臨床路徑實證研究精選文檔

1、 近幾年來，百姓近幾年來，百姓“看病難、看病貴看病難、看病貴”一直是政府和社一直是政府和社會關(guān)注的焦點。造成這一問題的原因很多，既有政府投入會關(guān)注的焦點。造成這一問題的原因很多，既有政府投入不足、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡的因素，也有公立醫(yī)院運行機不足、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡的因素，也有公立醫(yī)院運行機制不合理、醫(yī)療保障水平低等的原因。解決這一問題，需制不合理、醫(yī)療保障水平低等的原因。解決這一問題，需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大政府投入，加快醫(yī)療服務(wù)要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大政府投入，加快醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系建設(shè)等綜合措施。其中，付費方式的改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)等綜合措施。其中，付費方式的改革也是重要措

2、施之一。也是重要措施之一。付費方式現(xiàn)狀付費方式現(xiàn)狀 目前我國各醫(yī)療機構(gòu)主要采用按服務(wù)項目付費。即先目前我國各醫(yī)療機構(gòu)主要采用按服務(wù)項目付費。即先發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，再按醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量，發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，再按醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量，支付醫(yī)療服務(wù)費用，屬于支付醫(yī)療服務(wù)費用，屬于“后付制后付制” ，是最為傳統(tǒng)的支，是最為傳統(tǒng)的支付制度。付制度。該付費方式的優(yōu)點該付費方式的優(yōu)點是操作比較簡單，適應(yīng)性、靈是操作比較簡單，適應(yīng)性、靈活性強，利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時應(yīng)用和服務(wù)項目的不斷活性強，利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時應(yīng)用和服務(wù)項目的不斷更新。更新。付費方式現(xiàn)狀付費方式現(xiàn)狀 項目繁多：項目繁多：

3、北京市的醫(yī)療服務(wù)收費項目就有北京市的醫(yī)療服務(wù)收費項目就有60006000余條。余條。 醫(yī)療費用控制性弱：醫(yī)療費用控制性弱：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動，可以通受利益驅(qū)動，可以通過增加醫(yī)療服務(wù)項目和數(shù)量達(dá)到增收的目的，給病人提供過度的過增加醫(yī)療服務(wù)項目和數(shù)量達(dá)到增收的目的，給病人提供過度的不必要服務(wù)，造成醫(yī)療費用的過快增長。不必要服務(wù)，造成醫(yī)療費用的過快增長。但是其缺點也非常明顯，主要有：但是其缺點也非常明顯，主要有：drgsdrgs付費方式付費方式 國外近國外近2020年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗表明，與其他付費年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗表明，與其他付費方式相比，方式相比，drgsdrgs是一

4、種相對合理的醫(yī)療費用管理方法是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。drgsdrgs付費方式付費方式衛(wèi)生與社會保障部門衛(wèi)生與社會保障部門醫(yī)院醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險財務(wù)風(fēng)險和效率和效率成本成本項目項目按按 住住院院 日日病病 例例組組 合合時間段時間段人頭人頭付付 費費 種種 類類drgsdrgsdrgs付費方式付費方式醫(yī)醫(yī) 院院醫(yī)醫(yī) 保?；蓟?者者費費 用用質(zhì)質(zhì) 量量 drgs drgs實施效果示意圖實施效果示意圖drgsdrgs 80 80

5、年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用，對政府支付的老年醫(yī)療保險（用，對政府支付的老年醫(yī)療保險（medicaremedicare）和貧困）和貧困醫(yī)療補助（醫(yī)療補助（medicaidmedicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（drgs-ppsdrgs-pps） 。 該制度下，同一種該制度下，同一種drgsdrgs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟風(fēng)險，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費的成本低于更

6、多的經(jīng)濟風(fēng)險，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費的成本低于drgs-ppsdrgs-pps的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。 一、臨床路徑的起源與發(fā)展一、臨床路徑的起源與發(fā)展 在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（英格蘭醫(yī)療中心（the new england medical center, the new england medical center, nemcnemc）的護士）的護士karen zanderkaren zander 和她的助手們運用護理程和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑序與路徑的概念

7、，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理。服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。理費用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。 新英格蘭醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院是公認(rèn)的美國最早采用新英格蘭醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院是公認(rèn)的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。 一、臨床路徑的起源與發(fā)展一、臨床路徑的起源與發(fā)展 此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹機構(gòu)紛紛效仿，并不斷

