囊腫空腸吻合術(shù)并置管引流治療慢性胰腺假性囊腫的體會

1、囊腫空腸吻合術(shù)并置管引流治療慢性胰腺假性囊腫的體會【摘要】 目的：探討慢性胰腺假性囊腫的診斷方法和治療效果。方法：回顧分析14例慢性胰腺假性囊腫的臨床資料。結(jié)果：所有病例采用囊腫空腸吻合術(shù)并置管引流治療，均治愈。隨訪314個月，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：采取囊腫空腸吻合并置管引流這一術(shù)式治療慢性胰腺假性囊腫簡單有效，并發(fā)癥少。 【關(guān)鍵詞】 胰腺假性囊腫 囊腫空腸吻合術(shù) 引流胰腺假性囊腫是急、慢性胰腺炎和胰腺外傷后的常見并發(fā)癥。隨著介入治療和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，治療方式趨于多樣化,但如何合理選擇目前仍有爭論。我院自1995年至2006年行內(nèi)引流術(shù)治療慢性胰腺假性囊腫54例。其中自2000年起，實(shí)施囊腫空腸吻合

2、術(shù)并同時(shí)于囊腫內(nèi)置管引流14例，取得滿意效果，報(bào)道如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組男9例，女5例；年齡3364歲；繼發(fā)于急性胰腺炎9例，慢性胰腺炎2例，胰腺外傷3例；所有病例均為胰周假性囊腫，體尾部8例，胃后小網(wǎng)膜囊內(nèi)6例；除1例繼發(fā)于慢性胰腺炎者囊腫直徑為5cm外，其余直徑均6cm，最大者約18cm。所有病例術(shù)前均經(jīng)B超和CT證實(shí)診斷，2例慢性胰腺炎引起者術(shù)前行磁共振膽道成像（MRCP），1例（囊腫直徑5cm）明確證實(shí)囊腫與胰管相通。 1.2 手術(shù)方法 本組病例均行結(jié)腸前RouxenY囊腫空腸吻合術(shù)，經(jīng)上腹正中直切口進(jìn)腹，顯露囊腫，于低位作45cm切口，于屈氏韌帶下1520cm處

3、切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與囊腫行側(cè)側(cè)吻合，距此吻合口約40cm處行近端、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。囊腫空腸吻合前先吸盡囊液，并盡量清除囊內(nèi)壞死組織，破除分隔并徹底止血。然后于囊腔內(nèi)置多孔乳膠引流管一根，經(jīng)吻合口引入空腸。距吻合口1520cm處穿出空腸（局部荷包縫合），并于左腹直肌外緣腹壁戳孔引出腹外，腹壁固定。囊腫空腸吻合口附近另置引流管一根。 1.3 結(jié)果 所有病例均治愈。住院時(shí)間718d。1例術(shù)后第4天引流管引出新鮮血約70ml，經(jīng)保守治療2d后出血停止，后未再發(fā)生出血。1例術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱，檢查引流管堵塞，經(jīng)沖洗后通暢，引流出較多壞死組織，3d后體溫恢復(fù)正常。所有病例無吻合口瘺發(fā)生。引流管均于術(shù)后1

4、4d左右拔除。術(shù)后B超顯示：1例3個月后囊腫仍為3cm（術(shù)前為5cm，并與胰管相通），但術(shù)前的癥狀得到緩解。余患者最短7d，最長18d囊腫完全閉合。隨訪314個月，未見復(fù)發(fā)。 2 討 論 2.1 手術(shù)指征 胰腺假性囊腫主要由急、慢性胰腺炎和胰腺外傷造成，文獻(xiàn)報(bào)道75的假性囊腫由急性胰腺炎引起，1020為胰腺外傷引起，余為慢性胰腺炎引起或原因不明1。一般認(rèn)為慢性胰腺炎引起者多為“潴留性”，且囊腫多與胰管相通，因而自然消散的可能性極小，常需手術(shù)處理。而急性胰腺炎、胰腺外傷引起者多源于胰管的破裂，胰管往往可以隨著病變的終止而最終修復(fù)，使得囊腫有吸收的可能。張肇達(dá)2報(bào)道，約25的急性胰腺炎后假性囊腫可

