月肝癌護(hù)理查房課件

1、月肝癌護(hù)理查房肝癌護(hù)理查房 指導(dǎo)老師：李翠婷指導(dǎo)老師：李翠婷月肝癌護(hù)理查房查房內(nèi)容病史匯報(bào)病史匯報(bào)1相關(guān)知識相關(guān)知識2護(hù)理診斷護(hù)理診斷3健康教育健康教育5護(hù)理措施護(hù)理措施4月肝癌護(hù)理查房病史匯報(bào)病史匯報(bào)月肝癌護(hù)理查房病史匯報(bào) 患者患者1212床床, ,沈俊芝沈俊芝, ,住院號住院號:AO87928:AO87928，男，男, 65, 65歲歲, , 二級護(hù)理二級護(hù)理 軟食軟食20162016年年1212月月6 6日日 1111時(shí)時(shí)1010分欲行復(fù)查治療而由家屬分欲行復(fù)查治療而由家屬扶入扶入院。院。主訴：主訴：食欲欠佳食欲欠佳半年、乏力明顯。偶有頭暈約半年、乏力明顯。偶有頭暈約1 1個(gè)月。個(gè)月。雙

2、雙手發(fā)麻手發(fā)麻，右腿及右腿腹股溝至膝蓋處發(fā)麻兩周，保暖后，右腿及右腿腹股溝至膝蓋處發(fā)麻兩周，保暖后好轉(zhuǎn)，雙手偶有好轉(zhuǎn)，雙手偶有抽搐抽搐。小便。小便尿頻尿急尿頻尿急。入院體征入院體征：T T：36.3 P36.3 P：8282次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 BP BP：100/68mmHg100/68mmHg月肝癌護(hù)理查房v 查體患者查體患者神清，精神神清，精神欠佳，欠佳，惡液質(zhì)惡液質(zhì)。全。全身皮膚及身皮膚及鞏膜輕度黃染，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆。腹部膨隆。v 右側(cè)小腿外側(cè)有一個(gè)大約右側(cè)小腿外側(cè)有一個(gè)大約3 3* *5cm5cm2 2的陳舊性燙傷的陳舊性燙傷，周邊皮膚紅潤。腹部也有

3、一陳舊性燙傷約，周邊皮膚紅潤。腹部也有一陳舊性燙傷約2 2* *2 2 cmcm2 2已愈合?；颊喵疚膊坑幸患s已愈合?；颊喵疚膊坑幸患s2 2* *2cm2cm2 2的的壓壓瘡瘡，予以泡沫敷貼保護(hù)中，予以泡沫敷貼保護(hù)中. .v 患者患者跌倒評分：跌倒評分：5 5分分 ADLADL：5555分分 諾頓評分：諾頓評分：2424分分 v 醫(yī)囑予保肝、營養(yǎng)、補(bǔ)充電解質(zhì)等對癥處理。醫(yī)囑予保肝、營養(yǎng)、補(bǔ)充電解質(zhì)等對癥處理。月肝癌護(hù)理查房 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者與患者與20152015年年8 8月常規(guī)發(fā)現(xiàn)肝占位經(jīng)蕪月常規(guī)發(fā)現(xiàn)肝占位經(jīng)蕪湖市第二人民醫(yī)院診斷為湖市第二人民醫(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌、肝硬化原發(fā)性肝癌、肝硬

4、化。后于后于2015.8.21-2015.9.242015.8.21-2015.9.24在我科行兩次介入治在我科行兩次介入治療療 術(shù)后一般情況明顯惡化，體重下降明顯，消瘦明術(shù)后一般情況明顯惡化，體重下降明顯，消瘦明顯?？诜邢蛩幬锇⑴撂婺?，副反應(yīng)重后停藥顯?？诜邢蛩幬锇⑴撂婺?，副反應(yīng)重后停藥 既往史：患者有既往史：患者有高血壓史約高血壓史約1010年年近一年未服降壓近一年未服降壓藥藥月肝癌護(hù)理查房 12.7 血常血常規(guī)規(guī)12.7生化生化12.7血凝血凝 12.9電解電解質(zhì)質(zhì)WBC：3.9紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：2.09*1012/L（4.0-5.5）血紅蛋白：血紅蛋白： 77（120-160男）男）