8、發(fā)展，逐漸成為即能貫徹cqicqi，又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（臨床路徑（clinical pathwaysclinical pathways）。）。 到目前為止，我國大陸地區(qū)已經(jīng)有部分醫(yī)院開到目前為止，我國大陸地區(qū)已經(jīng)有部分醫(yī)院開始進(jìn)行探索性的研究與應(yīng)用。始進(jìn)行探索性的研究與應(yīng)用。 隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險制度的不隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險制度的不斷完善，臨床路徑必然將成為熱點在國內(nèi)迅速推廣。斷完善，臨床路徑必然將成為熱點在國內(nèi)迅速推廣。 一、臨床路徑的起源與發(fā)展一、臨床路徑的起源與發(fā)展 對臨床路徑的定義

9、多種多樣，主要包括以下四點關(guān)對臨床路徑的定義多種多樣，主要包括以下四點關(guān)鍵的要素：鍵的要素： 其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是drgsdrgs的一組，當(dāng)然也可以是某個的一組，當(dāng)然也可以是某個icdicd碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)等。等。 臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、些學(xué)科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等。心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等。 二、臨床路徑的概念

10、二、臨床路徑的概念 路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項程中的效果，對檢查治療的項 目、順序和時限進(jìn)行規(guī)定。目、順序和時限進(jìn)行規(guī)定。 其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 二、臨床路徑的概念二、臨床路徑的概念1.提高工作效率，降低平均住院日提高工作效率，降低平均住院日 臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，提

11、高工作效率。另外，路徑使臨床過程順暢醫(yī)療過程，提高工作效率。另外，路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。住院日。 三、臨床路徑的作用和意義三、臨床路徑的作用和意義2.提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生 臨床路徑是經(jīng)過醫(yī)學(xué)循證和多學(xué)科專家共同研究而制定臨床路徑是經(jīng)過醫(yī)學(xué)循證和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時間，的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人

12、員什么時間，應(yīng)該做什么，怎樣做，避免了制定治療方案的隨機性，這應(yīng)該做什么，怎樣做，避免了制定治療方案的隨機性，這有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。而且，有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。而且，可以作為臨床教育的工具，減少臨床醫(yī)生的培訓(xùn)時間。同可以作為臨床教育的工具，減少臨床醫(yī)生的培訓(xùn)時間。同時，患者可以通過臨床路徑對醫(yī)療過程有一定的了解，主時，患者可以通過臨床路徑對醫(yī)療過程有一定的了解，主動配合醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。動配合醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。 三、臨床路徑的作用和意義三、臨床路徑的作用和意義3.滿足病人知情權(quán)，增加病人滿意度滿足病人知情權(quán)，增加病人

13、滿意度 通過臨床路徑，可以減少醫(yī)療成本，而不會影響到治通過臨床路徑，可以減少醫(yī)療成本，而不會影響到治療效果，使患者少花錢，看好病。另外，臨床路經(jīng)是醫(yī)院療效果，使患者少花錢，看好病。另外，臨床路經(jīng)是醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)生水平如何，專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)生水平如何，都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案。同時，都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案。同時，臨床路徑一定程度滿足患者的知情權(quán)，使其對自己從入院臨床路徑一定程度滿足患者的知情權(quán)，使其對自己從入院到出院的全過程都有一定的了解。到出院的全過程都有一定的了解。 三、臨床路徑的作用和意義三、臨床路徑的

14、作用和意義4.避免資源的浪費，降低醫(yī)療費用避免資源的浪費，降低醫(yī)療費用 通過臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，進(jìn)通過臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，進(jìn)而減少浪費，降低醫(yī)療成本。通過減少變異以及為醫(yī)而減少浪費，降低醫(yī)療成本。通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，來幫助改善資源利用。信息，來幫助改善資源利用。 三、臨床路徑的作用和意義三、臨床路徑的作用和意義四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究解放軍總醫(yī)院于解放軍總醫(yī)院于20022002年年3 3月開始結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量實時控月開始結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量實時控制研究，建立了符

15、合我國醫(yī)院運行實際的臨床路徑實制研究，建立了符合我國醫(yī)院運行實際的臨床路徑實時控制管理模式。時控制管理模式。運用項目時間管理等方法，建立了切實可行的臨床路運用項目時間管理等方法，建立了切實可行的臨床路徑開發(fā)方法，建立了有效的臨床路徑管理體系，并成徑開發(fā)方法，建立了有效的臨床路徑管理體系，并成功運行了膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例臨床路徑，功運行了膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例臨床路徑，取得了較好的效果。取得了較好的效果。3、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒b1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變

16、的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疾病癥狀疾病癥狀肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考： 1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐； 2、右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時可因體位變動而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫； 4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢； 5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型癥狀只有

17、疾病進(jìn)展到中晚期時才會發(fā)生，而那時往往已經(jīng)喪失手術(shù)機會，因此平時的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。1-2 診斷鑒別診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（afp）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實用。我國60%以上肝癌病例的血清afp400 g/l，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（hbv）感染的背景，10%有丙肝病毒（hcv）感染背景，還有部分患者h(yuǎn)bv和hcv重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并afp 400 g/l應(yīng)該高度懷疑

