腹主動(dòng)脈瘤結(jié)合實(shí)例講解

1、整理ppt腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 是指動(dòng)脈壁因局部病變或損傷，而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。 動(dòng)脈瘤可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位 以肢體主干動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈較為常見。 以搏動(dòng)性腫塊為主要癥狀。分類分類 真性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤 真性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的原因 動(dòng)脈壁失去彈性，變薄部分逐漸擴(kuò)張形成梭形動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤 起因于創(chuàng)傷 動(dòng)脈壁損傷破裂后，形成血腫，周圍被纖維性瘤壁包裹，呈囊形 夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁中層壞死或退行性病變多見 內(nèi)膜受損及高壓血流沖擊，使中層逐漸分離形成血腫、向遠(yuǎn)端擴(kuò)張，呈雙腔狀病因病因 先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異

2、常先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常 馬方綜合征 后天性動(dòng)脈病變或損傷后天性動(dòng)脈病變或損傷 動(dòng)脈硬化、創(chuàng)傷、細(xì)菌性或梅毒性感染、非感染性動(dòng)脈炎腹主動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過正常血管直徑的擴(kuò)張超過正常血管直徑的50%。因此。因此,如果如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑徑 3cm可以診斷腹主動(dòng)脈

3、瘤。可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。解剖 分類分類：以腎動(dòng)脈平面為界 平面以下，稱為腎動(dòng)脈下型，可累及髂動(dòng)脈，占95% 平面以上，稱為胸腹主動(dòng)脈瘤，可累及腹腔臟器的供血?jiǎng)用}，占5%危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高齡：年齡65歲性別：男性女性(3:1)家族史： 20%病人其一代親屬存在表現(xiàn)吸煙 外周動(dòng)脈瘤：股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤高血壓糖尿病白種人的發(fā)生率較高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹部搏動(dòng)性腫塊多位于臍周或左上腹部同時(shí)有髂動(dòng)脈瘤時(shí)，向同側(cè)髂窩延伸搏動(dòng)具有多向性膨脹感的特點(diǎn)可伴震顫和血管雜音，有壓痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛多數(shù)表現(xiàn)為腹部輕度不適或脹痛瘤體侵犯腰椎，出現(xiàn)腰背部疼痛突發(fā)的劇烈腹痛或腰背痛，是動(dòng)脈瘤破裂的征象臨床

4、表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 壓迫鄰近臟器壓迫十二指腸和空腸，引起消化道癥狀，如腹脹、納差壓迫輸尿管，出現(xiàn)尿路梗阻壓迫下腔靜脈，肢體腫脹壓迫膽總管，出現(xiàn)梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性動(dòng)脈栓塞在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓血栓脫落，可引起腹主動(dòng)脈分支的急性栓塞，引起急性動(dòng)脈缺血的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈瘤破裂出血腹腔內(nèi)快速大量出血腹膜后巨大血腫：腹部或腰背部突發(fā)劇痛并伴有失血性休克主動(dòng)脈-腸瘺：消化道反復(fù)大量出血主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺：充血性心力衰竭輔助檢查輔助檢查 B超：瘤體大小及有無附壁血栓 CT：是否存在夾層動(dòng)脈瘤，與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系 腹主動(dòng)脈造影、數(shù)字減影血管造影 （DSA）：瘤

5、體的大小、范圍，是否累及主要分支，為確診及決定手術(shù)方案提供依據(jù)數(shù)字減影血管造影（數(shù)字減影血管造影（DSA）治療治療 腹主動(dòng)脈瘤不可能自愈，最嚴(yán)重的后果是破裂出血致死 瘤體直徑4cm的，發(fā)生破裂的比例明顯增高 瘤體較小者，也存在急性破裂的可能治療治療 原則上應(yīng)作擇期手術(shù) 動(dòng)脈瘤直徑較小（ 5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小，如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過快(每半年增長(zhǎng) 5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞

6、性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽性家族史等，都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來制訂。腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征禁忌癥心肌梗死后不到3個(gè)月難以糾正的心力衰竭和心律紊亂嚴(yán)重心肌供血不足進(jìn)展期惡性腫瘤。手術(shù)方法手術(shù)方法 動(dòng)脈瘤切開人工血管移植術(shù) 動(dòng)脈瘤帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)動(dòng)脈瘤切開動(dòng)脈瘤切開人工血管移植術(shù)人工血管移植術(shù)開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥 對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cm 或直徑大于4.5cm但近6個(gè)月增加超過0.5cm 對(duì)于直徑小于4.5cm有癥狀的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查 對(duì)于直徑4.55.5cm的動(dòng)脈瘤，應(yīng)每隔36個(gè)月復(fù)查手術(shù)編碼：38.44查找：血管切除術(shù) -伴 -移植

7、物置換（插補(bǔ)） -主動(dòng)脈（弓）（升）（降胸） -腹 38.44 腹部有明顯的切口 30-90min主動(dòng)脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險(xiǎn)） 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4h以上 許多病人有禁忌證 1-2d的重癥監(jiān)護(hù) 7-14d的住院治療 完全康復(fù)需要4-6w缺點(diǎn) 許多病人并不適合開放手術(shù)- 麻醉高危險(xiǎn)性- 明顯的心功能不全- 既往腹部手術(shù)史 病人恢復(fù)困難- 無法自理的危險(xiǎn)- 再次手術(shù)的危險(xiǎn)- 陽萎危險(xiǎn)帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)用于腹主動(dòng)脈瘤的治療。 經(jīng)典的腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)（準(zhǔn)確的名稱是腹主動(dòng)脈瘤切開人造血管置換術(shù)）創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病死率較高。許多高齡病人或伴有心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾

8、病者因無法耐受此種手術(shù)而失去了治療的機(jī)會(huì)。1990年P(guān)arodi首先開展腔內(nèi)隔絕術(shù)，其后在全球范圍內(nèi)得到推廣并不斷完善，為腹主動(dòng)脈瘤病人開辟了新的治療途徑。腔內(nèi)隔絕術(shù)是將支架-人造血管復(fù)合體（外層為滌綸人造血管，內(nèi)層為可充張的金屬支架）導(dǎo)入腹主動(dòng)脈，膨脹后將腹主動(dòng)脈瘤與血管腔隔絕，促使其逐漸機(jī)化、縮小，從而消除瘤體破裂、出血的隱患，達(dá)到治愈的目的。手術(shù)步驟1.選擇髂動(dòng)脈通暢的一側(cè)，在腹股溝韌帶下沿股動(dòng)脈走行做縱行切口長(zhǎng)約5cm，解剖出長(zhǎng)3cm的一段股總動(dòng)脈，遠(yuǎn)近兩端分別穿過止血吊帶備用。2.直視下以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)入5F導(dǎo)管鞘。3.經(jīng)導(dǎo)鞘送入導(dǎo)絲至腹主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)

9、管到第12胸椎水平，撤出導(dǎo)絲，行主動(dòng)脈造影。4.在監(jiān)視屏上做相應(yīng)標(biāo)記后，準(zhǔn)確測(cè)量瘤頸和瘤體的長(zhǎng)度和直徑、髂總動(dòng)脈直徑、腎動(dòng)脈開口至髂內(nèi)動(dòng)脈開口的距離，并與術(shù)前螺旋CT和磁共振動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照，據(jù)此選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的移植物。下面主要介紹最常見的分叉形移植物置入方法。插入超強(qiáng)導(dǎo)絲后退出造影導(dǎo)管，靜脈注射肝素125U/kg使全身肝素化。以穿刺點(diǎn)為中心做股動(dòng)脈橫行切口約1/2周徑，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入TALENT導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈。當(dāng)移植物上緣到達(dá)腎動(dòng)脈開口后（圖1.17.10.4-3），釋放移植物的前端（2節(jié)）（圖1.17.10.4-4），向遠(yuǎn)端拉動(dòng)移植物，使預(yù)置的移植物上緣標(biāo)記與腎動(dòng)脈開口下緣標(biāo)記重合，然后充

