產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的防治PPT文檔

1、 背景及流行病學 病理生理處理 深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)與診斷 肺拴塞的臨床表現(xiàn)及診斷 血栓防治措施背景與現(xiàn)狀“世界血栓日”來了血栓是最隱蔽的殺手！ 大約80%的深靜脈血栓形成是無臨床癥狀的 超過70%的致死性肺栓塞是通過尸檢發(fā)現(xiàn)的美國醫(yī)保中心美國醫(yī)保中心不再為不再為dvt這這種可預防的醫(yī)種可預防的醫(yī)療錯誤買單！療錯誤買單！ 靜脈血栓栓塞（vte)包括深靜脈血栓形成（dvt）及肺栓塞（pe）， 深靜脈血栓（deep venous thrombosis，dvt）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病 7590%肺栓塞來源于下肢深靜脈血栓。 女性比男性高十倍，產(chǎn)后更高

2、（剖宮產(chǎn)） 妊娠期dvt的發(fā)生率為0.1%(0.052%),pe 為0.01-0.04%(0.003%)； 是非妊娠的4倍； 1040的下肢深靜脈血栓會發(fā)生肺栓塞； dvt診治不及時pe發(fā)生率24%，死亡率13% ，及時4.5，死亡率2cm, 筋骨粗隆下10cm處或髕骨上緣15cm測量，與健側相比3cm檢查方法 首選：彩色多普勒超聲（90%）復查，臨床與結果不符？ 加壓超聲成象（97%） 常規(guī)：d-二聚體（d-dimer）檢測，陰性可排除，陽性預測值？ mri 金標準： 靜脈血管造影 其它：放射性核素靜脈造影、血管內鏡、血管內超聲、 阻抗體積描記法 腓靜脈型dvt約40%50%有癥狀者血栓向近

3、端延展 近端dvt約50%發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞 肺動脈血栓栓塞癥(pte) pte的流行病學很難確定，因為它可能是無癥狀的，有也無特異性，或其診斷可能是一個偶然的發(fā)現(xiàn) 在某些情況下，pte的第一表現(xiàn)可能為猝死 雙側、多發(fā)多于單發(fā)，雙側占57%，單側42% 下肺多于上肺 右側多于左側 反復發(fā)生可能很常見栓塞部位肺動脈血栓栓塞常見栓子來源 下肢遠端 dvt（7%） 下肢近端 dvt（70%） 盆腔靜脈血栓形成（77%） 腎臟/下腔靜脈血栓形成 右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成大血塊脫落急性肺栓塞死亡小血塊反復脫落慢性血栓栓塞性肺動脈高壓形成臨床表現(xiàn) 取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài) 清醒病人：突發(fā)呼

4、吸困難（束胸感，淺快呼吸4050次/分）；胸痛（類似心梗）、咯血絲（不是泡沫樣痰）；暈厥、煩躁、休克、出汗；紫紺、頸靜脈怒張、肺部水皰音；心動過速：唯一及持續(xù)的體征；1040有下肢深靜脈炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 全身麻醉：突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致po2驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭檢查方法 心電圖：敏感性特異性差，可鑒別心梗； b超、心超:心臟大小，發(fā)現(xiàn)肺拴塞，排除主動脈夾層，心包填塞、室缺等； 血氣分析； 胸片：敏感性低，鑒別心衰、氣胸、感染等； 增強ct：敏感性95；檢查方法肺血管造影術 是診斷肺栓塞的金標準（有創(chuàng)性、并發(fā)癥較多）胸部x線/ct檢查及通氣/灌注掃描檢查（v/q掃描）

5、一線檢查方法 v/q掃描中射線對胎兒的影響非常有限 d二聚體(d-dimer) pte篩查指標，其含量小于500pg/l可基本排除急性pte和dvt 超聲、螺旋ct、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診 治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由36降到8，同時肝素抗凝 手術后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難、胸悶、心悸咯血和低氧血癥，右心房。右心室大、三尖瓣反流、肺動脈擴張、嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應高度懷疑發(fā)生肺栓塞?。ň门P、大便、活動后）妊娠期vte的預防和處理高危因素年齡35 歲肥胖 感染 休克/脫水 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)次3次多胎妊娠期高血壓疾病血液高凝妊娠劇吐、卵巢過激大量輸庫存血陰道手術助產(chǎn) 圍產(chǎn)

