ARDS診斷治療指南-講義

1、楊楊 毅毅 邱海波邱海波東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院ICUICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所ALI/ARDSALI/ARDS的概念與流行病學(xué)的概念與流行病學(xué)病理生理和發(fā)病機(jī)制病理生理和發(fā)病機(jī)制臨床特征和診斷臨床特征和診斷ARDSARDS治療治療嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷(肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷上皮細(xì)胞損傷 )臨床特征：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫臨床特征：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫影像學(xué)特征：影像學(xué)特征：X線胸片呈斑片狀陰影線胸片呈斑片狀陰影

2、(非均一非均一性的滲出性改變性的滲出性改變)病理生理特征：病理生理特征：FRC、肺順應(yīng)性降低、肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高臨床綜合征臨床綜合征l1967 AshbaughlN=12 (7例創(chuàng)傷，例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，例胰腺炎，4例肺炎例肺炎)l呼吸衰竭呼吸衰竭-呼吸頻速：呼吸頻速：2064 bpm-低氧血癥：低氧血癥：SaO2 41%85%-肺順應(yīng)性降低：肺順應(yīng)性降低：919ml/cmH2O-胸片：早期斑片狀影，后期浸胸片：早期斑片狀影，后期浸潤(rùn)擴(kuò)大潤(rùn)擴(kuò)大-吸氧不能低氧，吸氧不能低氧，PEEP部分糾正部分糾正 l預(yù)后：預(yù)后：9例死亡例死亡 (M

3、ortality 75%)l尸檢：尸檢：7例例l大體：肺重量增加，變硬，大體：肺重量增加，變硬，肺切面與肝類似肺切面與肝類似l光鏡：光鏡：-肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張-廣泛肺泡萎陷廣泛肺泡萎陷-大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)-肺泡內(nèi)有透明膜形成肺泡內(nèi)有透明膜形成-部分有明顯間質(zhì)纖維化部分有明顯間質(zhì)纖維化l根據(jù)根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI/ARDS診診斷標(biāo)準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn)l1994: ALI發(fā)病率：每年發(fā)病率：每年18/10萬(wàn)萬(wàn)ARDS發(fā)病率：發(fā)病率： 每年每年1323/10萬(wàn)萬(wàn)l2005年年ALI發(fā)病率：每年發(fā)病率：每年79/10萬(wàn)萬(wàn)ARDS發(fā)病率：每年發(fā)病率：每

4、年59/10萬(wàn)萬(wàn)Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353 : 1685-1693.l78 European ICU 78 European ICU lpatients meeting ARDS/ALI patients meeting ARDS/ALI criteriacriterial 2/1/99 to 3/31/99 2/1/99 to 3/31/99lMortality Mortality ARDS 57

5、.9%ARDS 57.9%ALI 32.7%ALI 32.7%ICM 2004;30:51-61l臨床研究進(jìn)行薈萃分析臨床研究進(jìn)行薈萃分析19671994年國(guó)際正式發(fā)表的年國(guó)際正式發(fā)表的ARDS3264例例ARDS患者的病死率：患者的病死率：50l中國(guó)上海市中國(guó)上海市15家成人家成人ICU 2001年年3月至月至2002年年3月月ARDS病死率：病死率：68.5% Direct lung injuryIndirect lung injuryCommon causeslPneumoniaSepsislAspiration of GI contentsSevere trauma with shoc

6、k and multiple transfusionsLess common causes lPulmonary contusion Cardiopulmonary bypasslFat emboliDrug overdoselNear-drowningAcute pancreatitisltoxic inhalation Transfutions of blood productslInhalational injurylReperfusion pulmonary edemal ALI/ARDS患病率患病率 嚴(yán)重感染：嚴(yán)重感染：25%50% 大量輸血：大量輸血：40% 多發(fā)性創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷

7、：11%25% 嚴(yán)重誤吸時(shí)：嚴(yán)重誤吸時(shí)：9%26% 同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率患病率進(jìn)一步升高進(jìn)一步升高危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及及72h時(shí)，時(shí)，ARDS患病率分別患病率分別為為76%、85%和和93% l肺容積明顯降低肺容積明顯降低(a)肺泡水腫肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管l肺順應(yīng)性明顯降低肺順應(yīng)性明顯降低l通氣通氣/血流比例失調(diào)血

8、流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣肺內(nèi)分流和死腔樣通氣急性起病，在直接或間接肺損傷后急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h12-48h內(nèi)發(fā)病內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低吸音減低早期病變以間質(zhì)性為主，胸部早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X X線片常無(wú)明顯改變。線片常無(wú)明顯改變。病病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增