5、血小板：血小板：63*109/L白蛋白：白蛋白：34.7L （40-55）鈉：鈉：122.4mmol/L （135-147）氯：氯：85.1mmol/L（99-110）鈣：鈣：1.81mmol/L （1.9-2.5）尿素：尿素：8.09mmol/L（2.3-7.1）總膽紅素：總膽紅素：56.61uml/L（4.0-26）直接膽紅素：直接膽紅素：26.38uml/L （1.17-14）凝血酶原時(shí)間：凝血酶原時(shí)間：17.9s（11-14.5）鈉：鈉：131.1.mmol/L氯：氯：94.8mmol/L鈣：鈣：1.89mmol/L月肝癌護(hù)理查房病史回顧病史回顧-輔助檢查輔助檢查相關(guān)檢查相關(guān)檢查結(jié)果顯

6、示結(jié)果顯示肝膽胰脾彩超肝膽胰脾彩超肝硬化肝臟實(shí)性占位性病變（考慮肝肝硬化肝臟實(shí)性占位性病變（考慮肝Ca介入術(shù)后，其它性質(zhì)不排除）肝臟囊腫脾介入術(shù)后，其它性質(zhì)不排除）肝臟囊腫脾腫大，中等量腹水腫大，中等量腹水心電圖心電圖1、竇性心律、竇性心律 2、大致正常心電圖、大致正常心電圖月肝癌護(hù)理查房相關(guān)知識相關(guān)知識 乏力乏力 靜脈炎靜脈炎月肝癌護(hù)理查房相關(guān)知識相關(guān)知識乏力乏力v 一一. .概念：乏力是一種非特異性的癥狀，可以是概念：乏力是一種非特異性的癥狀，可以是肝病的早期癥狀；也可以是其他一些疾病的預(yù)肝病的早期癥狀；也可以是其他一些疾病的預(yù)警信號，如腫瘤；甚至是生理性的，如過度勞警信號，如腫瘤；甚至是

7、生理性的，如過度勞累。累。月肝癌護(hù)理查房v 二二. .癥狀：癥狀：v 乏力乏力主要主要是患者的自我感受，有一定的主觀性，是患者的自我感受，有一定的主觀性，主要是靠與平時(shí)的日常活動(dòng)相比得出的，如平主要是靠與平時(shí)的日常活動(dòng)相比得出的，如平時(shí)可以上三層樓，現(xiàn)在上一層樓即感氣喘，雙時(shí)可以上三層樓，現(xiàn)在上一層樓即感氣喘，雙腿發(fā)軟，懶動(dòng)等。腿發(fā)軟，懶動(dòng)等。v 一般來說，肝病患者的乏力程度自輕度疲倦到一般來說，肝病患者的乏力程度自輕度疲倦到嚴(yán)重乏力，與肝病的嚴(yán)重程度相一致。嚴(yán)重乏力，與肝病的嚴(yán)重程度相一致。v 腫瘤相關(guān)性的乏力常與疼痛、抑郁、貧血、低腫瘤相關(guān)性的乏力常與疼痛、抑郁、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良

8、、惡病質(zhì)等并發(fā)癥并存。蛋白血癥、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等并發(fā)癥并存。月肝癌護(hù)理查房v 三三. .原因：原因：v 1 1、體力勞動(dòng)者飲食太淡易致疲勞，是因?yàn)辂}中的、體力勞動(dòng)者飲食太淡易致疲勞，是因?yàn)辂}中的鈉能加強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉能加強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。v 2 2、睡眠不足可使人感到乏力，但神經(jīng)衰弱者如長、睡眠不足可使人感到乏力，但神經(jīng)衰弱者如長期服用安眠藥，也會感到軟弱無力。期服用安眠藥，也會感到軟弱無力。v 3 3、嗜好飲酒者常有疲倦感、嗜好飲酒者常有疲倦感; ;饑餓的人因缺乏蛋白饑餓的人因缺乏蛋白質(zhì)和缺鉀也感乏力質(zhì)和缺鉀也感乏力; ;疲乏軟弱有時(shí)是維生素疲乏軟弱有時(shí)是維生素B1B1缺乏缺乏癥者

