住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表

1、住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、首診負(fù)責(zé)制 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診 斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣 2分/ 例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰2、三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病人 48 小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1 周以內(nèi)要有主任或副主任 醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人 48 小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人 7 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查 房）查病程記錄， 每發(fā)現(xiàn)少查房 1 次扣 2 分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病 人的情況。）內(nèi)容不合要求扣 1 分，未審簽扣 1 分3、分級(jí)護(hù)理制度

2、根據(jù)病情正確下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理執(zhí)行有缺陷， 扣 1分/例次；嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者， 扣 10分，另 報(bào)院辦公會(huì)討論處罰4、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣 2 分5、死亡討論 死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭(zhēng)議的病例應(yīng)及時(shí)討論。每少一例記錄登記扣 2 分；討論內(nèi)容記錄不完善扣 1 分。6、危重病人搶救 搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置， 定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、 記錄不完善扣 2 分；搶救藥品及器材管理不到位扣 2 分；搶 救不及時(shí)扣 10 分7、接會(huì)診通知后 24 小時(shí)內(nèi)必須完成會(huì)診，急會(huì)診

3、 10 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主 治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時(shí)扣 1分/ 次。（晚上的急會(huì)診，值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師， 完成會(huì)診）。未完成扣 10 分/ 次8、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則等開展工作凡違反規(guī)定，扣 5 分/ 例次，嚴(yán)重者扣 20分/ 例次，并另行處理9、術(shù)前討論 內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施 等需術(shù)前討論而無術(shù)前討論及記錄，扣 5 分，內(nèi)容不完善扣 1 分/ 例次考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分10、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日 3 天，急診手術(shù)及時(shí)處理每超過 1 天，

4、扣 1 分。未達(dá)到要求扣 5 分11、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，于手術(shù)后及時(shí)（24 小時(shí)內(nèi)）完成非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣 5分。無記錄扣 10 分，并另行處理。記錄 內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、診斷、名稱等）扣2 分 /例次。12、查對(duì)制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查。發(fā)現(xiàn)一例不到位扣 1分，情節(jié)嚴(yán)重留下醫(yī)療安全隱患者扣 2 分。13、病歷書寫 首次病程錄（入院 8 小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（ 6 小時(shí)內(nèi)）、會(huì)診記錄、輔助檢查結(jié) 果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5 分/ 例次。病程記錄未完成，扣 1分/例次，其他應(yīng)

5、記錄未完成扣 1 分/例次。14、臨床用血 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過 2000ml 履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣 2 分 / 例次；未執(zhí)行扣 10 分（急診輸血除外） ，并按醫(yī) 院規(guī)定另行處理。15、醫(yī)囑制度下達(dá)與執(zhí)行必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣 2 分/ 例次16、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格掌握?qǐng)?zhí)行相關(guān)制度或程序發(fā)現(xiàn)一例違反規(guī)定扣 2 分17、各種化驗(yàn)、輔助檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范、不缺項(xiàng)一張輔助檢查單、申請(qǐng)單不符要求扣 1 分。（缺陷申請(qǐng)單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科 室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）18、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣 1 分23、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)，扣 2 分24、交（接）班記錄 交班內(nèi)容應(yīng)有新