住院診斷的使用復(fù)習(xí)課程

1、住院診斷的使用住院診斷的使用診斷使用“初步診斷”、“入院診斷”、“修正診斷”、“補(bǔ)充珍斷'出院診斷”。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如果初步診斷有多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”，若主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷與“初步診斷”不一致時(shí)，應(yīng)在“初步診斷”的右邊寫(xiě)出“修正診斷”并簽上姓名和修正 日期，作為出院時(shí)的“入院診斷”。如果住院期間經(jīng)進(jìn)一步檢查、病例討論和上 級(jí)醫(yī)師查房后發(fā)現(xiàn)診斷不正確，需要重新修正診斷，并簽上姓名和修正日期，并將其作為出院時(shí)的“出院診斷”。住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病作為“補(bǔ)充診

2、斷”。“修 正診斷”與“補(bǔ)充診斷”寫(xiě)在“初步診斷”的右邊。醫(yī)師簽名和書(shū)寫(xiě)日期寫(xiě)在診斷名 的正下方?！靶拚\斷”、“補(bǔ)充診斷”應(yīng)該在病程記錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。 兒科補(bǔ)液三部曲之一小兒補(bǔ)液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補(bǔ)液?jiǎn)栴}一直是困擾大家的一個(gè)問(wèn)題，特別是經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生。這里，我根據(jù)現(xiàn)有的補(bǔ)液資料，及其自己的理解，總結(jié)如下：補(bǔ)液三部曲。一I一、首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一步 的補(bǔ)液計(jì)劃。1、程度性脫水判斷：輕度脫水： 由于身體內(nèi)水分減少，患兒會(huì)稍感到口渴，有尿排出，檢查見(jiàn)患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，

3、捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。（輕度脫水最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是：有尿排出，一般情況可，哭時(shí)有淚 ）中度脫水：患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會(huì)拼命吸吮；*原創(chuàng)啼哭時(shí)淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見(jiàn)患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。（中度脫水主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)始煩躁，易激惹，哭時(shí)淚少，眼窩下陷）重度脫水： 患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴(yán)重，啼哭時(shí)無(wú)淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見(jiàn)患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。（重度脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍铮踔脸霈F(xiàn)了花紋，哭

4、時(shí)無(wú)淚，無(wú)尿排出。）2、滲透性的判斷：低滲：血清鈉130mmol/L ;（初期并未有口渴癥狀，但是極易發(fā)生腦水腫）等滲：血清鈉 130 150mmol/L ;高滲：血清鈉150mmol/L 。（口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高）小兒補(bǔ)液三部曲之二先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來(lái)，我們就應(yīng)該了解，補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，怎么補(bǔ)的問(wèn)題了。:一、補(bǔ)什么、補(bǔ)多少1、補(bǔ)液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150 ml/kg*d重度失水：150-180 ml/kg*d補(bǔ)液總量是由三部分組成的：一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計(jì)算。累積損失量

5、：指病后(如急性脫水)減輕之體重?cái)?shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計(jì)。累積損失量也可按體表面積計(jì)算，輕度脫水為30-50ml/kg中度脫水為 50-100ml/kg,重度脫水為 100-150ml/kg。繼續(xù)損失量：按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般在禁食條件下為40ml/kg?d ,非禁食狀態(tài)是30ml/kg 。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L 。繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ) 液鹽(ORS)補(bǔ)充。生理需要量:生理需要量，即 基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/dayO但是，小兒若小于10kg ,通常給以補(bǔ)充 100ml/kg/day 。2、量知道了，那么給補(bǔ)什么樣的液體呢？上次我

6、們已經(jīng)說(shuō)過(guò)如果判斷脫水性質(zhì)的問(wèn)題了，現(xiàn)在就根據(jù)脫水的性質(zhì)來(lái)判斷補(bǔ)充什么液 體。累計(jì)損失量的補(bǔ)充：根據(jù)脫水性質(zhì)來(lái)給予低滲性月水：2/3 張液體等滲性脫水：1/2 張液體高滲性托說(shuō)：1/3-1/5 張液體注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來(lái)稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就 給以張力大的液體。繼續(xù)損失量的補(bǔ)充：通常名予1/3-1/2 張液體生理需要量：通常給予1/4-1/5 張液體二、了解何為張力，如何配張力性的液體相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很復(fù)雜，希望我們能把復(fù)雜變簡(jiǎn)單吧。1、首先、讓我們來(lái)了解下我們平時(shí)用的液體都是什么張力的0.9%Nacl :等張葡萄糖：無(wú)論濃度是多少，均沒(méi)有張力