9、的前驅(qū)癥狀，嗜酒者易患此病。癥者的前驅(qū)癥狀，嗜酒者易患此病。月肝癌護(hù)理查房4 4、體力或腦力勞動(dòng)者的疲乏是一種正常的生理現(xiàn)象，、體力或腦力勞動(dòng)者的疲乏是一種正常的生理現(xiàn)象，但在稍微勞動(dòng)后即感疲乏則需重視。但在稍微勞動(dòng)后即感疲乏則需重視。5 5、頻繁吐瀉和大量用利尿劑者因血鉀低而致全身無、頻繁吐瀉和大量用利尿劑者因血鉀低而致全身無力力; ;但血鉀過高患者也感軟弱，故需驗(yàn)血鑒別。但血鉀過高患者也感軟弱，故需驗(yàn)血鑒別。月肝癌護(hù)理查房6 6、糖尿病是最常導(dǎo)致乏力的疾病。患者由于糖代謝、糖尿病是最常導(dǎo)致乏力的疾病?；颊哂捎谔谴x失常，高能磷酸鍵減少，負(fù)氮平衡，失水及電解質(zhì)失常，高能磷酸鍵減少，負(fù)氮平衡，

10、失水及電解質(zhì)失衡等原因，故易疲乏、虛弱無力，且有口渴、消失衡等原因，故易疲乏、虛弱無力，且有口渴、消瘦、多食、多尿等癥狀。瘦、多食、多尿等癥狀。7 7、貧血也常引起疲乏，嚴(yán)重的有慢性貧血、起病較、貧血也常引起疲乏，嚴(yán)重的有慢性貧血、起病較驟的缺鐵性貧血、急性失血性貧血、急性溶血性貧驟的缺鐵性貧血、急性失血性貧血、急性溶血性貧血等，這些患者均有乏力的現(xiàn)象。血等，這些患者均有乏力的現(xiàn)象。月肝癌護(hù)理查房v 四四. .臨床乏力評估臨床乏力評估“三部曲三部曲”v 由于乏力是患者的主觀感受，因此在診斷由于乏力是患者的主觀感受，因此在診斷和評估乏力時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要依賴患者對和評估乏力時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要依賴患者

11、對乏力的描述及自我評估來判斷乏力癥狀。乏力的描述及自我評估來判斷乏力癥狀。乏力評估步驟有：篩查、初步評估、干預(yù)乏力評估步驟有：篩查、初步評估、干預(yù)后的動(dòng)態(tài)評估。后的動(dòng)態(tài)評估。月肝癌護(hù)理查房v 1.1.篩查篩查：對于乏力患者，需量化或半定量評估乏力的：對于乏力患者，需量化或半定量評估乏力的嚴(yán)重程度。用嚴(yán)重程度。用0-100-10的數(shù)字量化評估乏力，的數(shù)字量化評估乏力，0 0表示無乏力表示無乏力，1010表示患者認(rèn)為的最嚴(yán)重乏力。乏力評估表示患者認(rèn)為的最嚴(yán)重乏力。乏力評估1-31-3為輕度為輕度乏力，乏力，4-64-6為中度乏力，為中度乏力，7-107-10為重度乏力。為重度乏力。v 2.2.初次

12、評估初次評估：對于中度及重度乏力的患者，醫(yī)生應(yīng)該：對于中度及重度乏力的患者，醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行更有針對性的全面采集病史及體格檢查，并進(jìn)行進(jìn)行更有針對性的全面采集病史及體格檢查，并進(jìn)行初次評估，深入了解乏力的開始時(shí)間，嚴(yán)重程度，伴初次評估，深入了解乏力的開始時(shí)間，嚴(yán)重程度，伴隨癥狀，緩解或加重因素及對功能的影響。隨癥狀，緩解或加重因素及對功能的影響。v 3.3.動(dòng)態(tài)評估動(dòng)態(tài)評估：針對患者乏力的干預(yù)性治療處理后，應(yīng)：針對患者乏力的干預(yù)性治療處理后，應(yīng)該重新評估患者乏力癥狀是否有所改善。再針對性的該重新評估患者乏力癥狀是否有所改善。再針對性的不斷改進(jìn)治療。不斷改進(jìn)治療。月肝癌護(hù)理查房v 措施措施對于乏力可