6、期盆腔手術 血栓形成傾向 【 （糖尿病酮酸、心衰、嚴重靜脈曲張、靜脈血栓史及家族史、遺傳性或獲得性易栓癥、抗磷脂綜合癥（狼蒼抗凝劑、抗心磷脂抗體、b2糖蛋白1抗體）等） 】術前長期住院、術后長期臥床或制動（靜脈回流淤滯）；手術創(chuàng)傷造成血液高凝，麻醉平滑肌松弛、內皮細胞受損、膠原纖維暴露妊娠期靜脈血栓50與遺傳性或獲得性易栓癥建議：具有以下特征的孕婦篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內孕34周前發(fā)生的重度子癇前期在中或孕晚期發(fā)生的無法解釋的嚴重fgr非創(chuàng)傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性腦缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴重血栓栓塞

7、史一級親屬患有at關聯(lián)妊娠期急性脂肪肝無法解釋的自身免疫性血小板減少高凝證據(jù) 血常規(guī)：白細胞1.510 9/g，中性粒細胞不高，不能確定感染， hb升高140g/l、紅細胞增多， hct40%， 血小板升高， 纖維蛋白原5g/l， d-二聚體1000mg/l， pt及aptt縮短， 甘油三酯、膽固醇明顯升高。產(chǎn)前血栓性疾病風險與管理 高風險因素：排除外科手術引起的vte患者，但有vte史的患者。 管理：需要產(chǎn)前低分子肝素預防，根據(jù)婦女體重給予不同劑量的低分子肝素；可向有權威的孕期栓塞癥專家及團體（血液科）求助產(chǎn)前血栓性疾病風險與管理中風險因素（收治住院）：先前有過一次因相關手術發(fā)生的vte醫(yī)療

8、并發(fā)癥：例如腫瘤、心衰、sle活動期、腸炎、多結節(jié)病、腎病綜合癥、鐮刀細胞疾病、靜脈藥隱者；任何外科操作如闌尾炎卵巢過渡刺激（孕早期所特有）管理：建議產(chǎn)前低分子肝素預防血栓產(chǎn)前血栓性疾病風險與管理中低風險因素：肥胖（mbi30kg/m2)年齡35歲產(chǎn)次3次吸煙，顯性靜脈曲張，當前子癇前期狀態(tài)固定、不能活動（截癱）、保胎長期臥床直系親屬原發(fā)靜脈血栓疾病或者雌激素導致的靜脈血栓疾病的家族史低風險血栓形成傾向多胎妊娠ivf/art管理：以上4個因素，從早孕期開始預防血栓，至產(chǎn)后6周，但產(chǎn)后需再次評估；3個因素，從28周后開始預防血栓，小于3個因素，宣教，避免脫水，可采取物理預防，如足底靜脈泵、 間歇

9、充氣加壓裝置、 梯度壓力彈力襪等。產(chǎn)前血栓性疾病風險與管理低風險（暫時的危險因素）：脫水、劇吐、目前系統(tǒng)性感染、長時間旅行管理：宣教，避免脫水，可采取物理預防，如足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置、 梯度壓力彈力襪等產(chǎn)后血栓性疾病風險與管理高風險：任何先前發(fā)生的血栓性靜脈疾病；任何產(chǎn)前需要低分子肝素治療者；血栓形成高風險(形成傾向高危)；血栓形成低風險家族史；管理：產(chǎn)后至少6周的預防劑量低分子肝素。產(chǎn)后血栓性疾病風險與管理中風險：剖宮產(chǎn)ibm40kg/m2產(chǎn)褥期或住院時間延長（3天）產(chǎn)褥期進行任何的外科操作（不包括會陰的即時縫合）醫(yī)療并發(fā)癥：例如腫瘤、心衰、sle活動期、炎癥性關節(jié)病、腎病綜合癥、

10、i型糖尿病性腎病、鐮刀細胞疾病、ibd/ivdu管理：至少產(chǎn)后十天的預防劑量低分子肝素，如果免疫因素持續(xù)存在，或3個危險因素考慮延伸低分子肝素預防血栓。產(chǎn)后血栓性疾病風險與管理低風險： 年齡35歲 肥胖（ibm30kg/m2） 選擇性剖宮產(chǎn) vte家族史 低風險血栓形成傾向 顯性靜脈曲張 在發(fā)系統(tǒng)性感染 固定性（截癱、長途旅行、長期臥床) 子癇前期再發(fā) 多次妊娠 本次妊娠早產(chǎn) 本次妊娠死胎 手轉胎位或手術分娩 產(chǎn)程延長（24小時） pph1000ml或者輸血管理：以上2個危險因素：至少產(chǎn)后十天的預防劑量低分子肝素，如2個危險因素，產(chǎn)后早期多動，避免脫水，可物理預防。術后基本預防 手術操作精細、

