中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第九版嘔吐

1、嘔吐【定義】 嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃內(nèi)容物從口而出的病證。古代文獻(xiàn)將嘔與吐進(jìn)行了區(qū)別：有物有 聲謂之嘔， 有物無聲謂之吐， 無物有聲謂之干嘔。 臨床嘔吐常多兼見， 難以截然分開， 故統(tǒng)稱為 “嘔吐” 嘔吐可以單獨出現(xiàn)，亦可伴見于多種急慢性疾病中。西醫(yī)學(xué)中的急慢性胃炎、幽門梗阻、食源性嘔吐、 神經(jīng)性嘔吐、 十二指腸壅積癥等可參考本節(jié)辨證論治。 另如腸梗阻、 急性胰腺炎、 急性膽囊炎、 尿毒癥、 顱腦疾病、代謝紊亂以及一些急性傳染病早期，當(dāng)以嘔吐為主要表現(xiàn)時，亦可參考本節(jié)辨證論治，同時 結(jié)合辨病處理。對于噴射性嘔吐應(yīng)重視查找病因，采取綜合診療措施?！静∫虿C(jī)】 病因 外邪犯胃 風(fēng)、寒、

2、暑、濕、穢濁之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷隨逆氣上出；均可發(fā)生嘔吐。但由于季節(jié)不同， 感受的病邪亦不同。如冬春易感風(fēng)寒，夏秋易感暑濕穢濁。因寒邪最易損耗中陽中氣，凝斂氣機(jī)，擾動 胃腑，故寒邪致病者居多。飲食不節(jié) 或飲食無制，飽餐過量，暴飲暴食，偏嗜酒辣，過食生冷油膩，可導(dǎo)致食滯不化，物盛滿而上溢：或進(jìn) 食餿腐小沽，或誤食異物、毒物等，致消濁混雜，胃失通降，上逆為嘔吐；或飲食不節(jié)，睥胃受傷，水 谷不歸正化，變生痰飲，停積胃中飲邪上逆，則發(fā)生嘔吐。情志失調(diào)情志抑郁，憂思惱怒，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，或氣郁化火，氣機(jī)上逆而致嘔吐。景岳全書嘔吐云：“氣逆作嘔者，多因郁怒，致動肝氣，胃受肝邪'所以作嘔

3、。”憂思傷脾，脾失健運，食停難化， 胃失和降，亦可發(fā)生嘔吐。素體脾胃虛弱 先天稟賦薄弱，脾胃素虛，或病后損傷脾胃，中陽不振，納運失常，胃氣不降則吐；或胃陰不足，胃失 潤降，不能承受水谷，亦可發(fā)生嘔吐。上述諸因素，既可單獨致病，亦常錯雜為患，其中飲食所傷又為諸因之首。病機(jī)導(dǎo)致嘔吐的病因雖多， 但其基本病機(jī)為胃失和降， 胃氣上逆。 胃居中焦， 主受納和腐熟水谷， 其氣下行， 以和降為順。邪氣犯胃或胃虛失和，氣逆于上則岀現(xiàn)嘔吐。正如圣濟(jì)總錄嘔吐門 所說：“嘔吐者，胃氣上而不下也。” 嘔吐的病變臟腑在胃，與肝脾三臟關(guān)系密切。胃為倉廩之官，主受納水谷，以和降為順，若邪氣侵?jǐn)_， 胃虛不降則上逆為吐，故其病

4、位在胃。脾主運化，以升為健，與胃互為表里， 若脾陽素虛，或飲食所傷，則脾失健運，飲食難化，或水谷不歸正化，聚濕為痰為飲，停蓄于胃，胃失和降而為吐。肝主疏泄，有 調(diào)節(jié)脾胃升降的功能，若情志所傷，肝氣郁結(jié)，或氣郁化火，橫逆犯胃，胃氣上逆亦可致吐。嘔吐的病理性質(zhì)有虛實之分。有邪者屬實， 無邪者屬虛， 虛實可互為轉(zhuǎn)化與兼夾。因外邪、飲食、 痰飲、 肝氣等傷胃，胃之和降失司而致嘔吐者屬實；脾胃虛寒或胃陰不足而無力司其潤降之職致嘔吐者屬虛。實與虛可以相互轉(zhuǎn)化。如實證嘔吐劇烈，津氣耗傷，或嘔吐不止，飲食水谷不能化生精微，每易轉(zhuǎn)為虛 證。虛證嘔吐復(fù)因飲食、外感時邪犯胃，可呈急性發(fā)作，表現(xiàn)為標(biāo)實之證?！驹\查要點