13、能產(chǎn)生的不良后果要對于乏力可能產(chǎn)生的不良后果要采取相關(guān)的一些措施。采取相關(guān)的一些措施。v 1.1.首要措施：積極處理可治療的乏力相關(guān)因素，首要措施：積極處理可治療的乏力相關(guān)因素，與癌癥相關(guān)的因素包括癌癥疼痛、睡眠障礙、貧與癌癥相關(guān)的因素包括癌癥疼痛、睡眠障礙、貧血、營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)水平下降等。予以積極干預(yù)血、營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)水平下降等。予以積極干預(yù)v 2.2.基本措施：一般性干預(yù)處理，能量儲備和分散基本措施：一般性干預(yù)處理，能量儲備和分散注意力。根據(jù)患者的體力情況，制定相應(yīng)日常能注意力。根據(jù)患者的體力情況，制定相應(yīng)日常能量儲備計(jì)劃，維持休息和活動(dòng)的平衡，保持力所量儲備計(jì)劃，維持休息和活動(dòng)的平衡，保

14、持力所能及的活動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充能量。分散注意力能及的活動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充能量。分散注意力主要方式是娛樂活動(dòng)，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己喜好選主要方式是娛樂活動(dòng)，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己喜好選擇娛樂活動(dòng)。擇娛樂活動(dòng)。月肝癌護(hù)理查房v 3.3.對于長期臥床的患者，也應(yīng)適量增加適量的活對于長期臥床的患者，也應(yīng)適量增加適量的活動(dòng)，維持力所能及的身體活動(dòng)。但要注意防止患動(dòng)，維持力所能及的身體活動(dòng)。但要注意防止患者跌倒的發(fā)生，需協(xié)助活動(dòng)。者跌倒的發(fā)生，需協(xié)助活動(dòng)。 4. 4.特殊干預(yù)處理：包括增加活動(dòng)，康復(fù)治療，營特殊干預(yù)處理：包括增加活動(dòng)，康復(fù)治療，營養(yǎng)咨詢，家庭支持及心理治療。保持適度增加活養(yǎng)咨詢，家庭支持及心理治療

15、。保持適度增加活動(dòng)是改善乏力的有效干預(yù)措施。動(dòng)是改善乏力的有效干預(yù)措施。v 5.5.非藥物性干預(yù)不能糾正時(shí)，可考慮選擇中樞興非藥物性干預(yù)不能糾正時(shí)，可考慮選擇中樞興奮劑、激素、花旗參等藥物治療。奮劑、激素、花旗參等藥物治療。月肝癌護(hù)理查房相關(guān)知識相關(guān)知識總結(jié)總結(jié)v 乏力是癌癥患者常見癥狀，臨床醫(yī)護(hù)人員有乏力是癌癥患者常見癥狀，臨床醫(yī)護(hù)人員有必要應(yīng)用簡要的工具篩查和評估患者的乏力必要應(yīng)用簡要的工具篩查和評估患者的乏力，根據(jù)乏力程度進(jìn)行相關(guān)治療，為患者提供，根據(jù)乏力程度進(jìn)行相關(guān)治療，為患者提供足夠的宣教和咨詢，幫助患者減少痛苦。足夠的宣教和咨詢，幫助患者減少痛苦。月肝癌護(hù)理查房二、靜脈炎的定義二、

