梅毒感染孕產(chǎn)婦的處理及保健參考word

1、梅毒感染孕產(chǎn)婦的處理及保健第一節(jié) 妊娠梅毒的診斷及處理妊娠梅毒指妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的梅毒。妊娠期梅毒除影響孕婦本人健康外，還可能通過母嬰傳播傳染給胎兒或新生兒，造成妊娠不良結(jié)局和先天梅毒。因此在妊娠期應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)梅毒感染，及早處理，減少梅毒對(duì)母親和胎兒的危害。一、診斷依據(jù)梅毒可分為后天獲得性梅毒和先天梅毒（胎傳梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒的病程在2年以內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神經(jīng)梅毒、晚期潛伏梅毒等。妊娠期既可發(fā)生早期梅毒，也可發(fā)生晚期梅毒。（一）一期梅毒1流行病學(xué)史 有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史。2臨床表現(xiàn)

2、（1）硬下疳：潛伏期一般為2-4周。一般為單發(fā)，但也可多發(fā)；直徑約1-2cm，圓形或橢圓形淺在性潰瘍，界限清楚、邊緣略隆起，瘡面清潔；觸診基底堅(jiān)實(shí)、浸潤明顯，呈軟骨樣的硬度；無明顯疼痛或觸痛。多見于外陰部位。（2）腹股溝或患部附近淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)硬，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）暗視野顯微鏡檢查：硬下疳處或淋巴結(jié)穿刺液可查見梅毒螺旋體。（2）非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。如感染不足2-3周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查。（3）梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性，少數(shù)可陰性。（二）二期梅毒1流行病學(xué)史 有多性伴，不安全性行為，或

3、性伴感染史，或有輸血史（早期梅毒患者為供血者）。2臨床表現(xiàn) 可有一期梅毒史，病期在2年以內(nèi)。（1）皮損呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，常泛發(fā)對(duì)稱。掌跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹。外陰及肛周皮損多為濕丘疹及扁平濕疣。皮損一般無自覺癥狀，可有瘙癢?？谇豢砂l(fā)生黏膜斑?？砂l(fā)生蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形。推薦精選（2）全身淺表淋巴腫大。（3）可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）暗視野顯微鏡檢查：二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹及黏膜斑，易查見梅毒螺旋體。（2）非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。（3）梅毒

4、螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。（三）三期梅毒（晚期梅毒）1流行病學(xué)史 有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或有輸血史。2臨床表現(xiàn) 可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。（1）晚期良性梅毒：可出現(xiàn)皮膚黏膜損害，如結(jié)節(jié)性梅毒疹、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、皮膚樹膠腫等。也可發(fā)生骨梅毒、眼梅毒及其他內(nèi)臟梅毒。（2）神經(jīng)梅毒，可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、麻痹性癡呆、脊髓癆等。（3）心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性，少數(shù)可陰性。（2）梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。（3）腦脊液檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L，蛋白量500mg

5、/L，且無其他引起這些異常的原因；腦脊液VDRL試驗(yàn)或FTA-ABS試驗(yàn)陽性。這些均提示神經(jīng)梅毒。（4）皮損組織病理檢查，有三期梅毒的組織病理變化。（四）隱性梅毒（潛伏梅毒）1流行病學(xué)史 有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或有輸血史。2臨床表現(xiàn) 無論早期或晚期隱性梅毒。均無任何梅毒的臨床表現(xiàn)。妊娠梅毒常見為隱性梅毒。3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。（2）梅毒螺旋體抗血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。（3）腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn)。二、診斷與鑒別診斷梅毒的診斷可分為疑似病例和確診病例。臨床上一般均要求對(duì)梅毒病例做出確診診斷。因此需要做非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)兩種

6、試驗(yàn)。如果限于臨床條件，不能做兩種試驗(yàn)，應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)介至有條件的醫(yī)療單位。推薦精選梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，要鑒別的疾病很多，鑒別時(shí)要注意以下事項(xiàng)：有無感染史；皮疹的臨床特點(diǎn)；梅毒螺旋體檢查；梅毒血清反應(yīng)；必要時(shí)做組織病理檢查。妊娠梅毒多為隱性梅毒。三、治療（一）一般原則1及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療 由于早期治療可以得到更好的妊娠結(jié)局，所以要求梅毒感染的孕產(chǎn)婦應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予治療。2足量、全程治療 對(duì)于妊娠早、中期發(fā)現(xiàn)的妊娠梅毒，通過正規(guī)、足量的抗梅毒治療可以避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。對(duì)于妊娠晚期發(fā)現(xiàn)的妊娠梅毒，經(jīng)過治療可降低先天梅毒、早產(chǎn)和死亡的發(fā)生率。在妊娠早期，針對(duì)孕婦的梅毒治療是為了使胎兒不受感染

