活方式干預開始胰島素治療（基礎(chǔ)開始胰島素治療（基礎(chǔ)- -餐時）餐時）基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +餐時胰島素餐時胰島素預混胰島素預混胰島素與其他批準的口服藥聯(lián)合與其他批準的口服藥聯(lián)合單藥單藥或或聯(lián)合聯(lián)合 繼續(xù)調(diào)整治療方案繼續(xù)調(diào)整治療方案（2-32-3個月）個月）監(jiān)測監(jiān)測/ /調(diào)整治調(diào)整治療方案以達療方案以達標標 ACE/AACE降糖路線圖降糖路線圖