中醫(yī)護理查房記錄(中醫(yī)院樣板)

1、中醫(yī)護理查房記錄科室：急診科 主持人：黃華菲 報告人： 張蓮翠 2012年 4月 1日參加人：患者姓名：馮德才 性別： 男 年齡： 37 歲 床號： 8 床 住院號： 32871 診斷：腹 痛 （濕熱蘊結(jié)證）查房記錄：一、病情介紹：患者 4 天前無明顯誘因感臍周疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，無進行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡 寒，加重一天。急診擬腹痛查因收入院。入院時癥見：神清，臍周部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛， 無進行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。入院時查T: 37.4 °C P： 82次/分 R： 19次/分 BP： 124/78mmhg SPO2

2、:94%。.中醫(yī)診斷：腹痛 （濕熱疳結(jié)證）西醫(yī)診斷：腹痛查因：上消化道穿孔？中醫(yī)辨證：因患者飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不暢而使腸道氣血痞結(jié)、通降失調(diào)所致。病位在腸。以腹痛、嘔 吐、腹脹、便閉、無排氣為主癥，本證為濕熱疳結(jié)證。輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體） ；血常規(guī)示：白細胞總數(shù) 11.57X10e9/L ，中性粒細胞總數(shù) 9.89X10e9/L?？茩z查：腹部腹肌緊張，臍周部有壓痛、無反跳痛，腹部無包塊，腸鳴音減弱。治療原則：1. 遵醫(yī)囑一級護理，暫禁食禁飲。抑制胃酸分泌，改善循環(huán)，益氣扶正，抗感染及營養(yǎng)支持治療。2. 予雙耳耳穴壓豆，穴位注射雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能止痛。二、護理問題及相

3、關因素：1、疼痛：與胃穿孔后消化液對腹膜刺激的強烈刺激有關2、體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關3、生活自理能力下降：與腹痛及相關治療有關4、知識缺乏：與缺乏上消化道穿孔病因及知識有關5、有管道脫落的危險：與缺乏管道護理知識有關。三、中醫(yī)護理措施：1、疼痛：（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位：血壓穩(wěn)定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3）按醫(yī)囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛。（4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂、看電視等。（5）為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。2、體液不足：（1）觀察病情變化：嚴

4、密觀察患者生命體征、尿量以及引流量，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色、 性質(zhì)。（2）靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（3）飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔出后，可進流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。3、生活自理能力下降：1）為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境（2）加強巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜或床旁，方便患者取用（3）指導患者使用呼叫鈴，告知如有需要及時按鈴呼叫醫(yī)護人員。（ 4）加強口腔護理及皮膚護理，勤翻身，外加床欄，防墜床。4、知識缺乏：（1）告知患者及家屬導致上消化道穿孔的病因，如酗酒、飲食無規(guī)律等（

5、2）告知患者腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強鎮(zhèn)痛藥物。（3）告知患者一些自我防護措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷等癥狀應及時就醫(yī)。（4）向病人解釋所有診斷檢查及對癥治療的目的、重要性，取得合作。5、有管道脫落的危險：（1）告知患者及家屬留置管道的原因和必要性，讓其知道相關管道的重要性。（2）告知患者及家屬相關注意事項，如翻身時忌牽拉，下床時妥善固定，定時傾倒引流液。（3）護理上妥善固定管道，以防脫落。（4）密切觀察引流液的色、質(zhì)、量、及性狀，保持管道通暢，并做好記錄。四、健康宣教：1、體位：無休克者取半臥位，此種臥位可減輕腹壁張力和疼痛，使炎癥局限，預防閣下感染。臥床期間要鼓勵 患者

6、經(jīng)?；顒酉轮苑老轮o脈血栓。疼痛緩解后可下床活動。2、禁食，進行持續(xù)有效的胃腸減壓。能進食后應少量清淡，宜質(zhì)軟、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益氣、 活血化瘀為原則。戒煙酒、濃茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、情志護理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。經(jīng)非手術治療痊愈的病人，避免緊張情緒的刺激，否則長期的七 情過激，均可導致腸胃病復發(fā)或加重，重者可引起再次穿孔。4、告知患者：生活要有規(guī)律，避免暴飲暴食、飲酒過度。注意勞逸結(jié)合，防止受涼勞累，注意保暖，避免六淫 外襲，保持心情愉快，積極配合治療。注意觀察腹痛、腹脹情況，若癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然 升到 3940 或突然下降到 36以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢厥冷等，應及時與醫(yī)生護士聯(lián)系。5、注意用藥的注意事項，不可隨便自行用藥。五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術操作應用：穴位注射：通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡，調(diào)和陰陽，扶正祛邪。部位：雙足三里耳穴壓豆：取四穴：小腸、大腸、心、神門。按壓以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡。六、護理評價：通過本次護理查房并到床旁進行護理措施的落實等方面的討論，患者對責任護士及各班護士反 應良好，對護理措施及健康教育宣教工作大部分能落實到位，但對?？浦R的宣教指導方面落實不夠，望在今 后的護理工作中不斷學習相關知識和新知識，應用于臨床，落實到位，把優(yōu)質(zhì)護理落到實處。七、查房小結(jié)：本次查房結(jié)