copd加重期治療張睢揚(yáng)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1copd加重期治療張睢揚(yáng)加重期治療張睢揚(yáng)第第1頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第2頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第3頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染n氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）n排痰障礙排痰障礙n合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸n其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病疲勞等病 第第4頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n年齡增大年齡增大n肺功能受損程度加重肺功能受損程度加重n慢性粘液分泌過(guò)多慢性粘液分泌過(guò)多n既往發(fā)作頻繁既往發(fā)作頻繁n每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴每日均發(fā)作咳嗽和喘

2、鳴Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s第第5頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)慢性細(xì)菌定植慢性細(xì)菌定植慢性炎癥慢性炎癥( (細(xì)菌細(xì)菌 + + 宿主宿主- - 介導(dǎo)的免疫因子介導(dǎo)的免疫因子) )呼吸道上皮受損呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損宿主防御機(jī)制受損: :H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的細(xì)菌菌株新的細(xì)菌菌株H環(huán)境刺激環(huán)境刺激急性或慢性炎癥急性或慢性炎癥( (細(xì)菌細(xì)菌 + + 宿主宿主- - 介介導(dǎo)的免疫因子導(dǎo)的免疫因子) )慢性慢性循環(huán)循環(huán)急性急性循環(huán)循環(huán)第第6頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞TNF- IL-8IL-6 細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 非感染因素非感染因素 （污染

3、）（污染）上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞COPD急性加重時(shí)炎癥急性加重時(shí)炎癥Source: Peter J. Barnes, MD第第7頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)正常正常吸氣吸氣呼氣呼氣肺泡附著肺泡附著輕輕/中度中度COPD彈性喪失彈性喪失嚴(yán)重嚴(yán)重COPD肺泡附著喪失肺泡附著喪失關(guān)閉關(guān)閉small airwaySource: Peter J. Barnes, MD呼吸困難呼吸困難運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力氣流陷閉氣流陷閉過(guò)度充氣過(guò)度充氣急性加重時(shí)氣流急性加重時(shí)氣流陷閉進(jìn)一步加重陷閉進(jìn)一步加重第第8頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)急性加重時(shí)急性加重時(shí)V VA A/Q/Q異常進(jìn)一步加重異常進(jìn)一步加重嚴(yán)重的低氧血癥嚴(yán)重的低氧

4、血癥肺泡擴(kuò)張肺泡擴(kuò)張細(xì)支氣管狹窄細(xì)支氣管狹窄,阻阻塞塞,粘液栓形成粘液栓形成氣體交換減少氣體交換減少肺組織的橫斷面肺組織的橫斷面第第9頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 n 109109例例COPDCOPD患者患者4 4年年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均能的影響平均 FEVFEV1 1 = = 1.00 L1.00 Ln 頻發(fā)加重，每年下頻發(fā)加重，每年下降降 4.22% 4.22%n 非頻發(fā)加重，每年非頻發(fā)加重，每年下降下降3.59%3.59%第第10頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)與社會(huì)脫節(jié)與社會(huì)脫節(jié)生活質(zhì)量變差生活質(zhì)量變

5、差進(jìn)一步加重進(jìn)一步加重住院危險(xiǎn)增加住院危險(xiǎn)增加極度焦慮極度焦慮肺功能減退肺功能減退癥狀加重癥狀加重死亡率升高死亡率升高疾病負(fù)擔(dān)沉重疾病負(fù)擔(dān)沉重活動(dòng)受限活動(dòng)受限第第11頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)觸發(fā)因素觸發(fā)因素（例如：感染、吸煙、污染和其他疾?。ɡ纾焊腥?、吸煙、污染和其他疾?。├w毛清纖毛清除受損除受損惡惡性性循循環(huán)環(huán)細(xì)菌細(xì)菌定植定植抗菌藥物抗菌藥物氣道上皮氣道上皮損傷損傷細(xì)細(xì)菌菌產(chǎn)產(chǎn)物物 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)（細(xì)胞因子、酶）（細(xì)胞因子、酶）COPDCOPD急性加急性加重重彈性蛋白酶彈性蛋白酶/抗抗彈性蛋白酶失彈性蛋白酶失衡衡彈性蛋白溶彈性蛋白溶解解第第12頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n 氣道炎癥進(jìn)一步放大、加重氣道

6、炎癥進(jìn)一步放大、加重n 氣體陷閉和動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣加重氣體陷閉和動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣加重 n 呼吸作用增加呼吸作用增加, ,呼吸肌疲勞衰竭呼吸肌疲勞衰竭n V VA A/Q/Q異常進(jìn)一步加重異常進(jìn)一步加重n 低氧血癥加重低氧血癥加重 第第13頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第14頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估第第15頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估-2-2急性加重急性加重前后情況前后情況對(duì)比對(duì)比肺功能改變肺功能改變合并癥合并癥 癥狀變化癥狀變化體征變化體征變化血?dú)庾兓獨(dú)庾兓?其他實(shí)驗(yàn)其他實(shí)驗(yàn) 室檢查室檢查第第16頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)COPDCOPD急性加重期的評(píng)估：病史和體征急性加重期的評(píng)估

7、：病史和體征病史病史：FEV1的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間時(shí)間既往加重次數(shù)（急性加重既往加重次數(shù)（急性加重/住院）住院）合并癥合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案目前穩(wěn)定期的治療方案體征：體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺紫紺外周水腫外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍第第17頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第18頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)鑒別診斷鑒別診斷酷似酷似AECOPDAECOPD癥狀的疾癥狀的疾病病 肺炎肺炎氣胸氣胸胸腔積液胸腔積液肺栓塞

