甲亢的外科治療唐偉松課件

1、甲亢的外科治療唐偉松一、甲亢病因一、甲亢病因Table I. Causes of ThyrotoxicosisPrimary hyperthyroidism Graves disase (diffuse toxic goiter) Toxic multinodylar goiter Toxic adenoma Hyperemesis gravidarum Excessive iodine ingestion Neonatal hyperthyroid disease Pituitary adenomaSubacute thyroiditis Classic painful (de Querva

2、in s ) Silent subacute PostpartumNonthyroidal disease Thyrotoxicosis factitia struma ovarii Metadtatic thyroid cancer 甲亢的外科治療唐偉松甲亢與某些激素的關(guān)系甲亢與某些激素的關(guān)系 甲狀腺毒癥 血T3、T4 T3 T4 TSH0.05 升高原因 131I攝取Graves病 TsAb毒性腺瘤 高功能自主 毒性結(jié)節(jié) 高功能自主亞甲性 儲(chǔ)備T3、T4入血卵巢性甲狀腺腫服T4碘甲亢垂體TSH 血中T3、T4分泌瘤甲亢的外科治療唐偉松原發(fā)甲亢（原發(fā)甲亢（Graves Disease)Gra

3、ves Disease)的治的治療療甲亢的表現(xiàn)，可分為兩大類甲亢的表現(xiàn)，可分為兩大類 1 1、腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)的過度刺激、腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)的過度刺激 心悸、心動(dòng)過速、收縮壓升高、震顫、眼瞼 反射遲鈍、反射亢進(jìn)、凝視、憂郁、神經(jīng)質(zhì) 治療治療 腎上腺能阻滯劑 甲亢的外科治療唐偉松2 2、甲狀腺素過多的癥狀、甲狀腺素過多的癥狀 耗氧量增加 體重下降 精神障礙 食量增多 心率增加 心收縮力增加 外周血管阻力減低 治療治療 藥物 1984年前 放射性碘 1984年后 手術(shù) 甲亢的外科治療唐偉松甲亢藥物治療甲亢藥物治療 劑量 維持量他巴唑 1040mg/日 510mg/日丙 嘧 100600mg/日 50

4、100mg/日療 程 624個(gè)月 毒性甲狀腺結(jié)節(jié)不宜長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物 甲亢的外科治療唐偉松孕婦及其哺乳期甲亢的藥物治療孕婦及其哺乳期甲亢的藥物治療 不是禁忌 宜選用丙嘧 丙嘧不易通過胎盤 母乳中丙嘧濃度低 N.Engl J Med N.Engl J Med 1994;330:17311994;330:1731 孕婦甲亢在孕后期graves可能自行緩解 產(chǎn)后6周甲亢可能加重甲亢的外科治療唐偉松藥物治療效果藥物治療效果 復(fù)發(fā)率： 1080 復(fù)發(fā)者TSH受體的抗體（TRab)較未復(fù)發(fā)者高 他巴唑甲狀腺素組 復(fù)發(fā)率 1.7% 他巴唑 復(fù)發(fā)率 34.7% 機(jī)理：Thyroxin抑制TSH分泌，清除甲

5、狀腺抗 體，減少自身免疫反應(yīng) N.Engl.J Med.1991;324:947甲亢的外科治療唐偉松血清血清TRAbTRAb在在GravesGraves病診治中的意義病診治中的意義TRAb Thyrotropin receptor antibody 正常值20u/L診斷： 升高90 58.6u/L(21.4-234.2u/L) (64/71)治療： 作為參考 甲亢控制后TRab 如T3、T4正常而Trab 者多 復(fù)發(fā)手術(shù)療效有關(guān) 術(shù)前Trab 正常(7) 痊愈(6) 復(fù)發(fā)(1) 術(shù)前 高于正常(4) 痊愈(1) 復(fù)發(fā)(3)131 I 治療 治前Trab 痊愈 復(fù)發(fā) 高(3) 0 3 正常(6)

