妊娠合并甲狀腺功能減退癥ppt課件

1、妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠期甲狀腺功能減退癥主要參考文獻(xiàn)主要參考文獻(xiàn)l妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南l l 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會l 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南l妊娠期甲狀腺功能相關(guān)目的參考值 l臨床甲狀腺減功能退癥l亞臨床甲狀腺減功能退癥l低甲狀腺素血癥l甲狀腺本身抗體陽性l產(chǎn)后甲狀腺炎l妊娠期甲狀腺毒血癥l碘缺乏l甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌l先天性甲狀腺功能減退癥l妊娠期甲狀腺疾病篩查甲狀腺甲狀腺l一個蝶形的小器官，位于氣管前方l它是身體的主要調(diào)控者，影響各主要臟器功能l在人類和哺乳動物，甲狀腺激素是維持正常生長發(fā)育不可短少的激素，特別是對神經(jīng)系

2、統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)發(fā)育尤為重要胎兒甲狀腺的發(fā)育胎兒甲狀腺的發(fā)育l第五周胎兒甲狀腺開場發(fā)育l第十周開場有功能l第12周開場獨(dú)立有功能，胎兒血清中可檢測到T3，T4和TSHl第26周胎兒甲狀腺功能完全建立l 妊娠26周前胎兒需求的甲狀腺激素主要依托孕婦，及時篩查有助于及時補(bǔ)充。甲狀腺激素的產(chǎn)生甲狀腺激素的產(chǎn)生l原料：碘 甲狀腺球蛋白l合成：碘離子的有機(jī)化 TSH與受體結(jié)合發(fā)揚(yáng)作用TRAbl 碘離子l 甲狀腺過氧化物酶TPOAbl 碘l 與甲狀腺球蛋白絡(luò)氨酸TGAbl 一碘絡(luò)氨酸和二碘絡(luò)氨酸l l T3，T4l三種抗體都是IGg，都可以經(jīng)過胎盤，甲亢或甲減對胎兒的影響和抗體能否陽性親密相關(guān)。本身免疫甲狀腺

3、疾病相關(guān)抗體本身免疫甲狀腺疾病相關(guān)抗體lTPOAbl 本身免疫性甲狀腺病的標(biāo)志性抗體l 診斷橋本甲狀腺炎的金規(guī)范l Graves病的佐證lTGAbl 本身免疫性甲狀腺病的標(biāo)志性抗體l 往往同TPOAb一同存在lTRAbl 用于Graves病的診斷和鑒別診斷l(xiāng) 用于Graves病復(fù)發(fā) l甲減：TPOAb+ TGAb 甲亢： TPOAb+ TGAb + TRAb引薦指南級別引見引薦指南級別引見強(qiáng)力分度強(qiáng)力分度引薦強(qiáng)度涵義引薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力引薦。證據(jù)一定，可以改善安康的結(jié)局，利大于弊強(qiáng)力引薦。證據(jù)一定，可以改善安康的結(jié)局，利大于弊B引薦。有很好的證據(jù)，可以改善安康的結(jié)局，利大于弊引薦。有很好的證據(jù)，

4、可以改善安康的結(jié)局，利大于弊C不引薦或不作為常規(guī)引薦，有很好的證據(jù)，可以改善安康的結(jié)局，不引薦或不作為常規(guī)引薦，有很好的證據(jù)，可以改善安康的結(jié)局，但利弊接近均等。但利弊接近均等。D反對引薦。由于證據(jù)不夠有力或?qū)τ诎部到Y(jié)局，弊大于利反對引薦。由于證據(jù)不夠有力或?qū)τ诎部到Y(jié)局，弊大于利I反對引薦。缺乏證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量差，或證據(jù)自相矛盾，無法確定反對引薦。缺乏證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量差，或證據(jù)自相矛盾，無法確定對安康結(jié)局的利弊對安康結(jié)局的利弊內(nèi)容內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期臨床甲減疾病引見妊娠期亞臨床甲減疾病引見妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療總結(jié)妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生