8、肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常患者依從性差患者依從性差, ,治療中斷治療中斷第第19頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第20頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第21頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè) 長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)n延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間n減緩減緩COPDCOPD進(jìn)展進(jìn)展n提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量n減慢肺功能下降的速度減慢肺功能下降的速度n降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第第22頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)療。療。第第23頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第24頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第25頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第26頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第27頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第28頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第29頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第30頁(yè)頁(yè)/

9、共共67頁(yè)頁(yè)第第31頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第32頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n 氧療的目標(biāo)：氧療的目標(biāo)：PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意: :滿意的氧合兼顧避免滿意的氧合兼顧避免COCO2 2儲(chǔ)留的發(fā)生儲(chǔ)留的發(fā)生n 給氧方式給氧方式: :鼻導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、Venturi Venturi 、面罩、機(jī)械、面罩、機(jī)械通氣通氣第第33頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n一類作為一類作為COPDCOPD癥狀治療的主要藥物癥狀治療的主要藥物n支氣管擴(kuò)張劑：能通過(guò)改善支氣管平滑肌的張力支氣管擴(kuò)張劑：能通過(guò)改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物

10、而改善通氣功能的一類藥物n PoiseuillePoiseuille流體力學(xué)定律流體力學(xué)定律: R=8 L : R=8 L r4 R R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力， 指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量） L L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量） r r指流體流經(jīng)管道的半徑指流體流經(jīng)管道的半徑第第34頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè) 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥

11、物 短效短效: : 異丙托品異丙托品( ( IPratropine)IPratropine)、 氧托品氧托品(Oxitropine)(Oxitropine) 長(zhǎng)效：泰烏托品長(zhǎng)效：泰烏托品(Tiotropine)(Tiotropine) 茶堿類茶堿類第第35頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第36頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)宿主因素宿主因素增強(qiáng)機(jī)制增強(qiáng)機(jī)制Source: Peter J. Barnes, MD 第第37頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n支氣管舒張劑支氣管舒張劑+ +口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素( (甲潑甲潑尼龍尼龍) )n建議強(qiáng)的松龍建議強(qiáng)的松龍3030-40mg/d-40mg/dn療程療程7-107

12、-10天天n延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效, ,相反會(huì)使副作用相反會(huì)使副作用增加增加第第38頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫(kù)欣綜合征、庫(kù)欣綜合征、抑制抑制HPA軸軸第第39頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)霧化吸入治療霧化吸入治療第第40頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第41頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)霧化糖皮質(zhì)激素治療霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPDAECOPD第第42頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)類患者類患者同時(shí)同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加，具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰膿性痰，推薦使用抗生素，推薦使用抗生素類患者類患者具有具有2 2項(xiàng)表現(xiàn)項(xiàng)表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無(wú)膿

13、性痰，如無(wú)膿性痰，不不推薦應(yīng)用抗生素推薦應(yīng)用抗生素類患者類患者僅具有僅具有1 1項(xiàng)表現(xiàn)項(xiàng)表現(xiàn)不不推薦應(yīng)用抗生素推薦應(yīng)用抗生素第第43頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第44頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)外在因素外在因素n細(xì)菌種類細(xì)菌種類n寒冷寒冷n空氣質(zhì)量空氣質(zhì)量n穩(wěn)定和發(fā)作期治療穩(wěn)定和發(fā)作期治療第第45頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)COPDCOPD急性加重病因急性加重病因細(xì)菌細(xì)菌病毒病毒不典型不典型病原體病原體理化理化因素因素季節(jié)季節(jié)環(huán)境環(huán)境原因原因不明不明n環(huán)境因素環(huán)境因素n原因不明原因不明n感染感染第第46頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第47頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)輕度（輕度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 極重

14、度，頻發(fā)極重度，頻發(fā)80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-G-腸桿菌腸桿菌科科MRSAMRSA綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌第第48頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)分組分組定義定義病原微生物病原微生物A A輕度輕度COPDCOPD流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎支原體支原體B B沒(méi)有綠膿假單胞菌感染沒(méi)有綠膿假單胞菌感染高危因素中高危因素中- -重度重度COPDCOPDA A組組+ +腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿

15、菌屬大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬等等C C有綠膿假單胞菌感染高有綠膿假單胞菌感染高危因素的中危因素的中- -重度重度COPDCOPDB B組組+ +綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌第第49頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第50頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)分分組組診斷診斷口服治療口服治療其他可選擇藥物其他可選擇藥物非口服治療非口服治療A輕度輕度COPDCOPD無(wú)合并疾病無(wú)合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸，克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度COPDC

16、OPD無(wú)綠膿假單胞菌感無(wú)綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸二代克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有綠膿假單胞菌感有綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的- -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素第第51頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)n 有近期的住院病史近期的住院病史n 頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過(guò)四次）或近頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過(guò)四次）或近3 3月內(nèi)用過(guò)月內(nèi)用過(guò)抗生素抗生素n 重度重度COPDCOPD（FEVFEV1 130%30%）n 既往急性加重時(shí)曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期有綠既往急性加重時(shí)曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期有綠膿假單胞菌膿假單胞菌第第52頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第53頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第54頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第55頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)第第56頁(yè)頁(yè)/共共67頁(yè)頁(yè)7. 7. 無(wú)創(chuàng)間歇通氣（無(wú)創(chuàng)間歇通氣（NIV）的應(yīng)用