6、 4 2 華西醫(yī)大附一醫(yī)院 1998，10 甲亢的外科治療唐偉松手術(shù)治療手術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1藥物控制至甲狀腺功能正常2碘準(zhǔn)備 復(fù)方碘液 1014天 47天 Surg 94,121:281 碘化鉀 60Mg 3/日10天 N Eng 1 J Med 1994;330(24):173 他巴唑3 adrenergic blockade 心得安 持續(xù)至術(shù)后45天 甲亢的外科治療唐偉松手術(shù)治療指征手術(shù)治療指征 藥物治療失敗 成人：1年2年 兒童：3個(gè)月 藥物過敏或不耐受 甲狀腺巨大，或疑有癌變 不適宜131 I 治療者 妊娠婦女甲亢的外科治療唐偉松 手術(shù)治愈率手術(shù)治愈率 90 (4年內(nèi)) (Su

7、rg 1994 121:282) 78.3% (10年) 甲低 8.7% 復(fù)發(fā) 6(10年) (協(xié)和醫(yī)院)甲亢的外科治療唐偉松甲亢手術(shù)治療甲亢手術(shù)治療Graves病很少采用手術(shù)治療 1 緩解率高手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)： 復(fù)發(fā)率低10 甲低率低 5 眼癥減輕手術(shù)死亡： 0并發(fā)癥： 4復(fù)發(fā)多在術(shù)后5年甲低多在術(shù)后1年 甲亢的外科治療唐偉松甲亢的手術(shù)治療甲亢的手術(shù)治療手術(shù)方式 雙側(cè)甲狀腺次全切除 保留甲狀腺組織 510克 切除 7095甲狀腺 切口選擇 低位頸橫紋切口 術(shù)畢手術(shù)野通暢引流2448小時(shí) 引流管從頸側(cè)方式引出，避免從胸骨 切跡上方引出。甲亢的外科治療唐偉松手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥： 1、手術(shù)野出血 多

8、發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 2、甲狀腺危象 多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi) 3、喉迫神經(jīng)損傷 4、喉上神經(jīng)損傷 5、甲狀旁腺功能低下 低鈣手足搐搦甲亢的外科治療唐偉松131131I I 治療治療治愈率治愈率：90 10需第二次治療 754人 原發(fā)甲亢 456 繼發(fā)甲亢 219 （J inter Med 1996,239(2):165) 88.9% (10年) 協(xié)和醫(yī)院 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：100例隨訪10年無復(fù)發(fā) 協(xié)和醫(yī)院 甲低甲低： 第一年 5 第五年 11.1%. (N Eng1 J Med. 1994;330(24):1731)甲亢的外科治療唐偉松0 02020404060600 02 25 510101515

9、202025253030手術(shù)治療組手術(shù)治療組131I治療組131I治療組 131I 治療及手術(shù)治療后甲低發(fā)生率（Frantlyn et al.)甲亢的外科治療唐偉松甲亢甲亢131 131 I I 治療治療適應(yīng)癥： 1、graves病 2、部分毒性甲狀腺結(jié)節(jié)禁忌： 孕婦 哺乳期 兒童 巨大甲狀腺 結(jié)甲 嚴(yán)重實(shí)眼優(yōu)點(diǎn)： 經(jīng)濟(jì)、安全缺點(diǎn)： 甲低發(fā)生率高 眼底發(fā)生率高或加重甲亢的外科治療唐偉松20 30 40 50 60 70 80 40 30 20 10%男男(81)(81)女女(308)(308) 年齡J.inter Med. 1996;239:1651G.Berg et al.Graves Gr

10、aves 病接受病接受I I131131治療的分治療的分布布甲亢的外科治療唐偉松131131 I I 治療的指征治療的指征(754(754例例) ) n %Graves病 456 60Toxic nodular 219 29goitreToxic adenoma 52 7Post-operative recureat 27 4hyperthy roidism (J inter Med. 1996;239.)甲亢的外科治療唐偉松甲亢栓塞治療甲亢栓塞治療一、栓塞劑一、栓塞劑 1、褐藻膠微粒(Alginate Micro Globule AMG) 直徑：200400 m 2、選擇性動(dòng)脈栓塞 甲狀腺上