18、肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 2、ct已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部ct增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析

19、軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 3、肝臟特異性mri能夠提高小肝癌檢出率，同時對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為ct檢查的重要補充。 4、pet（正電子發(fā)射計算機斷層掃描）-ct全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。 最好的專業(yè)文檔，免費在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。文獻(xiàn)評閱文獻(xiàn)評閱基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析管理方法的建立管理方法的建立標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的制定標(biāo)準(zhǔn)住院

20、天數(shù)的制定標(biāo)準(zhǔn)診療項目的制定標(biāo)準(zhǔn)診療項目的制定開發(fā)對象的選擇開發(fā)對象的選擇診療過程分析診療過程分析住院診療質(zhì)量實時控制臨床路徑的建立住院診療質(zhì)量實時控制臨床路徑的建立應(yīng)用效果評價應(yīng)用效果評價臨床路徑應(yīng)用與監(jiān)測臨床路徑應(yīng)用與監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量（住院診療質(zhì)量）實施控制醫(yī)療質(zhì)量（住院診療質(zhì)量）實施控制臨床路徑教育臨床路徑教育四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究技術(shù)路線技術(shù)路線 根據(jù)醫(yī)院的特點選擇根據(jù)醫(yī)院的特點選擇5 5個外科科室，選取各科室收容量個外科科室，選取各科室收容量排在前位的病種。排在前位的病種。 調(diào)查這些病種的手術(shù)方式以及各種術(shù)式組合下病例住院調(diào)查這些病種的手術(shù)方式以及各種術(shù)式組合下病例住院

21、日分布情況。我們采取比較各組住院日變異系數(shù)大小的日分布情況。我們采取比較各組住院日變異系數(shù)大小的方法來確定標(biāo)準(zhǔn)化的難易方法來確定標(biāo)準(zhǔn)化的難易 。選擇住院天數(shù)變異系數(shù)小的病種術(shù)式作為路徑開發(fā)主題。選擇住院天數(shù)變異系數(shù)小的病種術(shù)式作為路徑開發(fā)主題。 四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究開發(fā)對象的選擇開發(fā)對象的選擇 740516100.0010098肝膽肝膽 慢性膽囊炎膽結(jié)石慢性膽囊炎膽結(jié)石 260181494.5710092骨二骨二 膝骨性關(guān)節(jié)炎膝骨性關(guān)節(jié)炎 1946520100.0010091骨一骨一 腰間盤突出腰間盤突出 552010100.00100172眼科眼科 老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)

22、障 482852795.45100132心外心外 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 醫(yī)療費醫(yī)療費（元）（元） 平均住院日平均住院日（天）（天） 治愈率治愈率（%） 診斷符合率診斷符合率（%） 收容數(shù)收容數(shù)（人次）（人次） 科室科室 第一診斷第一診斷表表1-1 各科手術(shù)病例收容人數(shù)排首位疾病基本情況各科手術(shù)病例收容人數(shù)排首位疾病基本情況 開發(fā)對象的選擇開發(fā)對象的選擇四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 臨床診療護理項目可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種，確臨床診療護理項目可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種，確定這兩類項目的依據(jù)有所不同。定這兩類項目的依據(jù)有所不同。 醫(yī)囑類診療項目主要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)調(diào)查、臨床專

23、家調(diào)查醫(yī)囑類診療項目主要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)調(diào)查、臨床專家調(diào)查和臨床實際調(diào)查和臨床實際調(diào)查 。非醫(yī)囑類診療項目依據(jù)非醫(yī)囑類診療項目依據(jù)醫(yī)療護理操作常規(guī)醫(yī)療護理操作常規(guī)、醫(yī)院科、醫(yī)院科室相關(guān)管理制度、臨床實際調(diào)查以及臨床專家調(diào)查。室相關(guān)管理制度、臨床實際調(diào)查以及臨床專家調(diào)查。 診療護理項目的確定診療護理項目的確定四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 醫(yī)囑類項目的確定：醫(yī)囑類項目的確定：0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%120%120%1 15 59 91313171721212525292933333737醫(yī)囑編號醫(yī)囑編號使用比例使用比例四、臨床路徑前期研究四、