10、張導(dǎo)管內(nèi)附有的球囊，使移植物近端擴(kuò)張并牢靠固定于腹主動(dòng)脈壁上（圖1.17.10.4-5）6.保持球囊充盈以固定移植物，退出外鞘管，使被釋放的記憶合金支架自動(dòng)張開，移植物下端短臂位于瘤體內(nèi)，長(zhǎng)臂則進(jìn)入髂動(dòng)脈。緩慢退出球囊，在此過程中移植物被逐節(jié)擴(kuò)張，固定于血管壁上（圖1.17.10.4-6）。7.暴露對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈，穿刺后插入超硬導(dǎo)絲經(jīng)移植物短臂開口送入移植物主體。切開股動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲將長(zhǎng)度適宜的人造血管送入移植物短臂內(nèi)，準(zhǔn)確定位后，釋放該單支，使其自動(dòng)張開，與移植物短臂妥善連接（圖1.17.10.4-7），連接部分至少要重疊一節(jié)支架的長(zhǎng)度（圖1.17.10.4-8），遠(yuǎn)段固定于髂動(dòng)脈血管壁上。對(duì)于

11、未破裂的腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈瘤，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療對(duì)于已破裂的腹主動(dòng)脈瘤患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù)適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)- 微創(chuàng)- 能夠減少全身麻醉時(shí)間- 明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛- 縮短住院時(shí)間和住ICU時(shí)間- 能夠減少手術(shù)失血量并發(fā)癥并發(fā)癥- 1.內(nèi)漏 發(fā)生率約7%20%。持續(xù)存在的內(nèi)瘺可導(dǎo)致腔內(nèi)隔絕術(shù)失敗，瘤體繼續(xù)擴(kuò)大甚至破裂。發(fā)生內(nèi)漏的主要原因包括：適應(yīng)證選擇不當(dāng)（瘤頸血管壁斑塊鈣化，瘤頸嚴(yán)重扭曲，動(dòng)脈瘤壁大量斑塊使移植物變形等）；移植物類型選擇不當(dāng)；移植物口徑和長(zhǎng)度不適當(dāng)；未曾處理仍保持通暢的腰動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。繼發(fā)性內(nèi)漏可

12、以通過手術(shù)結(jié)束前腹主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)；延遲性內(nèi)漏的診斷則有賴于定期的嚴(yán)密隨診。近端內(nèi)漏后果最為嚴(yán)重，應(yīng)在手術(shù)中即時(shí)解決?？捎们蚰以诹鲱i部做適當(dāng)擴(kuò)張，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量?jī)?nèi)漏，應(yīng)果斷施行傳統(tǒng)手術(shù)，以免發(fā)生破裂。遠(yuǎn)端附著點(diǎn)內(nèi)漏大多由移植物與動(dòng)脈口徑不匹配造成，延長(zhǎng)一段移植物通常有效，但應(yīng)避免同時(shí)隔絕雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。- 2.腎動(dòng)脈閉塞 腎動(dòng)脈閉塞大多在釋放移植物后立刻發(fā)生。原因是定位不準(zhǔn)確或操作失誤，致使帶膜支架覆蓋了腎動(dòng)脈開口。少數(shù)病人發(fā)生手術(shù)后延遲性腎動(dòng)脈閉塞，可能與移植物裸支架超腎動(dòng)脈固定對(duì)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生干擾有關(guān)。腎動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致腎功能減退和高血壓，但若腎梗死面積不很大，腎

13、功能有逆轉(zhuǎn)可能，高血壓也可用藥物控制。如果腎動(dòng)脈完全閉塞，需行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路手術(shù)。- 3.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征 有些病人手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，一般不超過38.5，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降，一過性C-反應(yīng)蛋白升高，但無感染證據(jù)，故籠統(tǒng)稱之為“術(shù)后綜合征”。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、移植物的異物反應(yīng)、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械性破壞等因素有關(guān)。對(duì)癥治療可用非甾體類鎮(zhèn)痛藥（如吲哚美辛）和腎上腺糖皮質(zhì)激素，一般可以奏效。- 4.缺血性結(jié)腸炎 多發(fā)生于乙狀結(jié)腸，主要原因是腸系膜下動(dòng)脈封堵后乙狀結(jié)腸側(cè)支循環(huán)供血不足。因此，兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈不宜同時(shí)隔絕或栓塞，至少保留一側(cè)通暢。即時(shí)發(fā)生乙狀結(jié)腸缺血病死率甚高（50%），但很少見。在腔內(nèi)隔絕術(shù)后，多數(shù)缺血是由逐漸發(fā)生的髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起，病情呈漸進(jìn)性，從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生腸