5、】一、 診斷依據(jù)1. 下痢膿血黏液，腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多。2. 急性痢疾起病急驟，可伴有惡寒發(fā)熱；慢性痢疾則反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。3. 常見于夏秋季節(jié)，多有飲食不潔史?；蚓哂袀魅拘?。病證鑒別1. 嘔吐與反胃 嘔吐與反胃同屬胃部的病變，其病機(jī)都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)'反胃是脾胃 虛寒，胃中無火，難于腐熟，食入不化而致。以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化'吐后轉(zhuǎn)舒為特征。大 多起瘸緩慢，病情反復(fù)，可伴有形體消瘦、而色少華、神倦乏力等癥。嘔吐有虛實之不同，實證嘔吐為 邪氣犯胃所致，多起病急，食入即吐，或不食亦吐；虛證嘔吐屬胃虛失和，多時吐時止，無一定規(guī)律， 或

6、千嘔惡心，但多吐出當(dāng)日之食物。由此看出，反胃屬嘔吐的一種特殊類型。嘔吐與呃逆 兩者都有胃氣上逆的病機(jī)。嘔吐以胃失和降，胃氣上逆為病機(jī)要點，以胃內(nèi)容物從口而出為特點。呃逆 則以胃氣上逆動膈為病機(jī)要點，以氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制為臨床特點?！颈孀C論治】一、 治療原則消食、嘔吐以和胃降逆止嘔為基本治法， 但尚需結(jié)合標(biāo)本虛實進(jìn)行辨治。 實者重在祛邪， 分別施以解表、 化痰、理氣之法，以求邪去胃安嘔止之效。虛者重在扶正，分別以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法，以求正復(fù)胃 和嘔止之功。如屬虛實夾雜者，應(yīng)適當(dāng)兼顧治之。在辨證基礎(chǔ)上，輔以和胃降逆之品，以止嘔治標(biāo)，提 高療效。證治分類1. 外邪犯胃證 癥狀：

7、突然嘔吐，頻頻泛惡，胸脘滿悶，或心中懊惱，伴有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，苔白膩，脈濡。 證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。 代表方：藿香正氣散加減。 臨證加減：病輕者，可用成藥藿香正氣丸吞服；若夾有宿食積滯，脘脹噯腐著者，加神曲、雞內(nèi)金、萊 菔子以消導(dǎo)積滯；兼氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹；表邪甚，惡寒肢楚者，加荊 芥、防風(fēng)、羌活以加強解表散邪之力；若值夏令，感受暑濕，而有身熱心煩者，去蘇葉、生姜，加黃連、 香薷、荷葉清暑化濕；若穢濁犯胃，胸脘痞悶，舌苔白膩者，可加服玉樞丹辟穢泄?jié)嶂箛I。飲食停滯證 癥狀：嘔吐酸腐量多，或吐出帶有未消化的食物，暖氣厭食，

8、脘腹脹滿，大便秘結(jié)或溏瀉，舌苔厚膩， 脈滑實有力。證機(jī)概要：積食內(nèi)停，中焦壅滯，胃氣上逆。 治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。 臨證加減：傷于肉食而吐者，重用山楂；傷于米食而吐者，加谷芽；傷于面食而吐者，重用萊菔子，加 麥芽；傷于豆制品而吐者，加生蘿卜汁；酒積者，重用神曲，加蔻仁、枳椇子、葛花；魚蟹積者，加蘇 葉、生姜。因食物中毒嘔吐者，若邪在上脘，用燒鹽方探吐，防止毒物被吸收；若食滯在腸，腹脹拒按 或便秘者，可加小承氣湯導(dǎo)滯通腑，使積滯下行，則嘔吐自止；胃中積熱上沖，食已即吐，口臭而渴， 苔黃脈數(shù)者，加黃芩、黃連清胃泄熱，或改用大黃甘草湯合橘皮竹茹湯以清胃降逆。痰飲內(nèi)阻證 癥狀：

