醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的思考

1、醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的思考河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉何根關(guān)鍵詞 醫(yī)療機構(gòu) 產(chǎn)權(quán)制度 改革隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步建立和完善，醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革成為人們關(guān)注的重要內(nèi)容，如何看待這一問題，需要運用有關(guān)經(jīng)濟理論，結(jié)合衛(wèi)生體制的特點以及各地實踐所取得的經(jīng)驗和教訓(xùn)進行客觀理性的分析。1產(chǎn)權(quán)制度改革的必要性。1. 1醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革既是衛(wèi)生行政部門職能轉(zhuǎn)變，管辦分離、政事分開的需要，又是醫(yī)療機構(gòu)資源重組，實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，實現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置、推動醫(yī)療機構(gòu)體制創(chuàng)新，促進投資主體多元化和辦醫(yī)模式多元化的需要。當(dāng)前，公立醫(yī)院的管理體制沒有擺脫計劃經(jīng)濟的體制，依然是計劃經(jīng)濟的模式，這種舊的產(chǎn)權(quán)制度嚴(yán)重

2、妨礙了醫(yī)院多方籌資，這使得公立醫(yī)院在政府有限財政支持下的發(fā)展受到極大約束。因此，必須積極尋找靈活的經(jīng)營體制和新的管理模式，抓住機遇，實施多種形式的投資主體多元化，發(fā)展多種形式的社會公益性醫(yī)療機構(gòu)，加快醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，形成適應(yīng)市場經(jīng)濟和需求多樣的衛(wèi)生服務(wù)體系。1.2醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革既是改變醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清晰、配置不合理、效率低下、成本不合理上升、醫(yī)院經(jīng)營行為不合理的有效手段，又是醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)自主經(jīng)營、自我管理、自我約束和自我發(fā)展的前提。舊體制下國家衛(wèi)生行政部門既投資興建醫(yī)院又直接管理醫(yī)院，政府和醫(yī)院是一種行政隸屬關(guān)系，醫(yī)院無法成為市場經(jīng)濟下的獨立法人，無法真正擁有自主權(quán)，如醫(yī)院缺乏人事財務(wù)自主權(quán)，

3、不能體現(xiàn)激勵作用，大大挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。因此，我們應(yīng)該在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在充分保持公立醫(yī)院的公益性的基礎(chǔ)上給醫(yī)院經(jīng)營者以充分的自主權(quán)，有計劃、有步驟地進行醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革。 1.3公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革既是面對“入世”以及衛(wèi)生服務(wù)市場競爭主體多元化的挑戰(zhàn)，增強衛(wèi)生機構(gòu)的生機和活力，增強公有制醫(yī)院的主體地位和國有醫(yī)院主導(dǎo)作用的需要，又是適應(yīng)我國國情、國力，加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，更好滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的需要。中國加入WTO的承諾之一是“開放市場”，這個“市場”也包括醫(yī)療衛(wèi)生市場，即允許國外醫(yī)院進入我國。國外醫(yī)院具有多方面優(yōu)勢:充裕的資金力量、精湛的醫(yī)療技術(shù)、豐富的市場運作經(jīng)驗、優(yōu)良的經(jīng)

4、營管理方式等等，這些使國內(nèi)醫(yī)院明顯感受到了競爭的壓力。所以，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革迫在眉睫，否則將會在競爭中失去競爭力，失去市場。2產(chǎn)權(quán)制度改革的主要形式我國公立醫(yī)院在計劃經(jīng)濟體制下形成的客觀事實決定了公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的方式是不可能按照一種固定形式來進行的，應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合本地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展和社會環(huán)境，而采取不同的形式。目前國內(nèi)主要有以下幾種形式：2.1以出售為核心的整體轉(zhuǎn)讓它是一種改變了醫(yī)院所有制性質(zhì)的形式，將公立醫(yī)院的資產(chǎn)進行評估后，一次性整體拍賣或出售給私人，適合于規(guī)模較小、布局重復(fù)、又不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)院。江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革就是典型代表。公立醫(yī)院實行整體轉(zhuǎn)讓能

5、夠借助民間資本的積極性來發(fā)展我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，能夠使政府將節(jié)省下來的資金用于發(fā)展貧困地區(qū)和弱勢人群的衛(wèi)生服務(wù)，從而提高衛(wèi)生服務(wù)的社會公平性，當(dāng)然，對醫(yī)院進行整體轉(zhuǎn)讓后，政府絕不能“一賣了之”，此時政府應(yīng)主要對其服務(wù)質(zhì)量、價格情況及社會責(zé)任等方面進行監(jiān)督，繼續(xù)從政策上加以引導(dǎo)控制。2.2股份合作制股份合作制是公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的重要形式，適合于中小型醫(yī)療機構(gòu)(一般指縣級的中小型醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生院)的產(chǎn)權(quán)制度改革，股份合作制是一種類似股份制的產(chǎn)權(quán)制度改革，它兼?zhèn)浜献髦坪凸煞葜频奶攸c，股東既是勞動者又是出資人，浙江省金華市第三人民醫(yī)院的改革就是這一形式的代表。按照“資金共籌，經(jīng)營共管，風(fēng)險共擔(dān)，收