16、靜脈炎的定義 血管由外膜、中膜及內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)組成，血管內(nèi)膜層受到不同因素的刺激后，使血管壁發(fā)炎、靜脈局部疼痛、紅腫、水腫，重者局部靜脈呈條索狀、甚至出現(xiàn)硬結(jié)的炎性改變。月肝癌護(hù)理查房常用靜脈解剖圖常用靜脈解剖圖月肝癌護(hù)理查房 靜脈炎形成機(jī)制高濃度、低高濃度、低PHPH值藥物值藥物血管壁發(fā)炎血管壁發(fā)炎局部紅腫熱痛局部紅腫熱痛靜脈條索狀、硬結(jié)改變靜脈條索狀、硬結(jié)改變多次、反復(fù)、大劑量化療多次、反復(fù)、大劑量化療月肝癌護(hù)理查房機(jī)體因素機(jī)體因素溫度因素溫度因素微粒因素微粒因素技術(shù)因素技術(shù)因素液體性質(zhì)液體性質(zhì)靜脈炎的病因患病時(shí)機(jī)體營患病時(shí)機(jī)體營養(yǎng)狀況差，抵養(yǎng)狀況差，抵抗力下降，特抗力下降，特別是皮膚黏膜別

17、是皮膚黏膜的防御能力下的防御能力下降。降。靜脈輸液溫靜脈輸液溫度過高引起度過高引起血管內(nèi)膜損血管內(nèi)膜損傷、血細(xì)胞傷、血細(xì)胞變性，溫度變性，溫度過低引起血過低引起血管痙攣，誘管痙攣，誘發(fā)靜脈炎。發(fā)靜脈炎。溶液中較多微溶液中較多微?？芍苯釉斐闪？芍苯釉斐裳芩ㄈ?，引血管栓塞，引起局部供血供起局部供血供氧不足，進(jìn)而氧不足，進(jìn)而產(chǎn)生水腫和炎產(chǎn)生水腫和炎癥。癥。配置液體時(shí)未配置液體時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；操作；穿刺技術(shù)差；穿刺技術(shù)差；選擇留置針不選擇留置針不恰當(dāng)。恰當(dāng)。液體液體phph值不當(dāng)值不當(dāng)滲透壓過高或滲透壓過高或某些微粒因子某些微粒因子等刺激局部血等刺激局部血小板凝聚，形小板凝聚，形成

18、血栓，發(fā)生成血栓，發(fā)生炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)。月肝癌護(hù)理查房v皮膚組織早期發(fā)紅，伴或不伴有水皰v腫脹v疼痛v逐漸變?yōu)樯n白、褐色或黑色v組織變性到壞死，形成全層傷口靜脈炎的表現(xiàn)月肝癌護(hù)理查房靜脈炎的分級 美國靜脈輸液協(xié)會（INS）靜脈炎報(bào)告分級局部疼痛、紅腫或水腫局部疼痛、紅腫或水腫靜脈條索狀改變靜脈條索狀改變可觸及硬結(jié)可觸及硬結(jié) 1級2級3級（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）化療藥物所致靜脈炎分級化療藥物所致靜脈炎分級 0 0級級 無疼痛無疼痛級級 局部皮膚發(fā)紅，輕微疼痛局部皮膚發(fā)紅，輕微疼痛級級 輕度腫脹、灼熱，中度疼痛輕度腫脹、灼熱，中度疼痛級級 局部中度腫脹，重度疼痛，水皰形成，直徑小于局部

19、中度腫脹，重度疼痛，水皰形成，直徑小于1cm1cm級級 中重度腫脹，頑固性疼痛，水皰大于中重度腫脹，頑固性疼痛，水皰大于1cm,1cm,影響肢體功能影響肢體功能月肝癌護(hù)理查房靜脈炎的預(yù)防細(xì)菌性靜脈炎 靜脈穿刺后的注意事項(xiàng)靜脈穿刺后的注意事項(xiàng)發(fā)生靜脈損傷時(shí)妥善處理 改進(jìn)拔針后的按壓方法化療過程的責(zé)任制監(jiān)護(hù)化療過程的責(zé)任制監(jiān)護(hù)靜脈穿刺前準(zhǔn)備靜脈置管及新技術(shù)的使用月肝癌護(hù)理查房v 1.1.護(hù)理人員應(yīng)注意各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無菌操作護(hù)理人員應(yīng)注意各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無菌操作。v 2.2.選擇靜脈盡量選擇四肢粗靜脈，從血管遠(yuǎn)端開選擇靜脈盡量選擇四肢粗靜脈，從血管遠(yuǎn)端開始，盡量避免使用靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、受