9、高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影無(wú)心功能不全證據(jù)無(wú)心功能不全證據(jù)l目前目前ALI/ARDSALI/ARDS診斷仍廣泛沿用診斷仍廣泛沿用19941994年歐美聯(lián)席年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的：會(huì)議提出的：急性起病急性起病氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼氣末正壓不管呼氣末正壓(PEEP)(PEEP)水平水平 正位正位X X線胸片顯示雙肺均有線胸片顯示雙肺均有斑斑片狀陰影片狀陰影肺動(dòng)脈嵌頓壓肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)床證據(jù)l如如PaO2/FiO2300mmH

10、gPaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為則診斷為ALI ALI l原發(fā)病治療原發(fā)病治療l非藥物治療（呼吸支持治療）非藥物治療（呼吸支持治療）l藥物治療藥物治療推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 1：積極控制原發(fā)病是遏制：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDSALI/ARDS發(fā)展的必要措施發(fā)展的必要措施 ( (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí)) )l吸氧治療的目的吸氧治療的目的: 改善低氧血癥，改善低氧血癥，PaO2 6080 mmHgl氧療方式氧療方式: 鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管 文丘里面罩文丘里面罩帶貯氧袋的氧氣面罩帶貯氧袋的氧氣面罩推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2 2：氧療是糾正氧療是糾正AL

11、I/ARDSALI/ARDS病人低病人低氧血癥的基本手段氧血癥的基本手段( (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí)) )推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3 3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDSALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用病人可考慮應(yīng)用NPPV (NPPV (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C C級(jí)級(jí)) ) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4 4： 合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ALI/ARDSALI/ARDS病病人早期可首先試用人早期可首先試用NPPV (NPPV (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C C級(jí)級(jí)) )推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5 5：應(yīng)用：應(yīng)用NPPVNPPV治療治療ALI/ARDSALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密

12、監(jiān)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDSALI/ARDS病人不病人不宜應(yīng)用宜應(yīng)用NPPV(NPPV(推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C C級(jí)級(jí)) )l經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣lARDS病人呼吸功明顯增加病人呼吸功明顯增加l有創(chuàng)機(jī)械通氣有效性有創(chuàng)機(jī)械通氣有效性: 改善低氧血癥，降改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并改善全身低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并改善全身缺氧缺氧推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：ARDS病人應(yīng)積

13、極進(jìn)病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療行機(jī)械通氣治療 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E級(jí)級(jí))l小潮氣量通氣小潮氣量通氣PHC, 避免肺泡避免肺泡過(guò)度膨脹過(guò)度膨脹l最佳最佳PEEP避避免剪切力免剪切力(Shear force)性損害性損害VolumePressure肺保護(hù)性通氣策略的基本內(nèi)容肺保護(hù)性通氣策略的基本內(nèi)容Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumesAuthorNo. PatsVT (ml/kg)Mortality (%)PLow VTControlLow VTControlLow VTControlAmato et al

14、 29246.10.2 11.90.538710.001Stewart et al 60607.20.8 10.60.250470.72Brochard et al58587.20.2 10.40.247380.38Brower et al26267.30.1 10.20.150460.60ARDSNet(4)4324296.30.1 11.70.131400.007Eichacker PQ,et,al. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Dec 1;166(11):1510-4. control groups (high VT)low VT groupsreco

15、mmended Pplat limit 35 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn)氧輸送法氧輸送法金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)困難臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)困難動(dòng)脈氧分壓法動(dòng)脈氧分壓法簡(jiǎn)單易行簡(jiǎn)單易行PEEP水平過(guò)高，水平過(guò)高，可能降低可能降低CO和和DO2靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線法靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線法準(zhǔn)確可靠準(zhǔn)確可靠曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)不不易獲得易獲得l推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7 ：對(duì)對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)應(yīng)超過(guò)3035cmH2O (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B級(jí)級(jí))l推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低

16、PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定來(lái)確定PEEP (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C級(jí)級(jí))l 1.小小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略至少至少1525%患者需提高患者需提高FiO2Collapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustment30 kg 豬肺灌洗復(fù)制ARDS模型壓力控制通氣PCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2

17、Ol動(dòng)脈收縮壓降低到動(dòng)脈收縮壓降低到 90 mm Hg或下降或下降30 mm HglHR增加到增加到140/min，或增加或增加20/minlSpO2降低到降低到90%，或降低或降低5%以上以上 l發(fā)生心律失常發(fā)生心律失常1. RM后后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP遞減遞減: 2cmH2O/5min3. PEEP閾值閾值: PaO2/FiO25%4. PEEP: PEEP閾值閾值 +2cmH2OBASELINE VENTILATIONTidal volume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuver

18、Measure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8 8：可采取肺復(fù)張手法促可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)進(jìn)ARDSARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合氧合 ( (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí)) )Effect of spontaneous breathing on ventilation-perfusion distribution in ARDS Putensen