5、和代謝的變化l血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白TBG添加l血清絨毛膜促性腺激素hCG添加l胎盤II、III型脫碘酶添加l腎臟對碘去除率添加TGB對妊娠期甲狀腺激素程度的影響對妊娠期甲狀腺激素程度的影響TBG在排卵后第20天增高，20-24周達(dá)頂峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG程度是非妊娠期1.5-2.0倍血清TT3和TT4增高血清TT4是非妊娠期1.5-2.0倍hCG對妊娠期甲狀腺激素程度的影響對妊娠期甲狀腺激素程度的影響妊娠期甲狀腺功能的生理改動妊娠期甲狀腺功能的生理改動 妊娠期甲狀腺實驗中各目的的改動情況妊娠期甲狀腺實驗中各目的的改動情況 無碘缺乏或本身免疫性甲狀腺疾病無碘缺乏或本身免疫性甲狀腺疾病小結(jié)

6、小結(jié)l妊娠期甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝發(fā)生變化l妊娠期甲狀腺激素程度高和非妊娠期相比有明顯改動臨床甲狀腺功能減退的定義臨床甲狀腺功能減退的定義l甲狀腺功能減退癥hypothyroidism，簡稱甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用缺乏導(dǎo)致的全身代謝缺乏綜合征。妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠期對照組妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠期對照組l美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3-0.5%，國內(nèi)的研討報告患病率是1.0%妊娠期臨床甲減添加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險妊娠期臨床甲減添加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險 妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也能夠有不良影響 Abalovich等的研討闡明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流

7、產(chǎn)的風(fēng)險添加60%。 Leung等報告，其發(fā)生在妊娠期高血壓的風(fēng)險添加22% Allen等那么發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險升高妊娠不良結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎妊娠不良結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低p=0.005p=0.03p=0.006p=0.01魏氏兒童智力量表評分納入62例甲減妊娠期婦女，與之相匹配的124例對照組，臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是一定的臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是一定的l 引薦級別：Al妊娠期臨床甲減損害后代神經(jīng)智力發(fā)育l添加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓的風(fēng)險 l證據(jù)一定，必需給予治療引薦引薦2-3引

8、薦級別：引薦級別：A妊娠期臨床甲減必需接受治療妊娠期臨床甲減必需接受治療l引薦指南：妊娠期臨床甲減必需接受治療。妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育無影響育無影響魏氏兒童智力量表評分p=0.9p=0.9p=0.8p=0.3接受治療的臨床甲減孕婦的胎兒無需額外接受治療的臨床甲減孕婦的胎兒無需額外監(jiān)測監(jiān)測l當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證聽闡明會發(fā)生妊娠不良結(jié)局和會危害胎兒智力發(fā)育。因此，它們的胎兒也無需額外的監(jiān)測措施。診治疾病的前提診治疾病的前提-正確認(rèn)識正確認(rèn)識妊娠期臨床甲減的診斷規(guī)范妊娠期臨床甲減的診斷規(guī)范假設(shè)血清TSH10mIU/L，無論FT

9、4能否降低，也診斷為臨床甲減引薦2-1 引薦級別 ：A 妊娠期臨床甲減的診斷規(guī)范是： 血清TSH妊娠期參考值的上限97.5th)，血清FT4妊娠期參考值下限2.5th引薦2-2 引薦級別：B 滕衛(wèi)平課題組滕衛(wèi)平課題組l血清TSH mIU/L T1期 T2期 T3期 l 0.13-3.93 0.26-3.5 0.42-3.85 l血清FT4 pmol/L 12.0-23.34 11.2-21.46 9.8-18.2l甲狀腺功能、抗體：固相化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法ICMA法l試劑盒：美國 DPC公司中國指南引薦的參考值中國指南引薦的參考值血清血清TSH在診斷中的運(yùn)用在診斷中的運(yùn)用妊娠早期TSH參考范圍