24、臨床路徑前期研究標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的確定（項目時間管理方法）標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的確定（項目時間管理方法） 第一步第一步 對住院診療過程的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行描述對住院診療過程的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行描述確定三個關(guān)鍵時間控制點和五個主要階段。確定三個關(guān)鍵時間控制點和五個主要階段。對各階段主要內(nèi)容的分析，共確定對各階段主要內(nèi)容的分析，共確定1212個主要環(huán)節(jié)。個主要環(huán)節(jié)。入入 院院出出 院院手手 術(shù)術(shù)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備術(shù)前檢查與準(zhǔn)備術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)圖圖1-31-3 手術(shù)病人住院治療過程示意圖手術(shù)病人住院治療過程示意圖四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 入院記錄與首程初步診斷下醫(yī)囑開檢查單詢問病史與查體入院教育詢問病史查體各級

25、醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前護理填寫知情同意書術(shù)前討論出院醫(yī)囑填寫病案首頁出院小結(jié)術(shù)前小結(jié)討論記錄實驗室檢查影像學(xué)檢查術(shù)前診斷防感染治療消腫治療傷口治療術(shù)后護理實驗室檢查康復(fù)狀況評估確定出院時間疼痛治療出院教育病案整理手術(shù)術(shù)后病程第二步第二步 主要環(huán)節(jié)按照大類進(jìn)行分解主要環(huán)節(jié)按照大類進(jìn)行分解 入院接診術(shù)前檢查與準(zhǔn)備手術(shù)術(shù)后康復(fù)出院醫(yī)師接診護理接診術(shù)后評估功能鍛煉對癥處理安排出院醫(yī)師工作護理工作安排手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查臨床住院診療過程四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 對各項活動所需時間進(jìn)行估算，明確不同活動所需要對各項活動所需時間進(jìn)行估算，明確不同活動所需要的時間和各自在時間上的

26、邏輯順序。的時間和各自在時間上的邏輯順序。 第三步第三步 設(shè)定行動計劃設(shè)定行動計劃 根據(jù)各活動的邏輯順序，設(shè)立住院診療過程初步的、根據(jù)各活動的邏輯順序，設(shè)立住院診療過程初步的、直觀的關(guān)鍵路徑圖。直觀的關(guān)鍵路徑圖。 第四步第四步 識別識別/ /設(shè)立初步關(guān)鍵路徑設(shè)立初步關(guān)鍵路徑四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 27276 65 5161621212626222217178 84 4282830302929 （圖中黃色為醫(yī)師工作路徑、蘭色為護理工作路徑、綠色為病歷（圖中黃色為醫(yī)師工作路徑、蘭色為護理工作路徑、綠色為病歷路徑、藍(lán)色粗線所示為住院診療過程關(guān)鍵路徑）路徑、藍(lán)色粗線所示為住院診療過程

27、關(guān)鍵路徑）7 72 23 39 91010242423232020191918181313121211112525141415151 127277 72 23 39 91010242423232020191918181313121211112525141415151 1四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 將目前膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例的平均住院天數(shù)將目前膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例的平均住院天數(shù)作為開發(fā)臨床路徑住院天數(shù)的最長限度。作為開發(fā)臨床路徑住院天數(shù)的最長限度。 第五步第五步 設(shè)定項目階段性時間目標(biāo)設(shè)定項目階段性時間目標(biāo) 活動最早開始時間、最遲開始時間、最早結(jié)束時間和活動最早開始時間

28、、最遲開始時間、最早結(jié)束時間和最遲結(jié)束時間。最遲結(jié)束時間。 第六步第六步 關(guān)鍵路徑分析關(guān)鍵路徑分析四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 由此確定膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床路徑整個診療過由此確定膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床路徑整個診療過程為程為7天，標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為天，標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為6天。天。 結(jié)果：結(jié)果：臨床診療過程階段性描述臨床診療過程階段性描述 時間期限（天）時間期限（天） 診療過程總時間診療過程總時間（天）（天） 入院接診入院接診17術(shù)前檢查與準(zhǔn)備術(shù)前檢查與準(zhǔn)備2手術(shù)手術(shù)1術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)2出院出院1四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究臨床路徑表單的確定臨床路徑表單的確定 根據(jù)已經(jīng)確

29、定的路徑醫(yī)囑與非醫(yī)囑項目內(nèi)容和表單格式，根據(jù)已經(jīng)確定的路徑醫(yī)囑與非醫(yī)囑項目內(nèi)容和表單格式，同時將長期醫(yī)囑分解為臨時醫(yī)囑的形式，結(jié)合已經(jīng)確定同時將長期醫(yī)囑分解為臨時醫(yī)囑的形式，結(jié)合已經(jīng)確定的住院時間安排，制定的住院時間安排，制定臨床路徑表單臨床路徑表單。 共制定路徑表單內(nèi)容共制定路徑表單內(nèi)容169項，其中醫(yī)囑類項，其中醫(yī)囑類53項，非醫(yī)囑項，非醫(yī)囑類類116項；必須項目項；必須項目162項，條件項目項，條件項目7項（用特殊字體項（用特殊字體標(biāo)記）。標(biāo)記）。 四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 標(biāo)準(zhǔn)住院流程標(biāo)準(zhǔn)住院流程 變異記錄單變異記錄單 醫(yī)師版臨床路徑表單醫(yī)師版臨床路徑表單 術(shù)后康復(fù)狀況

