高血壓最新治療策略和指南PPT39

1、廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所廣東省心血管病研究所1. JNC 6自自1997年發(fā)表以來，已有年發(fā)表以來，已有30多項高血壓治多項高血壓治療的大型臨床試驗公布了結(jié)果。療的大型臨床試驗公布了結(jié)果。2. JNC 7 于于2003年年5月公布。月公布。3. ESH與與ESC歐洲指南于歐洲指南于2003年年6月月1日公布。日公布。4. 2004年中國高血壓防治指南于年中國高血壓防治指南于2004年年10月頒布實月頒布實用本。用本。 分類分類 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓JNC 7 正常正常 120 及及 160 或或 100 最佳最佳 120 及及 180 或或 110 單純收縮期高血

2、壓單純收縮期高血壓 140 及及 90 分類分類 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 正常血壓正常血壓 120 及及 180 或或 110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 及及 30 kg/m2)缺乏體力活動血脂紊亂*糖尿病*微量白蛋白尿或測定GFR （60mL/min）早發(fā)心血管疾病家族史（男性55歲，女性65歲）* 代謝綜合征心臟心臟 左室肥厚左室肥厚 心絞痛或陳舊心肌梗死心絞痛或陳舊心肌梗死 有冠脈重建史有冠脈重建史 心力衰竭心力衰竭腦腦 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病周圍動脈疾病周圍動脈疾病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變其他危險因其他危險因素和疾病素和

3、疾病正常血壓正常血壓正常血壓高值正常血壓高值I I級級 高血高血壓壓IIII級級 高血高血壓壓IIIIII級級 高血高血壓壓0 0 危險因素危險因素1 12 2 危險危險因素因素 3 3危險因素危險因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官損害靶器官損害關聯(lián)臨床狀關聯(lián)臨床狀況況：平均危險；：低度危險增加；：中度危險增加；：平均危險；：低度危險增加；：中度危險增加；：高度危險增加；：極高度危險增加：高度危險增加；：極高度危險增加 血壓（血壓（mmHg） 其他危險因素和病史其他危險因素和病史 1級級SBP140-159或或 DBP 90-99 2級級SBP 160-179或或 DBP 100-109 3級級S

4、BP180或或 DBP110 無其他危險因素無其他危險因素 1-2個危險因素個危險因素 3個危險因素或靶個危險因素或靶器官損害或糖尿病器官損害或糖尿病 并存臨床情況并存臨床情況 低危低危中危中危高危高危 很高危很高危 中危中危中危中危高危高危 很高危很高危 高危高危很高危很高危很高危很高危 很高危很高危 高血壓治療的目的高血壓治療的目的JNC7&ESC/ESH &中國中國2004最大程度地降低最大程度地降低高血壓患者長期總的心血管致死和致殘的危險高血壓患者長期總的心血管致死和致殘的危險降低血壓降低血壓 糾正所有可逆的危險因素糾正所有可逆的危險因素 戒煙戒煙 調(diào)脂治療調(diào)脂治療 糖

5、尿病治療糖尿病治療 高血壓關聯(lián)臨床狀況的處理高血壓關聯(lián)臨床狀況的處理 ( (靶器官）靶器官） 至少將血壓降至至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 對對有糖尿病或腎臟的患者有糖尿病或腎臟的患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 對老年人對老年人SBP 150mmHg（中國中國2004）血壓控制目標值血壓控制目標值JNC7&ESC/ESH &中國中國20041 1 JNC7JNC7血壓沒有達標 (140/90 mmHg， 對于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須130/80 mmHg）初始藥物治療初始藥物治療應用于強適應癥的藥物應用于強適應癥

6、的藥物必要時可以使用其它降壓藥( 利尿劑,ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB)有強適應癥有強適應癥生活方式改變生活方式改變2期高血壓期高血壓（收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg）多需使用兩種藥物，通?？紤]應用利尿劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應用1期高血壓期高血壓（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應用噻嗪類利尿劑，可考慮應用ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應用沒有強適應癥沒有強適應癥血壓未達標血壓未達標調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達標考慮請高血壓專家會診睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停藥物導致或藥物相關藥物導致或藥物相關慢

7、性腎臟疾病慢性腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管疾病腎血管疾病長期激素治療和庫興氏綜合征長期激素治療和庫興氏綜合征嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤主動脈縮窄主動脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺疾病甲狀腺或甲狀旁腺疾病SBP 130-139SBP 130-139或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層危險分層 藥物治療藥物治療 藥物治療藥物治療 密切監(jiān)測密切監(jiān)測 無需干預無需干預極極高危高危高危高