10、應(yīng)低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍：2.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH參考值范圍上限血清血清TT4/T4在診斷中的運(yùn)用在診斷中的運(yùn)用FT4動搖較大，受檢測方法影響，不引薦運(yùn)用。 TT4添加濃度穩(wěn)定，約為非妊娠期的1.5倍國際上引薦運(yùn)用TT4評價甲狀腺功能低T4血癥的診斷： TSH正常(0.3-2.5mIU/L)，TT4低于100nmol/L小結(jié)小結(jié)l臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是一定的，必需接受治療A級證據(jù)。l妊娠期臨床甲減接受有效治療后對兒童智力發(fā)育無影響，無需額外監(jiān)測l妊娠期臨床甲減的診斷規(guī)范是：血清TSH妊娠期參考值的上限97.5th)，血清

11、FT4妊娠期參考值下限2.5th。假設(shè)血清TSH10mIU/L，無論FT4能否降低，也診斷為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠組妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠組亞臨床甲減發(fā)生率%P=0.80P=0.00P=0.02P=0.02P=0.10流行病學(xué)調(diào)查研討。共納入流行病學(xué)調(diào)查研討。共納入4800例妊娠處于前例妊娠處于前20周婦女進(jìn)展研討周婦女進(jìn)展研討亞臨床甲減添加妊娠不良結(jié)局和后代神經(jīng)亞臨床甲減添加妊娠不良結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險智力發(fā)育損害的風(fēng)險l妊娠婦女亞臨床甲減添加妊娠不良結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險l但由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏，對TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，指南概

12、不予反對，也不予引薦給予L-T4治療。引薦3-2引薦級別:I引薦級別：I妊娠期亞臨床甲減添加流產(chǎn)發(fā)生率妊娠期亞臨床甲減添加流產(chǎn)發(fā)生率流產(chǎn)發(fā)生率%國內(nèi)研，2021，納入756例孕早期婦女。TSH程度升高顯著添加亞臨床甲減孕婦后程度升高顯著添加亞臨床甲減孕婦后代智力和精神運(yùn)動發(fā)育減低的風(fēng)險代智力和精神運(yùn)動發(fā)育減低的風(fēng)險亞臨床甲減孕婦后代智力和運(yùn)動發(fā)育評分均顯著亞臨床甲減孕婦后代智力和運(yùn)動發(fā)育評分均顯著減低減低貝利量表評分P=0.008 P0.001中國，2021,1268例孕婦妊娠期亞臨床甲減的診斷規(guī)范妊娠期亞臨床甲減的診斷規(guī)范l 妊娠期亞臨床甲減的診斷規(guī)范：l血清TSH妊娠期參考值的上限97.5

13、th)，血清FT4在正常范圍內(nèi)2.5th-97.5th引薦引薦3-1引薦級別：引薦級別：A小結(jié)小結(jié)亞臨床甲減添加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)發(fā)育智力損害的風(fēng)險 L-T4治療可顯著提高亞臨床甲減孕婦后代智力妊娠期亞臨床甲減的診斷規(guī)范：血清TSH大于妊娠期特異參考值上限95th，血清FT4在正常參考值范圍內(nèi)2.5th-97.5th)妊娠期臨床甲減的治療目的妊娠期臨床甲減的治療目的 妊娠期臨床甲減治療的TSH目的： 孕早期：0.1-2.5mIU/L，孕中期：0.2-3.0mIU/L，孕晚期：0.3-3.0mIU/L一旦確定臨床甲減，立刻開場治療，盡早達(dá)上述治療目的引薦引薦2-4引薦級別：引薦級別：A妊娠期

14、臨床甲減引薦選擇妊娠期臨床甲減引薦選擇L-T4治療治療妊娠期臨床甲減選擇L-T4治療不給予三碘甲狀腺原氨酸或者干甲狀腺素片治療引薦引薦2-5引薦級別：引薦級別：A妊娠期亞臨床甲減合并妊娠期亞臨床甲減合并TPOAb陽性者引薦陽性者引薦給予給予L-T4治療治療 對于TPOAb陽性的亞臨床妊娠婦女，引薦給予L-T4治療一項RCT研討闡明對于孕9周亞臨床甲減合并TPOAb陽性婦女給予L-T4治療，會減少妊娠不良結(jié)局另一項RCT研討闡明對于甲狀腺功能正常伴TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干涉，流產(chǎn)、早產(chǎn)減少引薦引薦3-3引薦級別：引薦級別：B妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4完全替代劑量