30、評價表術(shù)后康復(fù)狀況評價表 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單 患者版使用說明患者版使用說明 患者版臨床路徑表單患者版臨床路徑表單 病例個案評價登記表病例個案評價登記表 變異分析報告變異分析報告 交班記錄本交班記錄本文件體系的建立：文件體系的建立：四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 運行流程的設(shè)計：運行流程的設(shè)計：醫(yī)囑醫(yī)囑信息信息d1路徑表單路徑表單醫(yī)生醫(yī)生d2標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單護理護理計劃計劃臨床臨床醫(yī)囑醫(yī)囑病歷病歷記錄記錄非醫(yī)囑非醫(yī)囑信息信息護士護士路徑路徑信息信息路徑路徑信息信息醫(yī)療醫(yī)療計劃計劃醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容內(nèi)容非醫(yī)囑非醫(yī)囑內(nèi)容內(nèi)容變異記錄單變異記錄單d3變異分析報告變異分析報告d4變異變

31、異信息信息變異變異信息信息變異變異信息信息變異信息變異信息路徑路徑信息信息交班記錄本交班記錄本d5四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 管理規(guī)范管理規(guī)范的制定：的制定：人員職責(zé)與查房、執(zhí)行醫(yī)囑制度的結(jié)合人員職責(zé)與查房、執(zhí)行醫(yī)囑制度的結(jié)合 文書使用與現(xiàn)有病歷書寫制度結(jié)合文書使用與現(xiàn)有病歷書寫制度結(jié)合 變異的管理與值班、交接班制度的結(jié)合變異的管理與值班、交接班制度的結(jié)合 人員教育與崗前培訓(xùn)制度的結(jié)合人員教育與崗前培訓(xùn)制度的結(jié)合 四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 變異（變異（variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求

32、的情況。護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。 本課題認(rèn)為，對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，本課題認(rèn)為，對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。 臨床路徑變異的管理臨床路徑變異的管理四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究 臨床路徑變異的分析臨床路徑變異的分析病人需求病人需求退退 出出系系 統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)護人員醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院關(guān)節(jié)腫脹

33、推遲出院增加化驗檢查增加化驗檢查增加換藥增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 推遲出院推遲出院提前出院提前出院乙肝表明抗原陽性乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查雙休日不作檢查放射檢查沒排上放射檢查沒排上周日不辦理出院周日不辦理出院圖圖2-1 2-1 臨床路徑管理變異因果分析臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時安排手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書

34、寫未及時完成病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異變異四、臨床路徑前期研究四、臨床路徑前期研究1.1.研究對象的選擇研究對象的選擇 根據(jù)北京市衛(wèi)生統(tǒng)計中心提供的根據(jù)北京市衛(wèi)生統(tǒng)計中心提供的20032003年年1-121-12月的統(tǒng)計數(shù)月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，篩選北京地區(qū)據(jù)，篩選北京地區(qū)100100家醫(yī)院家醫(yī)院( (不含軍隊系統(tǒng)醫(yī)院不含軍隊系統(tǒng)醫(yī)院) )排在前排在前面的面的5050種疾病順位。種疾病順位。 根據(jù)市醫(yī)療保險中心統(tǒng)計，篩選出前根據(jù)市醫(yī)療保險中心統(tǒng)計，篩選出前2121種疾病順位、平種疾病順位、平均住院日和平均費用，及其在三級醫(yī)院

35、中的順位、平均均住院日和平均費用，及其在三級醫(yī)院中的順位、平均住院日和平均費用。住院日和平均費用。在參加課題研究的醫(yī)院中篩選出前在參加課題研究的醫(yī)院中篩選出前2020種疾病的順位、平種疾病的順位、平均住院日和平均費用，并從中選出均住院日和平均費用，并從中選出5 5家醫(yī)院都有的疾病順家醫(yī)院都有的疾病順位和病歷數(shù)最多的醫(yī)院。位和病歷數(shù)最多的醫(yī)院。五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施 根據(jù)以上分析結(jié)果，經(jīng)過專家論證，確定了進(jìn)入根據(jù)以上分析結(jié)果，經(jīng)過專家論證，確定了進(jìn)入 “臨臨床路徑床路徑”課題研究對象選擇的四項基本原則和兩個影響課題研究對象選擇的四項基本原則和兩個影響因素。四項基本原則是