8、危中危中危低危低危2.2 2.2 歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南20032003（血壓水平為血壓水平為I-III-II級級高血壓）高血壓）SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層危險分層 極極高危高危高危高危中危中危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90140 mmHg是比是比DBP更重要更重要的的CVD危險因素危險因素 l抗高血壓治療能降低老年收縮舒張期高血壓和

9、抗高血壓治療能降低老年收縮舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率l對老年高血壓患者的治療應更加仔細：起始藥物對老年高血壓患者的治療應更加仔細：起始藥物和緩，謹慎調(diào)整和緩，謹慎調(diào)整l注意預防體位性低血壓注意預防體位性低血壓l多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達到降壓目標（收縮壓達到降壓目標（收縮壓140mmHg）l薈萃分析表明薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低lSHEP研究事后

10、（研究事后（post hoc）分析：對分析：對ISH的高?；颊撸鎻埖母呶；颊?，舒張壓降低至壓降低至70mmHg，特別是特別是60mmHg者的預后更差者的預后更差l歐美國家一般以歐美國家一般以65歲為老年的界限。中國的老年界限為歲為老年的界限。中國的老年界限為60歲。歲。l老人降壓治療同樣受益，應逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。老人降壓治療同樣受益，應逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。l注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。l老年人有危險因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需老年人有危險因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。多藥合用。l大量隨機化臨床試

11、驗均已明確，各年齡段（大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段（80歲）高血歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACE-I等抗高血壓治療。等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進行降壓治療是歲以上的高齡老人進行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。否同樣得益，尚有待研究。l對老年人對老年人SBP 150mmHg 。l要求將血壓降至要求將血壓降至130/80 mm Hg以下，因此常須以下，因此常須聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥。l噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB和和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；鈣拮抗劑均對減少心血管事件

12、有益；ACEI對對1型糖尿病、型糖尿病、ARB對防止對防止2型糖尿病腎損害有益。型糖尿病腎損害有益。l高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首選藥物通常高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首選藥物通常是是受體阻滯劑；也可選擇長效受體阻滯劑；也可選擇長效CCBS。l急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌死）急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌死）的患者首選的患者首選受體阻滯劑或受體阻滯劑或ACEI，需要時可加需要時可加用其他藥物控制血壓。用其他藥物控制血壓。l心急梗死后患者使用心急梗死后患者使用ACEI、受體阻滯劑和醛受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大。固酮拮抗劑獲益最大。l同時，提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療同

13、時，提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。 l嚴格控制血壓和膽固醇是高危心衰患者的主要嚴格控制血壓和膽固醇是高危心衰患者的主要預防措施。預防措施。l心室功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用心室功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和和受體阻滯劑。受體阻滯劑。l有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用推薦使用ACEI、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ARBs以及醛以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。卒中急性期降壓治療卒中急性期降壓治療 將血壓控制將血壓控制在在160/100 mm Hg 左右，直至病情左右，直至病情 穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)

14、降低卒中復發(fā)率降低卒中復發(fā)率 聯(lián)合應用聯(lián)合應用ACEI和噻嗪類利尿劑和噻嗪類利尿劑l腦血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶?，利尿腦血管疾病：即使血壓處于正常范圍，利尿劑或劑或/ /和和ACEACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率l急性腦卒中時血壓升高是否應接受降壓治療，急性腦卒中時血壓升高是否應接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭議。降到何種程度，如何降壓，均存在爭議。（ISHISH腦卒中指南）腦卒中指南）l有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史（非急性期）有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史（非急性期）者，不論血壓是否增高進行適度的降壓治療均者，不論血壓是否增高進行適度的降壓治療均能減少卒中的復發(fā)。能減少卒中的復發(fā)。目標血壓目標血壓 130/80 mmHgARB或或ACEI有利于控制糖尿病和非糖尿病腎有利于控制糖尿病和非糖尿病腎病的進展，在使用過程中，如血肌酐比基線病的進展，在使用過程中，如血肌酐比基線高出高出35%，除非發(fā)生高血鉀，否則不必停用除非發(fā)生高血鉀，否則不必停用l糖尿病患者：糖尿病患者：l嚴格控制血壓（嚴格控制血壓（1g/24小時，則進一步控制血壓小時，則進一步控制血壓120/75mmHgl盡量減少尿蛋白至正常范圍盡量減少尿蛋白至正常范圍l減