11、 A 甲狀腺下 A甲亢的外科治療唐偉松二、方法二、方法 1、經(jīng)股A插，選擇性甲狀腺A造影 2、手法注入AMG 3、不發(fā)生頸A逆流 4、同時(shí)經(jīng)甲狀腺A注入氟美松 (5mg) 5、不需特殊術(shù)前準(zhǔn)備甲亢的外科治療唐偉松三、臨床效果三、臨床效果 1、T3、T4水平至14周后降至正常 2、不良反應(yīng) 發(fā)熱 13天 頸前痛 發(fā)音困難 (1/31) 暫時(shí)性 3、有效率 21/23 91% 4、復(fù)發(fā) 2/23 8.7% (現(xiàn)代外科1996年 2(2):8)甲亢的外科治療唐偉松甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期激素變化甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期激素變化0 0252550507575100100125125RES.IIRES.IIRES.

12、IRES.IMTV.A.M.MTV.A.M.MTV.P.M.MTV.P.M.PREOP.PREOP.0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 3030Free T3 (pmol/l) 術(shù)前 術(shù)前甲狀腺中V術(shù)后甲狀腺中VFree T4 (ng/l)切一葉后肘V.血切第二葉后肘V.血甲亢的外科治療唐偉松甲亢的外科治療唐偉松治療前后甲狀腺激素水平治療前后甲狀腺激素水平( (例例1)1)( (術(shù)后口服盧戈氏液術(shù)后口服盧戈氏液1.51.5ml/日日) )甲功(正常值)FT4(0.81-1.89ng/dl)FT3(1.80-4.10pg/ml)T3(0.66-1.02ug/ml)T4(4.30-

13、12.50ug/ml)AOD-224.6511.343.9227.90AOD-204.359.864.2420.52AOD-132.747.682.7515.72ODA2.215.602.6412.39ODP3.196.292.4617.04POD17.51術(shù)前術(shù)畢術(shù)后6天甲亢的外科治療唐偉松術(shù)后血鉀與治療術(shù)后血鉀與治療( (例例1)1)血鉀mmol/l補(bǔ)鉀g尿量ml正常2000-3000AODPOD12.707.50POD22.40-2.707.504000POD33.007.505600POD43.701204600POD5正常7.50甲亢的外科治療唐偉松甲亢手術(shù)、

14、甲狀腺切除前后甲狀腺激素水平甲亢手術(shù)、甲狀腺切除前后甲狀腺激素水平FT4FT3T3T4術(shù) 前1.163.341.606.49術(shù) 后0.743.671.594.43例 1術(shù) 前0.753.021.185.21術(shù) 后1.032.931.137.08例 2例 3術(shù) 前術(shù) 后0.852.495.241.037.61甲亢的外科治療唐偉松功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射方法方法：超聲引導(dǎo)下注射酒精 22G 針頭 端孔 或側(cè)孔 酒精分布到結(jié)節(jié)各個(gè)部位不良反應(yīng)不良反應(yīng)：頸前區(qū)痛 頸后、耳后、放射痛 發(fā)熱 發(fā)音困難(一過性) 心悸 (AJR 1995; 164:207)甲亢的外科治療唐偉松酒精注射次數(shù)及量：酒精注射次數(shù)及量： 第一次 0.6-9.0ml (3.41.8) 第二次 0.5-10.0ml (2.82.3) 總 量 0.24-6.33ml/ml結(jié)節(jié)(1.371.26ml) 甲亢的外科治療唐偉松效果效果：一、功能 15例甲亢 一次注射 59 甲狀腺功能正常 二次注射 77 甲狀腺功能正常 (Alessandro D.L AJR 1995;164:207) 兩次注射間隔時(shí)間為15天44月 二、結(jié)節(jié)體積變化 15例甲亢，高功能結(jié)節(jié) 一次注射酒精后，3個(gè)