7、；在妊娠晚期，在治療孕婦的同時(shí)，也治療感染的胎兒，在分娩前達(dá)到治愈的效果。有報(bào)道顯示，盡管經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，梅毒孕婦仍有14%的胎兒會(huì)死亡或受感染，這與治療的妊娠時(shí)期有明顯關(guān)系。有研究認(rèn)為孕期至少有30天的充足治療才能有效地預(yù)防先天梅毒。如果到了孕晚期才治療，則胎兒感染梅毒的發(fā)生率明顯增高。因此，對(duì)于妊娠梅毒的治療，推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個(gè)療程。3首選青霉素 妊娠梅毒的治療應(yīng)依據(jù)不同病期梅毒給予相應(yīng)的治療，以青霉素治療為主，禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素。4全程追蹤及隨訪 治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察和隨訪。5性伴檢查和治療 對(duì)梅毒感染孕產(chǎn)婦的配偶/性伴應(yīng)同時(shí)進(jìn)行梅毒的檢查，若發(fā)生感

8、染，應(yīng)給予及時(shí)、規(guī)范的治療。（二）治療方案梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素。根據(jù)孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的青霉素治療方案（與非妊娠患者相同）。對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療；對(duì)于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立即給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上，第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行。對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)立即給予治療。在孕產(chǎn)婦治療期間應(yīng)進(jìn)行隨訪，若發(fā)現(xiàn)再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開始一個(gè)療程的治療。青霉素過敏用上述方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。如在妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒為神經(jīng)梅毒或心血管梅毒，應(yīng)采用針對(duì)神經(jīng)梅毒和心血管梅毒的

9、治療方案，可參見相關(guān)治療指南。推薦精選梅毒治療后可發(fā)生吉海（Jarisch-Herxheimer）反應(yīng)，常發(fā)生于首劑抗梅毒藥物治療后數(shù)小時(shí)，并在24小時(shí)內(nèi)消退。此反應(yīng)常見于早期梅毒。吉海反應(yīng)的表現(xiàn)為全身反應(yīng)似流感樣，包括發(fā)熱、怕冷、全身不適、頭痛、肌肉骨骼疼、惡心、心悸等。還可致孕婦早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窒息，應(yīng)給予必要的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和處理，但不應(yīng)就此不治療或推遲治療。如有必要，可在青霉素治療前1天開始口服潑尼松20-30mg/d，分次服用，連用3天，可起預(yù)防作用。（三）隨訪1孕期隨訪 梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)期保健進(jìn)行。隨訪的內(nèi)容包括全身體格檢查和復(fù)查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度，以了解治療效果

10、或是否復(fù)發(fā)。妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學(xué)滴度下降越慢。若在隨訪中發(fā)現(xiàn)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度3個(gè)月后不下降2個(gè)稀釋度（如1:16到1:4，即4倍），應(yīng)再次給予治療；若非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度不降反應(yīng)，提示妊娠梅毒再次感染或復(fù)發(fā)，也應(yīng)立即再開始一個(gè)療程的梅毒治療。治療后每月繼續(xù)隨訪。若梅毒感染孕產(chǎn)婦連續(xù)2個(gè)月的非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度下降達(dá)到2個(gè)稀釋度，可每3個(gè)月進(jìn)行滴度測定。在孕晚期給予第二個(gè)療程的治療。并在分娩前為所有梅毒感染孕產(chǎn)婦復(fù)查非螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度，為所生嬰兒的診斷提供依據(jù)。2產(chǎn)后隨訪 梅毒感染孕產(chǎn)婦分娩后按一般梅毒病例