36、：（因素。四項基本原則是：（1)1)順位靠前并兼顧平均費用順位靠前并兼顧平均費用高低高低: :（2 2）以急性病為主，兼顧手術(shù)和非手術(shù)科室）以急性病為主，兼顧手術(shù)和非手術(shù)科室;(3);(3)診斷明確，變異性較小診斷明確，變異性較小;(4);(4)病種分布相對較均勻。病種分布相對較均勻。 同時，同時，兼顧以下兩個已經(jīng)為公眾所高度重視的因素：即兼顧以下兩個已經(jīng)為公眾所高度重視的因素：即(1)(1)北京北京市醫(yī)保中心限額付費試點的病種市醫(yī)保中心限額付費試點的病種;(2);(2)北京市衛(wèi)生局定期北京市衛(wèi)生局定期向社會公示平均費用情況的病種。向社會公示平均費用情況的病種。五、臨床路徑分課題的實施五、臨床

37、路徑分課題的實施2.2.臨床路徑研制臨床路徑研制 臨床路徑研制單位選擇：臨床路徑研制單位選擇： 醫(yī)院的臨床專業(yè)特色及其權(quán)威性醫(yī)院的臨床專業(yè)特色及其權(quán)威性; ; 所選擇病種在各醫(yī)院的分布情況。所選擇病種在各醫(yī)院的分布情況。確定標(biāo)準(zhǔn)流程：對確定的病種進(jìn)行回顧性調(diào)查?；仡櫺源_定標(biāo)準(zhǔn)流程：對確定的病種進(jìn)行回顧性調(diào)查。回顧性資料來源于醫(yī)院的病案統(tǒng)計室，數(shù)據(jù)摘錄于已確定的病資料來源于醫(yī)院的病案統(tǒng)計室，數(shù)據(jù)摘錄于已確定的病歷資料卡。從中分析該病種臨床路徑的入組標(biāo)準(zhǔn)、排除歷資料卡。從中分析該病種臨床路徑的入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、住院天數(shù)以及住院期間的標(biāo)準(zhǔn)流程和標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、住院天數(shù)以及住院期間的標(biāo)準(zhǔn)流

38、程和可能發(fā)生的變異處置方法?？赡馨l(fā)生的變異處置方法。五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程醫(yī)生版臨床路徑醫(yī)生版臨床路徑病人版臨床路徑病人版臨床路徑 3.3.組織專家論證。組織專家論證。 組織不同學(xué)科專家，包括臨床醫(yī)師、護士、麻醉師、組織不同學(xué)科專家，包括臨床醫(yī)師、護士、麻醉師、藥師等，分別對各醫(yī)院制定的臨床路徑表單和配套文件藥師等，分別對各醫(yī)院制定的臨床路徑表單和配套文件進(jìn)行論證。課題組根據(jù)專家提出的意見和建議，對臨床進(jìn)行論證。課題組根據(jù)專家提出的意見和建議，對臨床路徑表單及配套文件進(jìn)行修改完善，形成小樣本實驗用路徑表單及配套文件進(jìn)行修改完善，

39、形成小樣本實驗用版本。版本。 在論證中專家認(rèn)為，急性胰腺炎的病情較為危重、診在論證中專家認(rèn)為，急性胰腺炎的病情較為危重、診斷治療過程復(fù)雜、變異性較大，其住院天數(shù)及診斷治療斷治療過程復(fù)雜、變異性較大，其住院天數(shù)及診斷治療過程不易規(guī)范。因此將其從臨床路徑研究病種目錄中去過程不易規(guī)范。因此將其從臨床路徑研究病種目錄中去除。除。 五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施 4.4.小樣本試驗小樣本試驗 小樣本實驗是對已經(jīng)制定出的病種臨床路徑進(jìn)行進(jìn)一小樣本實驗是對已經(jīng)制定出的病種臨床路徑進(jìn)行進(jìn)一步檢驗校正的重要環(huán)節(jié)。此項工作于步檢驗校正的重要環(huán)節(jié)。此項工作于20052005年年1111月月9 9日

40、正式日正式啟動，為期啟動，為期6 6個月。個月。 小樣本實驗的基本方法小樣本實驗的基本方法: : 擴大參加小樣本實驗醫(yī)院數(shù)量。原則是以研制臨床擴大參加小樣本實驗醫(yī)院數(shù)量。原則是以研制臨床路徑表單醫(yī)院為主，同時增加一家醫(yī)院同步試用路徑表單醫(yī)院為主，同時增加一家醫(yī)院同步試用 五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施 每家醫(yī)院各做每家醫(yī)院各做5050例小樣本臨床應(yīng)用實驗例小樣本臨床應(yīng)用實驗 ( (不足不足5050例按例按6 6個月病例累計數(shù)計算個月病例累計數(shù)計算) ) 嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行; ; 要求特別注意對各類變異情況的記錄分析要求特別注意對各類變異情況的記錄