6、益共享”的原則對中小型醫(yī)療機構(gòu)進行股份合作制的產(chǎn)權(quán)制度改革，能在一定程度上提高醫(yī)院員工的工作熱情，培養(yǎng)他們的責(zé)任感和增強凝聚力;能夠提高有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率;能進一步分開政府和醫(yī)院的職責(zé)，有助于縣級的中小型醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院成為真正的獨立經(jīng)營實體。2.3組建醫(yī)院集團醫(yī)院集團即指3個或3個以上醫(yī)院以資本為紐帶，以核心醫(yī)院為主體進行資產(chǎn)重組，各醫(yī)院之間又保持相對獨立的法人地位的統(tǒng)一管理的聯(lián)合體。這種形式適合于大型綜合性醫(yī)院，這些醫(yī)院在管理、技術(shù)、人才、資本等方面都較有優(yōu)勢。醫(yī)院集團化是醫(yī)院應(yīng)對加入WTO帶來的挑戰(zhàn)，增強自身競爭能力的有效途徑之一，它有助于各醫(yī)院之間取長補短、資源共享，有助于醫(yī)學(xué)

7、知識的融合與創(chuàng)新。目前國內(nèi)比較有代表性的醫(yī)院集團模式有以下4種:以江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院集團為代表的松散協(xié)作模式;以上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院和天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)院集團為代表的聯(lián)合兼并模式;以遼寧省沈陽市博愛齒業(yè)集團為代表的邊鎖經(jīng)營模式;以遼寧省沈陽市東方醫(yī)療集團為代表的資產(chǎn)重組模式。以上模式的成功經(jīng)驗為我們進行公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革提供了寶貴的經(jīng)驗。除了以上形式外，還有托管制、公司制改造等形式。托管制適合于國有非營利性醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革，它是指產(chǎn)權(quán)仍為政府所有，但政府不再直接管理醫(yī)院，而是委托業(yè)管理機械進行管理，這有效地實現(xiàn)了所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離。公司制改革適合于整體實力強大，具有一定規(guī)模

8、的大型國有醫(yī)院，它的實質(zhì)是通過引進企業(yè)、公司等先進的管理方式和經(jīng)營理念來提高自身的運作效率和管理水平。3產(chǎn)權(quán)制度改革應(yīng)注意的問題3.1國有資產(chǎn)的保值、增值國有資產(chǎn)流失是國企改革中不可忽視的一大弊端，醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改制也存在類似問題。目前，醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改制中，國有資產(chǎn)評估多由地方評估機構(gòu)執(zhí)行，具體操作難以保證規(guī)范；而且，在內(nèi)部職工持股的國有醫(yī)院以及基層股份合作制醫(yī)院，國有產(chǎn)權(quán)代表缺位，而職工個人產(chǎn)權(quán)明晰，醫(yī)院院長既代表國家股，又是醫(yī)院法定代表人，同時還代表自己的個人股權(quán)。在改制醫(yī)院仍占有大量國有資產(chǎn)情況下，誰代表國有產(chǎn)權(quán)并真正對醫(yī)院負(fù)責(zé)，進而保證國有資產(chǎn)保值增值問題依然存在。只有充分發(fā)揮政府主管部

9、門，如財政、衛(wèi)生、國資委等部門的監(jiān)管作用和職工代表大會的維權(quán)監(jiān)督作用，并積極利用社會中介機構(gòu)，如會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所、資產(chǎn)評估機構(gòu)和證券市場的作用，使改制過程置于全社會的監(jiān)督之下， 才能保證國有資產(chǎn)的保值增值。3.2改革的公平問題醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)改制涉及到衛(wèi)生行政部門、服務(wù)供方、消費人群，改革產(chǎn)生新的規(guī)則，帶來利益在人群中的重新分配，同時也產(chǎn)生改革成本與收益的分配問題。如何在不同利益集團之間，均衡分?jǐn)偢母锍杀荆瑴p少人為的社會成本，需要政府宏觀調(diào)控以及農(nóng)村衛(wèi)生體制中供需方的配套改革。3 .3管理體制與人事制度問題在市場發(fā)育程度較高的地區(qū)，少數(shù)改制醫(yī)院較好地解決了管理體制和人事制度問題。但由于多