20、傷始，盡量避免使用靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、受傷、感染的靜脈，爭取一次穿刺成功。、感染的靜脈，爭取一次穿刺成功。交替使用上交替使用上下肢血管。下肢血管。v 3.3.輸液前用輸液前用溫水熱敷溫水熱敷輸液部位，使局部血管充盈輸液部位，使局部血管充盈易于穿刺，提高穿刺成功率。易于穿刺，提高穿刺成功率。 一、靜脈穿刺前準(zhǔn)備月肝癌護(hù)理查房v 1.1.輸液對血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水輸液對血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管。沖管。v 2.2.縮短留置時(shí)間一般不超過縮短留置時(shí)間一般不超過3 3天，以減少靜脈炎的天，以減少靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生。v 3.3.營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增營

21、養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗感強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗感染的能力。染的能力。 二二、靜脈穿刺后的注意事項(xiàng)二二、靜脈穿刺后的注意事項(xiàng)、靜脈穿刺后的注意事項(xiàng)月肝癌護(hù)理查房 三、發(fā)生靜脈損傷時(shí)妥善處理 p1. 1.采用采用“先冷后熱先冷后熱”的處理原則，即的處理原則，即2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)用用冰塊局部冷敷；冰塊局部冷敷；p2.242.24小時(shí)后小時(shí)后用用50%50%硫酸鎂濕熱敷，或用喜療妥硫酸鎂濕熱敷，或用喜療妥外敷；外敷；p3.3.輸液外滲時(shí)，若皮丘直徑大于輸液外滲時(shí)，若皮丘直徑大于1cm1cm行行局部封閉局部封閉（封閉藥液為

22、生理鹽水（封閉藥液為生理鹽水20ml20ml、地塞米松、地塞米松5mg5mg、利、利多卡因多卡因5 ml5 ml）。）。月肝癌護(hù)理查房四、改進(jìn)拔針后的按壓方法p1. 1.將傳統(tǒng)的只按壓針眼處的拔針方法，改進(jìn)為針頭將傳統(tǒng)的只按壓針眼處的拔針方法，改進(jìn)為針頭進(jìn)入皮膚處及針頭進(jìn)入血管處進(jìn)入皮膚處及針頭進(jìn)入血管處兩處同時(shí)按壓兩處同時(shí)按壓。p2.2.按壓時(shí)間按壓時(shí)間至少至少3 3分鐘分鐘，以減少拔針后的皮下淤血。，以減少拔針后的皮下淤血。 月肝癌護(hù)理查房五、化療過程的責(zé)任制監(jiān)護(hù)五、化療過程的責(zé)任制監(jiān)護(hù)p輸液時(shí)由一名責(zé)任護(hù)士監(jiān)護(hù)，輸液時(shí)由一名責(zé)任護(hù)士監(jiān)護(hù)，10101515分鐘巡視一次分鐘巡視一次患者，輸液

23、異常時(shí)做到患者，輸液異常時(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早處理早發(fā)現(xiàn)、早處理；p每位患者的每次化療均由同一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，做每位患者的每次化療均由同一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，做到對患者實(shí)施全面的、全程的到對患者實(shí)施全面的、全程的整體護(hù)理整體護(hù)理 。月肝癌護(hù)理查房 1.1.中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(CVC)(CVC) 導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。v 2.2.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)(PICC) 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜

24、脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。或下腔靜脈的導(dǎo)管。 3. 3. 輸液港輸液港(PORT)(PORT) 完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管分及埋植于皮下的注射座。腔靜脈的導(dǎo)管分及埋植于皮下的注射座。六、六、靜脈置管及新技術(shù)的使用月肝癌護(hù)理查房靜脈炎的處理炎冰敷硫酸鎂濕熱敷喜療妥軟膏涂抹蘆薈外敷月肝癌護(hù)理查房 一、冰敷 方法：方法：靜脈炎發(fā)生靜脈

