廣醫(yī)四院重癥胰腺炎病例修正

1、廣醫(yī)四院重癥胰腺炎病例修正病情介紹 馮xx，男，49歲，2017-1-14 11:09收住消化科 主訴：腹痛伴惡心、嘔吐2天，加重1天 現(xiàn)病史：患者2天前大量飲酒后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性疼痛，逐漸放射至全腹，伴惡心，嘔吐數(shù)次，腹脹，進(jìn)食后明顯，間有氣促、心悸，無排黑便及血樣便。 1天前癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ALT 133U/L,AST 250U/L,鈣2.17mmol/L,血清淀粉酶261U/L ，腹部CT符合急性胰腺炎改變，脂肪肝（重度）。診斷為“急性胰腺炎”，予以禁食、胃腸減壓、制酸抑酶等對(duì)癥支持治療，病情未見好轉(zhuǎn)。 既往史：無特殊。第1頁(yè)/共34頁(yè)體格檢查 體溫 36.8 呼吸 43次/分 脈搏

2、98次/分 血壓 160/86mmHg 腹部：腹軟，全腹壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音減弱，2次/分，無震水音。 肺部：（-） 心臟：（-） 神經(jīng)系統(tǒng)：（-）第2頁(yè)/共34頁(yè)入院診斷 1.急性重癥胰腺炎 2.脂肪肝第3頁(yè)/共34頁(yè)治療方案 完善檢查 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 禁食 胃腸減壓 止痛 制酸 抑制胰腺分泌 抗感染 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等第4頁(yè)/共34頁(yè)病情變化變化情況入院時(shí)入院后神志神清淡漠RR（次/分）4342心率（次/分）98142BP（mmHg）160/86102/62腹痛輕重尿量多少血脂肪酶（U/L）-1383.9淀粉酶（U/L）261757血

3、鈣（mmol/L） 2.171.66血糖（mmol/L）2831.40第5頁(yè)/共34頁(yè)臟器指標(biāo) 感染：白細(xì)胞 11.98109/L，降鈣素原定量 3.49ng/ml 肺部：PH值 7.005，PCO2 24.3mmHg，PO2 191mmHg，HCO3- 6.1mmol/L，F(xiàn)iO2 37.0%，OI 516 胸部CT示雙下肺通氣灌注不均勻，雙側(cè)胸腔少量積液第6頁(yè)/共34頁(yè)臟器指標(biāo) 心臟：cTNI 0.05ng/ml，肌紅蛋白 701.0ng/ml 腎臟：Bun 8.7mmol/L，Cr 265umol/L，K 5.0mmol/L，Na 128mmol/L，CL 98mmol/L，Ca 1.6

4、6mmol/L 肝臟：ALT 99U/L，AST 388U/L，總膽紅素91.5umol/L，直接膽紅素61.9umol/L，甘油三酯14.52mmol/L第7頁(yè)/共34頁(yè)腹部CT（2017.1.14） 1、急性壞死性胰腺炎，腹膜炎及腹腔積液 2、脂肪肝 3、膽汁淤積第8頁(yè)/共34頁(yè)處理 補(bǔ)液擴(kuò)容 補(bǔ)堿 控制血糖 護(hù)肝 請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診第9頁(yè)/共34頁(yè) 高脂血癥性急性重癥胰腺炎，病情危重，1-14 15:00轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。會(huì)診結(jié)果第10頁(yè)/共34頁(yè)轉(zhuǎn)入后病情變化 神志淡漠 腹脹加重，腹痛難忍 尿量5-10ml/h 呼吸急促，32-40次/分 血壓降至92/52mmHg 心率160-17

5、2次/分第11頁(yè)/共34頁(yè)病情變化 血肌酐4小時(shí)內(nèi)升高約60umol/L 血鉀升至5.7mmol/L 代謝性酸中毒（pH7.01，PCO2 37.1mmHg，HCO3- 9.7mmol/L） PCT 36.02ng/ml，后升至50ng/ml以上 ALT（108U/L）、AST（582U/L）進(jìn)行性升高 BNP升高第12頁(yè)/共34頁(yè)ICU救治方案 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 禁食 胃腸減壓 止痛（芬太尼持續(xù)泵注） 制酸（艾司奧美拉唑 40mg q12h）第13頁(yè)/共34頁(yè)ICU救治方案 抑制胰腺分泌（生長(zhǎng)抑素 3mg q12h） 持續(xù)CRRT治療 血漿置換（血漿量3000ml，qd，共2次） 抗感染（美羅