10、數(shù)地區(qū)醫(yī)院改制時都提出國家差額預(yù)算撥款不變，醫(yī)院事業(yè)單位性質(zhì)不變，職工全民所有制身份不變等政策，是醫(yī)院管理體制和人事制度依然維持原有制度，使改制醫(yī)院人力膨脹，支出增加，影響醫(yī)院服務(wù)效率的提高。3.4冷靜對待產(chǎn)權(quán)制度改革的漸進性由于衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革一直處于爭論和試點階段，隨著改革的進一步深化，產(chǎn)權(quán)改制的具體形式具有階段性，需要正確認(rèn)識這種漸進性改革以及改革進程中的社會成本。3.5加強醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改制與衛(wèi)生體制改革的整體推進醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革在整個衛(wèi)生改革中的地位和作用取決于它同其他衛(wèi)生改革的相互聯(lián)系和相互制約上，產(chǎn)權(quán)制度改革是衛(wèi)生改革的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與衛(wèi)生體制改革許多環(huán)節(jié)

11、相關(guān)，包括醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行機制改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)體系調(diào)整、衛(wèi)生管理體制改革、衛(wèi)生財稅體制改革、醫(yī)療機構(gòu)分類管理、衛(wèi)生全行業(yè)管理等多項改革措施。如果沒有其他改革協(xié)調(diào)配合、整體推進，產(chǎn)權(quán)制度改革難以取得預(yù)期效果。3.6城鄉(xiāng)差異，區(qū)別對待在城市，就目前而言，醫(yī)療機構(gòu)相對過剩，政府投入醫(yī)療機構(gòu)財政負(fù)擔(dān)不大，所以政府改革積極性不高，大、中型醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟效益尚可，危機感不強；基層醫(yī)療機構(gòu)效益普遍低下，但無力回天。所以城市產(chǎn)權(quán)管理制度改革時機尚不成熟，那么是否在職工醫(yī)療保障制度改革實行后，對醫(yī)療機構(gòu)約束力度增強，有可能進行產(chǎn)權(quán)制度改革，還將拭目以待。在農(nóng)村，多數(shù)地方醫(yī)療機構(gòu)條件簡陋，服務(wù)功能差，效

12、率低下，政府投入負(fù)擔(dān)很大，在財政緊張情況下，對推進醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革，吸納社會資金的積極性較大，所以地方政府及不少醫(yī)療機構(gòu)進行改革的積極性也較高。3.7醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革要因院制宜醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革不應(yīng)簡單地提倡一種形式而忽視其他形式，更不應(yīng)以一種形式替代其他所有形式。特別應(yīng)引起注意的是不能以產(chǎn)權(quán)制度改革為名，借“賣”醫(yī)院“甩包袱”，以減輕財政壓力，其出發(fā)點是錯誤的，也與公共財政的要求背道而馳。因院制宜是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的基礎(chǔ)。選擇產(chǎn)權(quán)制度改革方式可考慮以下因素：醫(yī)院規(guī)模、基礎(chǔ)，醫(yī)院功能及其承擔(dān)的任務(wù)，經(jīng)營狀況，影響運轉(zhuǎn)的主要問題，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對醫(yī)院布局、設(shè)置的要求，醫(yī)院職工的經(jīng)濟及心理承受度等。對

13、規(guī)模較小、長期虧損、無需再承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的單位可以選擇拍賣方式；對服務(wù)半徑較大、有一定技術(shù)力量、承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，但資金短缺、設(shè)備簡陋、運轉(zhuǎn)困難的單位，可以選擇股份合作制方式；對人才、技術(shù)、設(shè)備不足，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃又必須設(shè)置的單位，可以選擇資源重組、并購設(shè)點的方式；對形成規(guī)模、基礎(chǔ)厚實、技術(shù)力量強、享有良好社會信譽、但發(fā)展空間受限的單位，可以選擇組建醫(yī)院集團的方式，謀取資源互補，共同發(fā)展。應(yīng)該借鑒西方的先進經(jīng)驗，發(fā)揮保險公司的監(jiān)督作用，加速醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，建立保險公司參與醫(yī)療服務(wù)的支付機制，調(diào)動商業(yè)保險公司的積極性，凡是保險公司的客戶，只要到指定的醫(yī)院看病，醫(yī)生只需按保險公司開具的名單開"藥方"，先治病，然后保險公司再為病人"買單"，保險公司利用知情權(quán)，從而可以對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員職業(yè)操守進行監(jiān)督。綜上所述，醫(yī)療