25、炎發(fā)生24244848小時(shí)小時(shí)內(nèi)，內(nèi)，用毛巾包裹冰用毛巾包裹冰袋，冰敷穿刺袋，冰敷穿刺點(diǎn)處，忌持續(xù)點(diǎn)處，忌持續(xù)冰敷，防止凍冰敷，防止凍傷。傷。 利用溫度降低，血管收縮，利用溫度降低，血管收縮，降低血降低血管通透性管通透性，減少滲出；血管收縮，藥物吸，減少滲出；血管收縮，藥物吸收減少，從而減少化療藥物對血管的刺激。收減少，從而減少化療藥物對血管的刺激。 冰敷可降低神經(jīng)末梢和細(xì)胞的冰敷可降低神經(jīng)末梢和細(xì)胞的敏感敏感性性，減輕疼痛和對細(xì)胞的損害。，減輕疼痛和對細(xì)胞的損害。月肝癌護(hù)理查房 二、硫酸鎂濕熱敷 方方 法：法： 50%50%硫酸鎂硫酸鎂 敷敷在靜脈炎在靜脈炎 處處, , 每每天天2 2次，每

26、次次，每次3030分鐘分鐘 硫酸鎂具有高滲透性作用硫酸鎂具有高滲透性作用, , 能迅能迅速消除局部組織炎性水腫。速消除局部組織炎性水腫。 硫酸鎂能鎮(zhèn)靜和改善毛細(xì)血管及硫酸鎂能鎮(zhèn)靜和改善毛細(xì)血管及小動(dòng)脈的痙攣小動(dòng)脈的痙攣, , 消除黏膜水腫消除黏膜水腫, , 擴(kuò)擴(kuò)張局部血管張局部血管, , 增強(qiáng)血液循環(huán)增強(qiáng)血液循環(huán), ,改善血改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。管內(nèi)皮細(xì)胞功能。月肝癌護(hù)理查房 喜療妥能有效控制炎癥，改喜療妥能有效控制炎癥，改善患處血液循環(huán)，吸收滲液，改善患處血液循環(huán)，吸收滲液，改善水腫。善水腫。 三、喜遼妥霜?jiǎng)┩庥?方法：方法：將喜療妥均勻?qū)⑾帛熗拙鶆蛲磕ㄓ诎l(fā)紅或涂抹于發(fā)紅或受損靜脈，并受損靜

27、脈，并輕輕按摩局部輕輕按摩局部約約1515分鐘，每分鐘，每日兩次。日兩次。 月肝癌護(hù)理查房 四、蘆薈切片外敷 方法：方法：新鮮蘆薈切片新鮮蘆薈切片外敷患處，每外敷患處，每天天2 2 次次, , 每次大每次大約約30 min30 min。 蘆薈中的蘆薈酊蘆薈中的蘆薈酊, , 具有直接殺菌具有直接殺菌作用，緩解靜脈炎癥。作用，緩解靜脈炎癥。 蘆薈中的異檸檬酸鈣具有促進(jìn)蘆薈中的異檸檬酸鈣具有促進(jìn)血液循環(huán)、軟化血管、擴(kuò)張毛細(xì)血血液循環(huán)、軟化血管、擴(kuò)張毛細(xì)血管、使血液暢通作用。管、使血液暢通作用。 月肝癌護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理診斷月肝癌護(hù)理查房2016.12.6 11:10 P1焦慮焦慮 擔(dān)心靜脈穿刺有關(guān)

28、擔(dān)心靜脈穿刺有關(guān)2016.12.6 11:10 P2皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與患者長期與患者長期臥床、惡液質(zhì)營養(yǎng)狀況差有關(guān)臥床、惡液質(zhì)營養(yǎng)狀況差有關(guān)2016.12.6 11:10 P3有跌倒墜床的危險(xiǎn)有跌倒墜床的危險(xiǎn) 與年老體與年老體弱，乏力，自理能力下降，活動(dòng)無耐力跌倒評分弱，乏力，自理能力下降，活動(dòng)無耐力跌倒評分5 5分有關(guān)分有關(guān)護(hù)理診斷月肝癌護(hù)理查房 2016.12.7 15:00 P4水電解質(zhì)紊亂：患者電解質(zhì)檢查水電解質(zhì)紊亂：患者電解質(zhì)檢查示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關(guān)。示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關(guān)。 2016.12.7 15:00 P5角色強(qiáng)化：與患者過于把自己當(dāng)