11、進(jìn)行隨訪。（1）早期梅毒：隨訪2-3年，分娩后每3個(gè)月復(fù)查一次，1年后每半年復(fù)查一次。如非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽性或滴度升高4倍以上，屬血清復(fù)發(fā)；或有臨床癥狀復(fù)發(fā)，均應(yīng)加倍量復(fù)治（治療2個(gè)療程，療程間間隔2周），還要考慮是否需要做腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查，以觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無梅毒感染。通常一期梅毒在1年內(nèi)，二期梅毒在2年內(nèi)，血清可陰轉(zhuǎn)。少數(shù)患者在正規(guī)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度（一般1:8）即不再下降，而長期維持在低滴度（甚至終生），即為血清固定現(xiàn)象。其原因可能為：抗梅毒藥物劑量不足或治療不規(guī)則，或使用非青霉素藥物治療；梅毒的病期長，開始治療的時(shí)間晚；有過復(fù)發(fā)

12、或再感染，體內(nèi)仍有潛在的病灶；發(fā)生隱性神經(jīng)梅毒；或合并HIV感染。對(duì)于血清固定者，如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則者應(yīng)該補(bǔ)治一個(gè)療程；進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒。必要時(shí)做HIV檢測。嚴(yán)格地定期觀察，包括全身體檢及血清隨訪。如滴度有上升趨勢(shì)，應(yīng)予復(fù)治。推薦精選（2）晚期梅毒：需隨訪3年，第1年每3個(gè)月1次，以后每半年1次。對(duì)血清固定者，如臨床上無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，并除外神經(jīng)、心血及其他內(nèi)臟梅毒，可不必再治療，但要定期復(fù)查血清反應(yīng)滴度，隨訪3年以上判斷是否終止觀察。（四）判愈梅毒的判愈標(biāo)準(zhǔn)分為臨床治愈和血清治愈。1臨床治愈 一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅

13、毒（包括皮膚、黏膜、骨骼、眼、鼻等）損害愈合消退，癥狀消失。2血清治愈 抗梅毒治療后2年以內(nèi)梅毒血清反應(yīng)（非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)）由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，腦脊液檢查陰性。四、性伴的處理梅毒患者的所有性伴都應(yīng)通知，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。對(duì)于一期梅毒患者，應(yīng)該通知其近3個(gè)月內(nèi)的性伴；二期梅毒，通知其近6個(gè)月的性伴；早期潛伏梅毒，通知其近1年的性伴，晚期潛伏梅毒，通知其配偶或過去數(shù)年的所有性伴。如果性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽性，應(yīng)該立即開始抗梅毒治療。如果為陰性，推薦在6周后和3個(gè)月后再次復(fù)查。如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進(jìn)行預(yù)防性抗梅毒治療。同樣，如果性伴無法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗梅毒治

14、療。早期梅毒的傳染性強(qiáng)，因此，在3個(gè)月之內(nèi)有過性接觸者，無論血清學(xué)檢查結(jié)果如何，都應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療。預(yù)防性抗梅毒方案為芐星青霉素240萬單位，分為兩側(cè)臀部肌肉注射。第二節(jié) 梅毒感染婦女的孕產(chǎn)期保健醫(yī)務(wù)人員在為梅毒感染提供孕產(chǎn)期保健時(shí)，除應(yīng)提供常規(guī)的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)處，還應(yīng)關(guān)注梅毒感染的特點(diǎn)，為其提供有針對(duì)性的咨詢和服務(wù)，指導(dǎo)她們采取積極的干預(yù)措施。一、孕期保健梅毒感染的孕產(chǎn)婦應(yīng)得到全程的孕產(chǎn)期保健服務(wù)。針對(duì)孕期不同時(shí)期的特點(diǎn)，可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素、合并癥、并發(fā)癥及胎兒發(fā)育等情況，每個(gè)孕期保健重點(diǎn)不同，提供服務(wù)的內(nèi)容不同。（一）孕產(chǎn)期保健管理為梅毒感染的孕產(chǎn)婦提供常規(guī)的孕產(chǎn)期保健服務(wù)，定期進(jìn)