15、完全替代劑量 2.0-2.4ug/Kg/d非妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲減妊娠臨床甲減妊娠臨床甲減1.6-1.8ug/Kg/d妊娠期臨床甲減的用藥劑量和方法妊娠期臨床甲減的用藥劑量和方法根據(jù)患者的耐受程度，盡快達(dá)標(biāo)對于嚴(yán)重程度臨床甲減患者，在開場治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病患者需求緩慢添加劑量L-T4的起始劑量：50-100ug/d妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減一樣妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減一樣l妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目的和監(jiān)測頻度與臨床甲減一樣lL-T4的劑量能夠小于臨床甲減l可以根據(jù)TSH升高程度給予不同劑量L-T4引薦引薦3-4引

16、薦級別：引薦級別：B妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量的用藥劑量TSH特異參考值上限 50ug/dTSH8.0mIU/L 50ug/d TSH10.0 mIU/L 75ug/d L-T4起始劑量可以可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH治療目的調(diào)整L-T4劑量母體對甲狀腺素需求量的添加發(fā)生在妊娠母體對甲狀腺素需求量的添加發(fā)生在妊娠4-6周周l所以，正在接受治療的甲減婦女 妊娠后L-T4劑量需求添加，大約添加30-50%特殊人群需添加更多特殊人群需添加更多L-T4l由于甲狀腺切除或碘131消融術(shù)引起甲減者能夠需求更多L-T4甲減合并妊娠后應(yīng)立刻添加甲減合并妊娠后應(yīng)立刻添加L-T4

17、劑量劑量引薦級別：B引薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量應(yīng)添加25-30%，根據(jù)上述學(xué)輕功TSH治療目的及時調(diào)整劑量美國波士頓一項RCT研討顯示最簡單的方法是：每周額外添加2天的劑量。這種方法可以盡快有效地防止在T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？已患臨床甲減孕婦，需求將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L程度后懷孕臨床甲減婦女在方案懷孕前，需經(jīng)過L-T4替代治療將甲狀腺激素程度恢復(fù)正常詳細(xì)治療目的：血清TSH2.5mIU/L，更理想的目的是1.5mIU/L引薦引薦2-6引薦級別：引薦級別：B妊娠期妊娠期TSH程度影響程度影響

18、L-T4劑量的添加劑量的添加l研討結(jié)果顯示，臨床甲減孕婦，方案懷孕前TSH不應(yīng)超越1.2mIU/L妊娠期臨床甲減的監(jiān)測妊娠期臨床甲減的監(jiān)測 臨床甲減孕婦孕前半期臨床甲減孕婦孕前半期1-20周監(jiān)測頻度應(yīng)是周監(jiān)測頻度應(yīng)是1次次/4周周在妊娠在妊娠26-32周應(yīng)該檢測一次甲狀腺激素程度周應(yīng)該檢測一次甲狀腺激素程度妊娠前半期血清妊娠前半期血清TSH程度監(jiān)測：程度監(jiān)測：1次次/4周優(yōu)于周優(yōu)于1次次/6周周引薦引薦2-8引薦級別：引薦級別：B臨床甲減孕婦產(chǎn)后臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4降至孕前程度降至孕前程度 臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4程度應(yīng)降至孕前維持劑量，并需求在產(chǎn)后6周復(fù)查TSH程度，調(diào)整L-T4程度妊娠

19、期臨床甲減對甲狀腺激素需求量添加是妊娠本身的緣由所致產(chǎn)后6周體內(nèi)TSH程度應(yīng)將至孕前程度，添加的L-T4也該當(dāng)相應(yīng)減少引薦引薦2-9引薦級別：引薦級別：B妊娠期甲狀腺疾病疾病篩查妊娠期甲狀腺疾病疾病篩查l篩查對象：全面篩查？高危人群篩查？l篩查時機(jī)：孕前？孕早期？l篩查內(nèi)容：l TSH F T4 TPOAb？l TSH+F T4 TPOAb？妊娠期甲狀腺疾病的高危人群家族史，妊娠期甲狀腺疾病的高危人群家族史，本身免疫性疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)，本身免疫性疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)，35歲以上，歲以上，BIM大于大于40篩查篩查篩查高危人群30-80%人漏診本錢效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于篩查高危人群引薦引