6、培南 2g q8h、奧硝唑 0.5g bid） 其它：血必凈、烏司他丁、654-2、控制血糖、維持血壓、監(jiān)測(cè)腹圍膀胱壓、降脂、護(hù)肝、白蛋白等第14頁(yè)/共34頁(yè)行血漿置換（每次3000ml，共2天）后第三天，血脂迅速下降第15頁(yè)/共34頁(yè)治療（前期）改善： 血壓穩(wěn)定，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂得到糾正未改善： 1. 氣促無緩解，心率快，血?dú)馓崾狙鹾系椭?5 處理：給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，留取病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗感染治療 第16頁(yè)/共34頁(yè)與入院時(shí)對(duì)比，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺不張第17頁(yè)/共34頁(yè)治療（前期）未改善： 2. 1-18腹圍、膀胱壓持續(xù)升高 處理：給予腹腔穿刺置管（28F引流管）沖洗、減壓

7、，并留置鼻空腸管，鼻飼西甲硅油通便，根據(jù)腸道反應(yīng)，開始逐漸開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 3.血小板下降，1-17最低至24x10*9/L 處理：給予肌注巨和粒、輸注血小板糾正 第18頁(yè)/共34頁(yè)治療（后期） 神清，腹痛、腹脹改善，生命體征平穩(wěn)，血小板、淀粉酶、心肌酶正常 發(fā)病第12天進(jìn)入多尿期，停用CRRT，但肌酐仍處于300-400之間，血鉀基本正常，適當(dāng)補(bǔ)液維持水平衡第19頁(yè)/共34頁(yè)治療（后期） 發(fā)病第13天，患者胰腺炎控制，多器官功能恢復(fù)，神清，痰少，咳嗽反射好，生命體征平穩(wěn)，停機(jī)吸氧，氧合220，予以拔除氣管插管，給予吸氧與間斷無創(chuàng)通氣 發(fā)病第14天，出現(xiàn)持續(xù)低熱，37.8-38.5之間，血象由正常

8、升至11-13x10*9/L，留取腹腔引流管培養(yǎng)見酵母菌生長(zhǎng)，真菌G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，給予抗真菌治療，隨后無發(fā)熱，血象降至正常第20頁(yè)/共34頁(yè)轉(zhuǎn)入ICU抗感染治療后，PCT回落至正常，但血象反復(fù)，后期出現(xiàn)低熱，真菌G實(shí)驗(yàn)（+），加用伏立康唑,無發(fā)熱，白細(xì)胞下降第21頁(yè)/共34頁(yè)淀粉酶迅速下降，恢復(fù)正常第22頁(yè)/共34頁(yè)治療前后腹部CT對(duì)比：胰腺腫脹減輕，胰周滲出減少第23頁(yè)/共34頁(yè)胰腺炎控制，多器官功能恢復(fù)，給氧濃度下調(diào)，氧合逐漸改善第24頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)局 發(fā)病第16天（1-30）轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科繼續(xù)鞏固治療 發(fā)病第27天（2-10）出院第25頁(yè)/共34頁(yè)小結(jié) 急性胰腺炎是臨床較為常見的急腹癥，病情兇

9、險(xiǎn)，重型死亡率高達(dá)30%。隨著人們生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，高脂血癥性急性胰腺炎越來越多見。 高脂血癥性急性胰腺炎行床邊血漿置換快速降低血清 ，為取得良好的臨床效果奠定了基礎(chǔ)。 重癥胰腺炎病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱，特別是病程的后期，應(yīng)明確發(fā)熱是否由感染引起及感染部位，若為腹腔感染，注意排除真菌。第26頁(yè)/共34頁(yè)謝謝！第27頁(yè)/共34頁(yè)臟器指標(biāo) 感染：白細(xì)胞 11.98109/L，降鈣素原定量 3.49ng/ml 肺部：PH值 7.005，PCO2 24.3mmHg，PO2 191mmHg，HCO3- 6.1mmol/L，F(xiàn)iO2 37.0%，OI 516 胸部CT示雙下肺通氣灌注不均勻，雙側(cè)胸腔少量積液第28頁(yè)/共34頁(yè)處理 補(bǔ)液