15、行產(chǎn)前檢查，包括了解孕產(chǎn)史、有無并發(fā)癥和合并癥、既往分娩方式等，進(jìn)行妊娠危險(xiǎn)因素篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕期并發(fā)癥、合并癥；進(jìn)行胎兒生長發(fā)育監(jiān)測；加強(qiáng)孕期營養(yǎng)監(jiān)測和指導(dǎo)，提供嬰兒喂養(yǎng)咨詢等。推薦精選（二）對(duì)母嬰傳播進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一旦發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦感染梅毒，應(yīng)為感染的孕婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詢問既往的梅毒感染狀況和治療情況，結(jié)合此次妊娠的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，了解此次妊娠梅毒母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)孕婦進(jìn)行梅毒的健康教育，避免危險(xiǎn)行為的發(fā)生，降低再次感染梅毒的幾率。（三）配偶咨詢與檢測在獲知孕產(chǎn)婦感染梅毒后，應(yīng)按照上述“性伴的處理”對(duì)其配偶/性伴進(jìn)行相應(yīng)的檢測和治療。（四）針對(duì)預(yù)防梅毒母嬰傳播的各期保健重點(diǎn)梅毒感

16、染孕產(chǎn)婦的孕期保健除上述幾點(diǎn)外，在各個(gè)時(shí)期有其各自的重點(diǎn)和要點(diǎn)。1孕早期（1）對(duì)梅毒感染孕婦及家庭提供健康教育和咨詢，提高其本人和家人對(duì)梅毒、先天梅毒以及母嬰傳播的認(rèn)識(shí)，充分了解梅毒感染對(duì)本人及胎兒、嬰兒的危害。（2）梅毒感染的孕婦由于梅毒感染，尤其是早期梅毒感染，發(fā)生自然流產(chǎn)的可能性增加，應(yīng)提醒孕婦及家人密切注意流產(chǎn)征兆。（3）對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)當(dāng)在孕早期盡早提供1個(gè)療程的抗梅毒治療。2孕中期（1）密切觀察與梅毒感染有關(guān)的癥狀和體征，定期監(jiān)測非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測；若非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測（RPR檢測或TRUST檢測滴度）上升，應(yīng)在孕中期給予一個(gè)療程的治

17、療。（2）對(duì)于孕中期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)當(dāng)立刻給予治療，以保障在孕期能夠完成2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周）。（3）通過產(chǎn)前檢查、超、生化檢查等方法密切觀察胎兒發(fā)育情況。（4）在孕期提供充分的咨詢以使孕產(chǎn)婦及家庭了解住院分娩對(duì)保護(hù)母嬰安全和母嬰傳播干預(yù)措施的作用，鼓勵(lì)所有孕產(chǎn)婦住院分娩，以有利于母嬰傳播措施的實(shí)施，并及早確定分娩醫(yī)院。（5）提供避孕套，并指導(dǎo)其在性生活中正確使用，避免重復(fù)感染或感染其他性傳播性疾病。推薦精選3孕晚期（1）對(duì)于孕早期、中期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，在經(jīng)歷了第1個(gè)療程的治療后，孕晚期應(yīng)完成第2個(gè)療程的治療。（2）對(duì)于孕晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，

18、應(yīng)當(dāng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（至少間隔2周）。（3）孕產(chǎn)婦在臨近分娩前應(yīng)進(jìn)行一次非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測，為所生兒童出生后的診斷和處理提供依據(jù)。（4）孕婦感染梅毒增加了圍產(chǎn)兒死亡率，在孕晚期應(yīng)定期進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測胎動(dòng)，了解胎兒在宮內(nèi)的狀況。（5）梅毒感染孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的幾率較高，應(yīng)在孕晚期指導(dǎo)孕婦適當(dāng)活動(dòng)，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。（6）孕期接受過規(guī)范治療的孕產(chǎn)婦建議采用純母乳喂養(yǎng)；為梅毒感染孕產(chǎn)婦進(jìn)行嬰兒出生后的喂養(yǎng)指導(dǎo)，做好喂養(yǎng)準(zhǔn)備。（7）提供心理支持和綜合關(guān)懷服務(wù)，幫助孕產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)可能遭受到的歧視，在提供服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，注意尊重梅毒感染孕婦及家庭的意愿，并為其保密。二、住院分娩、安全助產(chǎn)1梅毒感染不應(yīng)作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征。2避免產(chǎn)時(shí)損傷性操作，減少產(chǎn)時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)；并加強(qiáng)醫(yī)療防護(hù)，避免職業(yè)暴露。3對(duì)于沒有經(jīng)過任何孕期保健，臨產(chǎn)時(shí)才來醫(yī)院進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦，更應(yīng)關(guān)注孕期基本狀況和感染狀況的評(píng)價(jià)，在加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)保健的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)