9、嘔吐清水痰涎，或胃部如囊裹水，脘痞滿悶，納谷不佳，頭眩，心悸，或逐漸消瘦，舌苔白滑而 膩，脈沉弦滑。證機(jī)概要：中陽不振，痰飲內(nèi)停，胃氣上逆。 治法：溫化痰飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。臨證加減：濕阻中焦，氣機(jī)不利，脘痞脹滿，苔厚，可加蒼術(shù)、厚樸、枳實燥濕理氣；脘悶不食者，加 白蔻仁、砂仁化濁開胃。若胸膈煩悶，口苦，心煩不寐，舌苔黃膩，痰郁化熱者，可改用黃連溫膽湯加 減，以清熱化痰，和胃止嘔。肝氣犯胃證 癥狀：嘔吐吞酸，或干嘔泛惡，脘脅脹痛，煩悶不舒，噯氣頻頻，每遇情志失調(diào)而發(fā)作或加重，舌邊紅， 苔薄膩或微黃，脈弦。證機(jī)概要：肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝和胃，降逆止

10、嘔。 代表方：半夏厚樸湯合左金丸加減。 臨證加減：若肝郁化熱，心煩口渴者，酌加竹茹、黃芩、蘆根泄熱生津止渴；口苦嘈雜，大便干結(jié)，腑 氣不通者，酌加大黃、枳實通腑止吐；郁熱傷陰，口燥咽干，胃中灼熱，舌紅少苔者，去厚樸、紫蘇等 香燥藥，加北沙參、麥冬、竹茹等養(yǎng)陰和胃，潤降止吐；若胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附 疏肝解郁；若嘔吐日久，諸藥無效，胸脅刺痛，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。嘔吐苦水 甚或黃綠水者，屬于“膽嘔”，多由膽熱犯胃所致，宜黃連溫膽湯合左金丸加黃芩、連翹、代赭石等清 泄膽火，降胃止嘔。脾胃虛寒證 癥狀：飲食稍多即欲嘔吐，時發(fā)時止，食入難化，胸脘痞悶，不思飲食，面色咣

11、白，倦怠乏力，四肢不 溫，口干不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。 代表方：理中湯加減。 臨證加減：胃虛氣逆，嘔惡頻繁，噯氣頻作，中脘痞硬者，酌加代赭石、旋覆花、枳殼等以鎮(zhèn)逆和胃； 陽虛水飲內(nèi)停，嘔吐清水，胃脘冷脹，四肢清冷者，宜加附子、川椒、桂枝等，以溫中化飲，降逆止嘔。 胃陰不足證 癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，惡心，似饑而不能食，胃脘嘈雜，口干咽燥，舌紅少津，苔少，脈 多細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰不足，失于濡潤，和降失司。 治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯加減。 臨證加減：若嘔吐甚，加竹茹、橘皮、枇杷葉和降胃氣；津傷較

12、甚，大便燥結(jié)，舌紅無苔者，酌加生地 黃、天花粉、火麻仁、白蜜等生津養(yǎng)胃，潤燥通腑；伴倦怠乏力，納差舌淡，加白術(shù)、山藥益氣健脾。 【臨證備要】1. 合理使用和胃降逆藥物。胃氣上逆是嘔吐發(fā)病的關(guān)鍵， 治療嘔吐當(dāng)以和胃降逆為基本治法， 故 在審因論治中，不論何種治法，皆應(yīng)配合和胃降逆藥物，以順應(yīng)“胃氣以下行為順”的正常生 理功能， 嘔吐始能得止。 處方宜精， 選藥宜少，以芳香醒脾之劑為宜， 藥如半夏、 生姜、 蘇梗、 黃連、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。歷代醫(yī)家認(rèn)為降逆止嘔藥中，以半夏、代赭石效力最 著。而于辛開苦降一法中，生姜味辛，黃連味苦，為該治法中具有代表性的藥物，值得參用。 避免使用臭濁味厚之品，服藥也應(yīng)少量頻服， 并根據(jù)病情采取熱服或冷服， 或加入少量生姜或 姜汁，以免格局難下。2. 注意對因治療。由于嘔吐可涉及多種疾病，在辨證施治的同時，應(yīng)結(jié)合辨病，明確發(fā)病原因， 對因治療以消除致吐之源。3. 不可見吐治吐。 由于嘔吐既是病態(tài)， 又是人體祛除胃中病邪的一種保護(hù)性反應(yīng)， 如遇飲食腐穢， 停飲積痰，或誤吞毒物，邪停上脘，欲吐不能或吐而未凈者，不應(yīng)止吐，當(dāng)因勢利導(dǎo)，給予探 吐以祛除病邪。4. 合理運用下法。就一般而論，嘔吐