19、et al.: AJRCCM; 150: 101-8 (1994)BIPAP推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)10ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能保留自主呼吸保留自主呼吸(推薦級(jí)別推薦級(jí)別:C級(jí)級(jí))推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)11若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)病人應(yīng)采用采用3045度半臥位度半臥位 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B級(jí)級(jí))推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病病人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣通氣 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D級(jí)級(jí)) 降低降低MVMV時(shí)間時(shí)間 vs ICU vs ICU 住院時(shí)間

20、住院時(shí)間推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)13,14推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制病人制定鎮(zhèn)靜方案定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估) (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B級(jí)級(jí))推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)14：機(jī)械通氣的：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦病人不推薦常規(guī)使用肌松劑常規(guī)使用肌松劑 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E級(jí)級(jí))l液體通氣：只有一個(gè)液體通氣：只有一個(gè)RCT研究研究l改善氧合和肺順應(yīng)性改善氧合和肺順應(yīng)性l但并不明顯改善預(yù)后但并不明顯改善預(yù)后l各研究中病死率仍在各研究中病死率仍在50左右左右Hirschl R. JAMA, 1996, 275: 383-389.Hirschl R. Ann

21、 Surg, 1998, 228: 692-700.Hirschl DB. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 781-787.常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重ARDSARDS患者可考慮試用液體通氣患者可考慮試用液體通氣l藥物治療藥物治療液體治療液體治療SteroidOtherl肺水含量與病死率正相關(guān)肺水含量與病死率正相關(guān)Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086*P=0.002*P12 mmHg：病死率明顯增高病死率明顯增高 根據(jù)治療后根據(jù)治療后PAWP改變改變 ARDS分為兩組：分為兩組： 降低降低2

22、5%為反應(yīng)組為反應(yīng)組Chest 1990, 97: 1176l問(wèn)題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管理是否影響其他器官功能lRandomized study n=1000 pats with ALIlConservative vs liberal strategy of fluid managementN Engl J Med 2006;354推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1616在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷病人的氧合和肺損傷 (推薦級(jí)推薦級(jí)別：別：B級(jí)級(jí))Am J Respir C

23、rit Care Med, 1997, 155: A504SAFESAFE研究研究 (saline vs albumin fluid (saline vs albumin fluid evaluation study)evaluation study) 2004 年 澳大利亞與新西蘭學(xué)者 16 家 ICU 6997 名患者 相等入選條件 隨機(jī)分組 以 4% 白蛋白液與 0.9% NaCl 液對(duì)比評(píng)價(jià) 兩組28天病死率無(wú)差別 輸注白蛋白液無(wú)害 糾正了1998年Cochrane薈萃分析錯(cuò)誤判斷N Engl J Med,2004, 350;2247可以補(bǔ)充白蛋白可以補(bǔ)充白蛋白?肺水腫肺水腫/ARDS

24、lObjective: To test the hypothesis that albumin iv to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.lProspective, controlled, randomized studylCritical ill pats with serum Alb 30g/L, n=100lIntervention: Albumin group: 300 mL

25、of 20% alb on D1, then 200 mL/day if serum alb30 g/L Control group: To receive no albumin solution血清白蛋白濃度的改變 Crit Care Med 2006. 34(10)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)16存在低蛋白血癥的存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C 級(jí)級(jí))lPersistent ARDS: excessive fibroprolife

26、ration, ongoing Persistent ARDS: excessive fibroproliferation, ongoing inflammation - prolonged MV, and a substantial risk of inflammation - prolonged MV, and a substantial risk of death. death. lmulticenter, randomized controlled trialmulticenter, randomized controlled triallPats with persistent AR

27、DS (Pats with persistent ARDS (dayday 7 7 - - 28 after the onset of 28 after the onset of ARDSARDS), n=180), n=180lMethylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, 0.5 Methylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, 0.5 mg/kg q12h for 7 days, and then tapering of the dose.mg/kg q12h for 7 days, and

28、 then tapering of the dose. Groups:Groups:Randomization within 713 Days after ARDS OnsetRandomization within 713 Days after ARDS OnsetRandomization within 1428 Days after ARDS OnsetRandomization within 1428 Days after ARDS Onset 180-Day mortality according to baseline BAL procollagen 180-Day mortali

29、ty according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII)peptide type III level(PCPIII) MedianMedianMedianN Engl J Med 2006;354:1671-84P=0.04P=0.02P=0.02推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1717不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防治療不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防治療ARDS (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B級(jí)級(jí))nNO在短時(shí)間內(nèi)可使約在短時(shí)間內(nèi)可使約60%ARDS患者氧合改善患者氧合改善nNO吸入不能改善吸入不能改善ARDS患者病死率患者病死率 (2 RCT trials)nProspective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II trialn177 ARDS patients (placebo VS inhaled NO)nacute response to treatment gas, defined as PaO2 Incre