41、分析; ; 對臨床路徑的可行性進(jìn)行重點評估對臨床路徑的可行性進(jìn)行重點評估; ; 要求進(jìn)一步修訂完善配套文件。要求進(jìn)一步修訂完善配套文件。五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施 5.5.總結(jié)修改、評審?fù)晟瓶偨Y(jié)修改、評審?fù)晟?在完成小樣本實驗的基礎(chǔ)上，課題組分別召開各醫(yī)院在完成小樣本實驗的基礎(chǔ)上，課題組分別召開各醫(yī)院的階段總結(jié)會，針對小樣本實驗過程中出現(xiàn)的各種問題的階段總結(jié)會，針對小樣本實驗過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行認(rèn)真分析，研究解決對策。進(jìn)行認(rèn)真分析，研究解決對策。 各類變異情況的產(chǎn)生，是影響各類變異情況的產(chǎn)生，是影響 臨床路徑臨床路徑 順利實施的順利實施的首要問題，如何正確處理各類變異

42、，也是臨床路徑研究首要問題，如何正確處理各類變異，也是臨床路徑研究應(yīng)用必須妥善解決的重要工作。應(yīng)用必須妥善解決的重要工作。五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施 評審?fù)晟?。評審?fù)晟啤榱吮ＷC臨床路徑的科學(xué)性、權(quán)威性和適為了保證臨床路徑的科學(xué)性、權(quán)威性和適用性，在總結(jié)修改的基礎(chǔ)上，由北京醫(yī)院協(xié)會委托北京用性，在總結(jié)修改的基礎(chǔ)上，由北京醫(yī)院協(xié)會委托北京醫(yī)學(xué)會組織各相關(guān)學(xué)科專業(yè)委員會的主任委員、副主任醫(yī)學(xué)會組織各相關(guān)學(xué)科專業(yè)委員會的主任委員、副主任委員及常務(wù)委員一級專家，分別對每個病種的臨床路徑委員及常務(wù)委員一級專家，分別對每個病種的臨床路徑研究成果進(jìn)行評審，并根據(jù)評審專家的意見做了進(jìn)一步

43、研究成果進(jìn)行評審，并根據(jù)評審專家的意見做了進(jìn)一步的修改和完善。的修改和完善。五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施 納入課題研究的納入課題研究的1414個病種已全部完成了臨床路徑表單及個病種已全部完成了臨床路徑表單及配套文件的制定，并通過北京醫(yī)學(xué)會的專家評審、修改配套文件的制定，并通過北京醫(yī)學(xué)會的專家評審、修改完善，具備了推廣應(yīng)用的條件。完善，具備了推廣應(yīng)用的條件。 通過小樣本實驗顯示，臨床路徑的實施，能夠比較好地通過小樣本實驗顯示，臨床路徑的實施，能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，并能規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，并能保證醫(yī)療質(zhì)量，提高病人滿意度

44、。如子宮肌瘤臨床路徑保證醫(yī)療質(zhì)量，提高病人滿意度。如子宮肌瘤臨床路徑實施后，使平均住院日由實施后，使平均住院日由12.7712.77天縮短到天縮短到10.810.8天，縮短天，縮短1.931.93天；平均住院費用由天；平均住院費用由6977.936977.93元降低到元降低到5581.235581.23元，元，減少減少1396.71396.7元。元。五、臨床路徑分課題的實施五、臨床路徑分課題的實施 v管理者的作用：管理者的作用：臨床路徑的開展應(yīng)該以管理者驅(qū)動的形臨床路徑的開展應(yīng)該以管理者驅(qū)動的形式為主。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)積極地號召、參與，并給予絕對地支持，式為主。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)積極地號召、參與，并給予絕對地支

45、持，確保臨床路徑順利實施。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)確保臨床路徑順利實施。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認(rèn)識，消除疑慮，認(rèn)清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有一認(rèn)識，消除疑慮，認(rèn)清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有人員積極充分參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，營造良好的人員積極充分參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，營造良好的環(huán)境?？浦魅蔚闹С趾凸芾韰f(xié)調(diào)能力對于路徑的實施起著環(huán)境?？浦魅蔚闹С趾凸芾韰f(xié)調(diào)能力對于路徑的實施起著至關(guān)重要的作用。至關(guān)重要的作用。1.1.實施中需要注意的問題實施中需要注意的問題六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討 醫(yī)師的積極參與對于路徑的開發(fā)和完成是至關(guān)重要醫(yī)師的積極參與對于