20、薦11-1引薦級別：引薦級別：A引薦引薦11-2引薦級別：引薦級別：B指南引薦指南引薦孕前和孕早期篩查甲狀腺目的孕前和孕早期篩查甲狀腺目的 引薦11-3 引薦級別：B根據(jù)我國的國情，指南支持國內(nèi)本有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女進(jìn)展甲狀腺功能篩查篩查目的選擇：TSH、FT4、TPOAb篩查時機(jī)選擇在孕8周前，最好在懷孕前孕前或孕早期篩查甲狀腺功能的理由孕前或孕早期篩查甲狀腺功能的理由l甲狀腺疾病是我國孕婦常見病之一l甲狀腺疾病是我國妊娠婦女前半期常見病之一l妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育有負(fù)面影響。l治療手段L-T4經(jīng)濟(jì)、有效、平安篩查方案篩查

21、方案l對象：每位孕婦l時間：孕前檢查，初次就診建卡l篩查內(nèi)容：TPOAb FT3 FT4 TT3 TT4 TGA TRAbl異常者進(jìn)一步檢查：甲狀腺B超？l能夠結(jié)果分類：l 全部正常 lTSH正常，本身抗體陽性者，按喬甲炎隨訪處置lTSH升高，本身抗體陽/陰性者，甲減lTSH降低，F(xiàn)T3/FT4升高，甲狀腺毒血癥妊娠期甲狀腺功能紊亂診治流程圖妊娠期甲狀腺功能紊亂診治流程圖TSH升高者處置升高者處置甲減患者孕前預(yù)備甲減患者孕前預(yù)備l關(guān)鍵：甲功正常l方法：復(fù)查甲功，調(diào)整劑量l判別目的及要求：l 原發(fā)加減 中樞性甲減l告知：確認(rèn)受孕第一時間復(fù)查甲功 藥物加量l治療藥物：L-T4，不引薦其他藥物甲減患

22、者孕中監(jiān)測和調(diào)整甲減患者孕中監(jiān)測和調(diào)整l劑量初次調(diào)整l 時間：確認(rèn)受孕l(wèi) 添加劑量：25-30%7劑改為9劑l監(jiān)測l 內(nèi)容 TSH FT3 FT4l 頻度 每月1次至20周，26-32周測一次l目的 TSH孕期參考范圍l 早期 0.1-2.5l 中期 0.2-3.0l 晚期 0.3-3.0妊娠期甲減初診時補(bǔ)充妊娠期甲減初診時補(bǔ)充L-T4劑量劑量lTSH4.2mIU/L：1.2ug/Kg/dlTSH：4.2-10mIU/L 1.42ug/Kg/dl臨床甲減者： 2.33ug/Kg/dl一旦用藥達(dá)最正確劑量，無論是亞臨床甲減還是臨床甲減患者甲狀腺功能恢復(fù)正常所需時間分別為6周和5.3周l Thyroid，2021，Nov，2311甲減患者產(chǎn)后隨訪甲減患者產(chǎn)后隨訪l劑量調(diào)整：產(chǎn)后減為孕前維持量l隨訪時間：6周l母乳喂養(yǎng)：不受影響l最新研討以為75%妊娠期間亞臨床甲減女性5年后甲狀腺功能可恢復(fù)正常2021年年ENDO臨床指南：妊娠期和產(chǎn)后甲臨床指南：妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能妨礙的管理狀腺功能妨礙的管理lFT4也是妊娠期間的一種可靠檢測目的。仔細(xì)分析孕婦血清FT4值，并以孕周特殊參考值對甲狀腺功能進(jìn)展評價。非妊娠期TT4范圍為5-12mcg/dL，將此乘1.5即