11、輕巧、避免損傷靜脈內膜， 規(guī)范使用止血帶， 術后抬高患肢30度， 進行預防血栓教育，鼓勵勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、深呼吸、咳嗽動作， 術中術后適當補液，避免脫水，止血藥恰當， 必要的基礎護理：按摩、熱敷下肢、靜脈穿刺護理， 物理預防:足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置、 梯度壓力彈力襪等一般治療 dvt發(fā)病12周內最不穩(wěn)定，極易脫落，需要絕對臥床，保持大便通暢，避免腹壓過高； 芒硝500g、冰片5g外敷，每日2次，每次2小時； 足量抗生素； 抗凝治療：標準治療。 藥物治療：抗凝溶栓 目前小劑量普通肝素是治療vte的標準方案，能有效降低vte的發(fā)生率；妊娠期推薦低分子肝素治療或阿司匹林治療vt

12、e，可向?？漆t(yī)生求助 產(chǎn)褥期低分子肝素預防術后1224小時25005000u；次日5000u,治療劑量5000u,bid; 在vte的初始治療肝素化后，需要在整個妊娠期及產(chǎn)后612周進行維持抗凝治療、或持續(xù)共3個月的抗凝治療【初始治療】 治療之前應獲?。喝毎嫈?shù)包括血小板計數(shù)、aptt. 普通肝素：初次劑量為5000iu，隨后維持每24小時30000iu。每劑使用后6小時復查aptt. 維持aptt在治療范圍（1.5-2.5倍于正常對照值）。每24小時重復使用一次. 測定血漿肝素水平，維持血漿肝素水平在0.2-0.42u/ml或aptt在60-85秒，或國際化標準比率inr在23. 注意出

13、血傾向表3 靜脈使用普通肝素方案（40iu/ml肝素靜滴） aptt（秒） 劑量 注意事項 120 停用60分鐘 3840iu/24小時靜滴 每6小時重復檢測aptt 在第一個24小時實現(xiàn)充分的抗凝尤其重要，初始的靜脈普通肝素治療至少應維持5-7天 【長期治療】 普通肝素：首劑使用6小時后調整劑量維持aptt在治療水平（1.5-2.5倍于正常對照值或血漿肝素水平在0.1-0.2iu） 低分子肝素（50-70kg體重女性）： 亭扎肝素：175iu/kg皮下注射，每日一次 達肝素鈉：200iu/kg皮下注射，每日一次產(chǎn)程中肝素的應用 如果進行預防性抗血栓形成治療，一旦有規(guī)律宮縮即應停止使用肝素（1

14、2h）。如果選擇性剖宮產(chǎn)，最后一劑肝素應在剖宮產(chǎn)術前24小時之前使用產(chǎn)后處理 產(chǎn)前抗凝者產(chǎn)后持續(xù)應用至產(chǎn)后6周，總的時間不少于12周； 產(chǎn)后4-12小時都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以及分娩方式 產(chǎn)后推薦肝素（普通及低分子均可）， （rcog華法林禁忌母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后第5天）， 對于所有沒有高危因素但發(fā)生vte的孕婦在產(chǎn)后12周內都應進行血栓形成傾向的篩查 存在額外因素：住院時間10天以上、感染、手術，預防血栓形成持續(xù)產(chǎn)后6周。 肺拴塞治療 邊處理邊問病史查體邊口頭醫(yī)囑診斷、鑒別診斷、處理同時進行病人臉上沒寫我肺拴塞了! 點（特殊措施）面（一般急救措施）結合 進入現(xiàn)場，視觸診快速作出診斷，立刻復蘇，呼叫求助（麻醉科、心內科、icu、醫(yī)務科）、體位（端坐位、雙下肢下垂）、通路，導尿，記錄、談話等 搶救設備迅速到位肺拴塞 確保有效吸氧，必要時腎上腺素1mg。氫化考的松200mg靜推，嗎啡度冷丁止痛，控制心率失常：氨茶堿0.25iv，阿托品1mgiv,多巴胺1030mg/小時，維持血壓 抗凝治療：立即給予肝素5000u靜推 抽血化驗血氣分析、凝血功能等 床邊檢查排除：羊栓，子癇抽搐、圍產(chǎn)期心肌病、過敏性休克，癲癇，風心、先心、哮喘、心梗、心率失常、低血糖、