46、路徑的開發(fā)和完成是至關(guān)重要的。如果在路徑的使用中，沒有取得臨床醫(yī)師的支持，的。如果在路徑的使用中，沒有取得臨床醫(yī)師的支持，臨床路徑將起不到應(yīng)有的作用。應(yīng)加強對醫(yī)師的教育，臨床路徑將起不到應(yīng)有的作用。應(yīng)加強對醫(yī)師的教育，統(tǒng)一認(rèn)識，使臨床醫(yī)師積極參與。統(tǒng)一認(rèn)識，使臨床醫(yī)師積極參與。v醫(yī)師參與的積極性：醫(yī)師參與的積極性：六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討收容量大，住院天數(shù)差異?。撼醪絿L試臨床路徑的醫(yī)院收容量大，住院天數(shù)差異小：初步嘗試臨床路徑的醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先選取收容量大，住院日或醫(yī)療費用差異小的外科應(yīng)優(yōu)先選取收容量大，住院日或醫(yī)療費用差異小的外科手術(shù)病種作為開發(fā)對象。手術(shù)病種作為開發(fā)對

47、象。 診斷明確、治療方式相對簡單：初確診符合率為診斷明確、治療方式相對簡單：初確診符合率為100%100%。v開發(fā)對象自身條件開發(fā)對象自身條件: :六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討原則：先外后內(nèi)、先高后低、先急后慢、先易后難、先少后多原則：先外后內(nèi)、先高后低、先急后慢、先易后難、先少后多標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單：要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單：要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，作為醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的參考。準(zhǔn)化醫(yī)囑，作為醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的參考。 交班記錄本：與交班制度的緊密結(jié)合是臨床路徑管理的交班記錄本：與交班制度的緊密結(jié)合是臨床路徑管理的一個重要的環(huán)節(jié)一個重要的環(huán)節(jié),

48、 ,及時反饋實施中的變異情況。及時反饋實施中的變異情況。 v文件體系的設(shè)計要合理有效文件體系的設(shè)計要合理有效六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討術(shù)后康復(fù)狀況評價表術(shù)后康復(fù)狀況評價表 ：一旦病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，即使沒：一旦病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，即使沒有達(dá)到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。有達(dá)到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。 要想臨床路徑中制定的醫(yī)療護理計劃及時完成，必須有要想臨床路徑中制定的醫(yī)療護理計劃及時完成，必須有一名醫(yī)務(wù)人員專門進(jìn)行監(jiān)督、管理，這名醫(yī)務(wù)人員我們一名醫(yī)務(wù)人員專門進(jìn)行監(jiān)督、管理，這名醫(yī)務(wù)人員我們稱為稱為“臨床路徑個案管理者臨床路徑個案管理者”。 臨床路徑中的個案管理者應(yīng)

49、由護士長和負(fù)責(zé)管理病房的臨床路徑中的個案管理者應(yīng)由護士長和負(fù)責(zé)管理病房的主治醫(yī)師共同擔(dān)任。主治醫(yī)師共同擔(dān)任。 v組織體系的重點組織體系的重點個案管理者個案管理者六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討術(shù)后康復(fù)狀況評價表術(shù)后康復(fù)狀況評價表 ：一旦病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，即使沒：一旦病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，即使沒有達(dá)到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。有達(dá)到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。 在路徑的運行過程中，對變異信息的收集和分析尤其重在路徑的運行過程中，對變異信息的收集和分析尤其重要。如果變異記錄不能反映真實情況，就不能取得路徑要。如果變異記錄不能反映真實情況，就不能取得路徑實施實際效果的信息，影響

50、到對路徑的評價與修改。另實施實際效果的信息，影響到對路徑的評價與修改。另外，如果對變異信息收集分析的不合理，導(dǎo)致反饋信息外，如果對變異信息收集分析的不合理，導(dǎo)致反饋信息的延遲，也必將影響到路徑實施的效果。的延遲，也必將影響到路徑實施的效果。 v臨床路徑管理的重點臨床路徑管理的重點 變異變異六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討教育的內(nèi)容：教育的內(nèi)容： 質(zhì)量觀念教育質(zhì)量觀念教育 臨床路徑意義和方法教育臨床路徑意義和方法教育 職業(yè)道德教育職業(yè)道德教育 規(guī)章制度教育規(guī)章制度教育教育的方法：教育的方法： 分層次教育分層次教育 ：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、科室管理層、醫(yī)院機：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、科室管理層、醫(yī)院機關(guān)人員、醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬。關(guān)人員、醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬。 分階段教育：計劃準(zhǔn)備、開發(fā)、實施檢查、