29、角色強(qiáng)化：與患者過于把自己當(dāng)病人看待，所有事情都要家屬和陪護(hù)做病人看待，所有事情都要家屬和陪護(hù)做護(hù)理診斷護(hù)理診斷月肝癌護(hù)理查房護(hù)理措施護(hù)理措施 月肝癌護(hù)理查房2016.12.6 11:10 P1焦慮焦慮 擔(dān)心靜脈穿刺有關(guān)擔(dān)心靜脈穿刺有關(guān)I1 I1 在靜脈輸液前用溫?zé)崴畮筒∪私蓦p上肢使血管在靜脈輸液前用溫?zé)崴畮筒∪私蓦p上肢使血管 充盈。充盈。I2 I2 讓病人最信任的護(hù)士為其靜脈穿刺，仔細(xì)選好血讓病人最信任的護(hù)士為其靜脈穿刺，仔細(xì)選好血管，最好一針見血。管，最好一針見血。I3 I3 鼓勵(lì)安慰病人，讓其放松心情。鼓勵(lì)安慰病人，讓其放松心情。O O：護(hù)理措施2016.12.6 11:10 P2壓

30、壓瘡瘡 與與患患者者長長期期臥臥床床有有關(guān)關(guān)月肝癌護(hù)理查房v 2016.12.6 11:10 P2皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與患者長期與患者長期臥床有關(guān)臥床有關(guān)v I1I1定時(shí)協(xié)助患者翻身，保護(hù)骨隆突處，骶尾部予以定時(shí)協(xié)助患者翻身，保護(hù)骨隆突處，骶尾部予以泡沫敷貼保護(hù)泡沫敷貼保護(hù)v I2I2避免潮濕的刺激，及時(shí)幫患者更換潮濕的尿不濕避免潮濕的刺激，及時(shí)幫患者更換潮濕的尿不濕及衣物及衣物v I3I3用溫水幫助患者擦洗及按摩。用溫水幫助患者擦洗及按摩。v I4I4囑其加強(qiáng)營養(yǎng)囑其加強(qiáng)營養(yǎng)v O O： 護(hù)理措施月肝癌護(hù)理查房2016.12.6 11:10 P3有跌倒墜床的危險(xiǎn)：與年老體弱，有跌倒

31、墜床的危險(xiǎn)：與年老體弱，乏力，自理能力下降，活動(dòng)無耐力跌倒評分乏力，自理能力下降，活動(dòng)無耐力跌倒評分5 5分有關(guān)分有關(guān)I1 I1 予以防跌倒標(biāo)識，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。協(xié)助患者進(jìn)予以防跌倒標(biāo)識，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。協(xié)助患者進(jìn)食，服藥，洗漱，床上大小便等。食，服藥，洗漱，床上大小便等。I2 I2 告知家屬告知家屬2424小時(shí)陪護(hù)，床邊護(hù)欄。小時(shí)陪護(hù)，床邊護(hù)欄。I3 I3 加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素并處理。加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素并處理。I4 I4 協(xié)助患者功能鍛煉和生活訓(xùn)練，予以心理護(hù)理，協(xié)助患者功能鍛煉和生活訓(xùn)練，予以心理護(hù)理，給給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)。予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)。O O：護(hù)理措施月肝癌護(hù)理查房護(hù)理措施v 2016.12.7 15:00 P4 水電解質(zhì)紊亂：患者電解質(zhì)水電解質(zhì)紊亂：患者電解質(zhì)檢查示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關(guān)。檢查示鉀鈉氯鈣均降低以及有中等量腹水有關(guān)。v I1I1指導(dǎo)患者臥床休息，正確服用藥物，密切觀察指導(dǎo)患者臥床休息，正確服用藥物，密切觀察患者有無出現(xiàn)乏力，惡心，嘔吐，浮腫的現(xiàn)象患者有無出現(xiàn)乏力，惡心，嘔吐，浮腫的現(xiàn)象v I2I2應(yīng)復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無改善，或有無出現(xiàn)低應(yīng)復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無改善，或有無出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥的發(fā)生鈉、低鉀血癥的發(fā)生v I3I3予