5、自行消散，其中直徑<6cm的囊腫有80的最終可自行吸收。因此，此類病因引起的囊腫常毋需緊急治療。一般認(rèn)為病程>6周或直徑>6cm的囊腫才需手術(shù)治療，但國外也有報(bào)道病程至1年者仍有60能自行吸收，直徑>6cm的囊腫也有40的可自行吸收3。因此對手術(shù)指征目前仍有爭議。本組病例手術(shù)指征如下：（1）病程超過6周而囊腫無吸收傾向或有進(jìn)行性增大表現(xiàn)。（2）伴有腹痛、消化道受壓或反復(fù)發(fā)熱等臨床癥狀。（3）術(shù)前CT、B超提示囊腫壁厚度5cm。我們認(rèn)為同時(shí)具有以上3個條件者行內(nèi)引流術(shù)是適宜的。 2.2 術(shù)式選擇 假性胰腺囊腫手術(shù)方式的選擇決定于多方面的因素

6、，目前爭議也較多。無論選擇哪種術(shù)式都是為了取得良好的臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以盡量減輕患者的痛苦和縮短治療時(shí)間。內(nèi)引流術(shù)無疑在其中占有重要地位。內(nèi)引流術(shù)中常用的是囊腫胃吻合術(shù)和囊腫空腸吻合術(shù)。囊腫胃吻合術(shù)手術(shù)方法簡單、引流效果也滿意，但其術(shù)后出血率要高于囊腫空腸吻合術(shù)，且不乏因出血而死亡的病例。故有作者認(rèn)為應(yīng)少采用4?；谀夷[胃吻合術(shù)改進(jìn)的外內(nèi)序貫引流術(shù)目前報(bào)道較多，并有采用“F”導(dǎo)管的改進(jìn)術(shù)式報(bào)道5。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，外內(nèi)序貫引流術(shù)綜合了內(nèi)、外引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，簡單且療效可靠。但其不適宜治療與胃相隔較遠(yuǎn)的囊腫。我們采取囊腫空腸吻合術(shù)并置管引流治療14例患者，有如下體會：（1）其機(jī)理與外內(nèi)序貫引流

7、術(shù)相同，因此同樣具有其優(yōu)點(diǎn)。（2）隨著技術(shù)的成熟，囊腫空腸吻合術(shù)這一術(shù)式已普及，同時(shí)加行置管引流并不增加手術(shù)難度。（3）可減少早期囊液對吻合口的刺激和腐蝕，有助于減少吻合口出血和瘺的發(fā)生。（4）與單純囊腫空腸吻合術(shù)相比，其可避免早期囊腫壁塌陷堵塞吻合口，以免治療失敗。尤其是對于囊腫與胰管相通的病例，這一優(yōu)點(diǎn)可能更具意義。（5）與經(jīng)胃外內(nèi)序貫引流術(shù)相比，囊腫空腸吻合術(shù)幾乎可適用于所有的胰腺假性囊腫,且?guī)Ч軙r(shí)間明顯縮短，減輕了病人痛苦，縮短了治療時(shí)間，并避免了長期帶管可能出現(xiàn)的胃腸瘺等并發(fā)癥6。 總之，我們認(rèn)為采取囊腫空腸吻合并行導(dǎo)管外引流這一術(shù)式治療慢性胰腺假性囊腫是適宜的，但其能否和序貫式外內(nèi)引流術(shù)一樣，適用于已感染的囊腫或壁尚未成熟的薄壁囊腫，目前尚無治療經(jīng)驗(yàn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學(xué)M. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000:13091310.2張肇達(dá).急性胰腺炎M. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:212.3AVRAM M. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts J. Surg Clin North Am, 2002, 81(2):41