7、，因?yàn)槠咸烟嵌既芙饬?，并沒(méi)有離子，何來(lái)的張力呢，5%NaHCO3 : 3.5 張1.4% NaHCO3:等張注意：所謂等張液，是指所用液體與紅細(xì)胞的張力相等。所謂等滲液，是指與血漿滲透壓近似。等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透壓的，但是確實(shí)0張的。2、各張力的液體都是由何配制的呢？（混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）生理鹽水配液：等張：2： 1含鈉液，由0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3 組成（兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來(lái)也是等張的，至于2 ： 1 ,是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）1/2 張：有兩種：1:1含鈉液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是

8、等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2 張）2 ： 3:1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的（混合液張力=3份張力/6份總量=1/2 張）1/3 張：1 : 2含鈉液，由一分0.9%Nacl和兩份葡萄糖組成的（混合液張力=1份張力/3份總量=1/3 張）1/5 張：1:4含鈉液，由一分 0.9%Nacl和四份葡萄糖組成的2/3 張：4 : 3 : 2含鈉液，由四份 0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的 （混合液張力=6份張力/9份總量=2/3 張）高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3%NaCl和10 %NaCl ,均為高濃度電解質(zhì)溶

9、液，3%NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10 %NaCl多用以配制各種混合液。配液方式如下：（注意全都是 10%的高滲氯化鈉）凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來(lái)配制：公式1: 10% 氯化鈉的液量（ml ）=混合液總量4長(zhǎng)力X6%公式2: 5%碳酸氫鈉的液量（ml ）=混合液總量X張力X 9.3%或11.2 乳酸鈉的液量（ml ）=混合液總量X張力X6%公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml ）=混合液總量-10% 氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量舉例配制例一、配制等張液（2:1液）200ml ,所需10%氯化鈉=200X 1X6%=12ml, 5%碳酸氫鈉=20

10、0X 1X9.3%= 19ml, 10% 葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2 張含鈉液（：2:1液）300ml ,所需10%氯化鈉=300 X 1/2 x 6%=9m11.2% 乳酸鈉=300 X 1/2 x 6%=9m10% 葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制2/3 張含鈉液（4:3:2 液）300ml ,所需10%氯化鈉=300 X 2/3 X 6%=12m5% 碳酸氫鈉=300 X 2/3 X 9.3%=19m110% 葡萄糖=300- 12-19=269ml;例四，配制1/3 張含鈉液（6:2:1 液）300ml ,所需10%氯化鈉=300 X 1/3

11、 x 6%=6m5% 碳酸氫鈉=300 X 1/3 X 9.3% 7 19ml 葡萄糖=300-6-9=285ml;例五，配制1/5 張含鈉液300ml ,所需10%氯化鈉=300X 1/5 X6%=3.6ml, 5%碳酸氫鈉=300X 1/5 X 9.3%= 5.6ml, 10% 葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。兒科補(bǔ)液三部曲之三：補(bǔ)液1、輕度脫水輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予 ORS,即口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充水分，輕度脫水口服補(bǔ)液量約是50-80ml/kg,在8-12 小時(shí)內(nèi)把累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，將ORS等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS是2/3

12、 張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。2、中度及重度脫水中度及重度的患兒一般采用靜脈補(bǔ)液。第一天的補(bǔ)液：補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類(lèi)，在第二曲已經(jīng)說(shuō)過(guò)了。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴(kuò)容，方法如下：1）用2： 1等張含鈉液20ml/kg , 3060分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無(wú)微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開(kāi)始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。累積量=總量+2-擴(kuò)容量812 小時(shí)滴入，810ml/kg.h3）維持補(bǔ)液階段：余量于1618 小時(shí)或5ml/kg.h 輸注舉例患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季

13、腹瀉。PE:眼凹深陷，皮膚干燥，哭時(shí)無(wú)淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計(jì)體重 10kg輸液總量：180*10=1800ml, 其中擴(kuò)容 20*10=200ml,累積損失量 1800/2-200=700 （補(bǔ) 1/2 總量）輸液步驟：第一步擴(kuò)容，用 1/2 的含鈉液，（2:1含鈉液，由0.9%Nacl 和5%NaHCO3 組成）擴(kuò)容總量是200ml,由2份白0 0.9%Nacl和1份白5 5%NaHCO3 組成。所以計(jì)算如下：每份:200/3=70ml鹽：70*2=140ml 鹽，堿：70ml 堿(1.4%NaHCO3 )第

14、二步補(bǔ)累積損失量 700ml 的4 : 3 : 2液，4 : 3 : 2含鈉液，由四份 0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成白=(混合液張力=6份張力/9份總量=2/3 張)。故，所需量及算如下：700/9=77.7,大約為 80鹽 80*4=320ml糖 80*3=240糖堿 80*2=160堿(1.4%NaHCO3 )第三步補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2: 3: 1含鈉液，由兩份0.9%Nacl 、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計(jì)算如下：900/6=150鹽 150*2=300ml糖 150*3=450堿 150ml(1.4%NaH

15、CO3 )第四步：兩補(bǔ)1 ）補(bǔ)鉀:見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度低于0.3% , 0.150.3g/kg.日，需46天。2）補(bǔ)鈣，補(bǔ)鎂：補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)抽風(fēng)，先補(bǔ)鈣，若無(wú)效，再補(bǔ)鎂。補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg ;補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/ 次，q6h第二天及以后的補(bǔ)液經(jīng)第一天的補(bǔ)液，脫水及電解質(zhì)已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量, 繼續(xù)補(bǔ)鉀。1 ） 一般為口服，病重或不能口服者靜脈補(bǔ)液。2）溶液的定性:生理需要量：6080ml/kg , 用1/5 張;繼續(xù)丟失量：丟多少補(bǔ)多少，用 1/21/3 張。二者加起來(lái)1/31/4 張，1224小時(shí)均勻靜滴。大家可以根據(jù)上面的做法來(lái)計(jì)算第二

16、天的補(bǔ)液量。這是一個(gè)很大的話(huà)題，限于本人的知識(shí)，本不想寫(xiě)的，但朋友說(shuō)想學(xué)液體療法，所以就寫(xiě) 了這個(gè)話(huà)題。所以此帖說(shuō)的比較基本，沒(méi)辦法，我自己對(duì)于液體療法也不精通。其實(shí)教科 書(shū)中都有許多篇幅來(lái)講液體療法，照書(shū)抄也沒(méi)意思，所以這里只說(shuō)我自已的理解，算是一 種補(bǔ)充吧。懇請(qǐng)各位高手指導(dǎo)，小生有禮了。一：基礎(chǔ)問(wèn)題：一1 .張力的概念：這是個(gè)首先要明確的概念，許多人就是被這個(gè)問(wèn)題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說(shuō)張力等同于滲透壓。更明確的說(shuō)是：不能自由 出入細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對(duì)于人體而言，鈉離子對(duì)維持體液滲透壓 有舉足輕重的作用，所以臨床所說(shuō)的張力，幾乎都是指鈉

17、離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同的需要。5%糖水是等滲的，但是 0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以?xún)嚎瞥Ｅ涑?.4%作為等張液使用。2 .張力的類(lèi)型：為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制2 : 1溶液，等張液，1/2 張、2/3 張、1/3 張、1/5 張等含鈉量不同的溶液。3 .張力溶液的配制：教科書(shū)中都不具體論述，所以臨床配起來(lái)感覺(jué)無(wú)從下手。基實(shí)也是有規(guī)律可循的。臨床常用 10%氯化鈉（10ml/支），5% SB（10ml/支）與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。10%氯化鈉相當(dāng)于1

18、1倍的等張液5% SB相當(dāng)于3.5倍的等張液明白了這兩個(gè)倍數(shù)關(guān)系，那配比就簡(jiǎn)單多了，具體為何是如此倍數(shù)，說(shuō)起來(lái)麻煩，不說(shuō)也罷。2: 1溶液：很簡(jiǎn)單，只要記住100+6+10這個(gè)公式就是了。這個(gè)公式代表的是：5% G S 100ml + 10% 氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2: 1溶液，算起來(lái)就是：(6X11 + 10X 3.5 ) +116=1 ,根據(jù)這個(gè)公式，你可以靈活運(yùn)用，想配多少量的2: 1溶液都可以。其他類(lèi)型的配比，舉兩個(gè)例子就能說(shuō)明問(wèn)題了：現(xiàn)在想配500ml 的1/2張溶液，可以用 500+ 20=25ml 10% 氯化鈉，即 5% G S 500ml +10% 氯化鈉2

19、5ml=1/2張。如想配1.4% S B ,只要把你想要用的 5% SB量稀釋三倍即可，如現(xiàn)在想給一,患兒用 5% SB 20ml 配成1.4% ,那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml=1.4%的等張液。臨床配比時(shí)要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。二：液體療法用于脫水要注意的問(wèn)題液體療法多用于脫水，兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水，所以從某種意義上說(shuō)，液體療法就是 針對(duì)脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書(shū)中都有，這里只是明確實(shí)際中10個(gè)問(wèn)題。1 .判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2 .兒科查看

20、脫水：精神、因門(mén)、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對(duì)象。3 .不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過(guò)輕，也不要把營(yíng)養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過(guò)重。4 .低滲脫水，血鈉v 120mmol/L ,不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用 3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉 10 mmol/L5 .高滲性脫水是沒(méi)有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2 : 1溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過(guò)程有個(gè)梯度。6 .擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤(pán)皆輸。2:1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、10 -20ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.5 1小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降 或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再