AE COPD護(hù)理查房ppt課件

1、.1AE COPDAE COPD護(hù)理查房護(hù)理查房20132013年年0101月月1515日日.2定義定義u患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重, ,u痰量增多呈膿性或黏液膿性痰量增多呈膿性或黏液膿性, ,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)重的表現(xiàn)u此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。神紊亂等癥狀。u當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和( (或或) )胸部影像異常胸部影像異常時(shí)可能為時(shí)可能為COPDCOPD加重的征兆加重的征兆u(yù)至少具有以下至少具有以下3 3項(xiàng)中

2、的項(xiàng)中的2 2項(xiàng)即可診斷項(xiàng)即可診斷: :氣促加重氣促加重痰痰量增加量增加痰變膿痰變膿.3病因呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要最主要誘因誘因氣道痙攣氣道痙攣 空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致排痰障礙排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病.4與社會(huì)脫節(jié)與社會(huì)脫節(jié)生活質(zhì)量變差生活質(zhì)量變差進(jìn)一步加重進(jìn)一步加重住院危險(xiǎn)增加住院危險(xiǎn)增加極度焦慮極度焦慮肺功能減退肺功能減退癥狀加重癥狀加重死亡率升高死

3、亡率升高COPD急性加重的影響急性加重的影響疾病負(fù)擔(dān)沉重疾病負(fù)擔(dān)沉重活動(dòng)受限活動(dòng)受限.5目標(biāo)治療目標(biāo)治療短期目標(biāo)l治愈治愈/ /改善癥狀改善癥狀l盡快恢復(fù)盡快恢復(fù)l細(xì)菌負(fù)荷減少細(xì)菌負(fù)荷減少 ( (清除清除) )l支氣管炎癥反應(yīng)減輕支氣管炎癥反應(yīng)減輕 長(zhǎng)期目標(biāo)l延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間l減緩減緩COPDCOPD進(jìn)展進(jìn)展l提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量l減慢肺功能下降的速度減慢肺功能下降的速度l降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).6AE COPDAE COPD治療治療u藥物藥物u氧氣氧氣u霧化霧化u機(jī)械通氣機(jī)械通氣u輔助治療輔助治療.7藥物治療藥物治療p支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑p糖

4、皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素p抗生素抗生素p抗凝藥物抗凝藥物p強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑p利尿劑利尿劑.8支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑u適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度u加用抗膽堿能藥物加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療吸入治療u給予數(shù)天較大劑量的霧化治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺加異丙托溴胺250-500ug.9支氣管舒張作用更強(qiáng)作用時(shí)間更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨對(duì)FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動(dòng)

5、劑聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì)聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì)時(shí)間時(shí)間( (小時(shí)小時(shí)) )起效更迅速.10糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素使用u全身糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素: :口服或者靜脈口服或者靜脈p支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑+ +糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素p建議建議: :強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-1030-40mg/d,7-10天天p延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效, ,卻會(huì)增加副作用卻會(huì)增加副作用u霧化糖皮質(zhì)激素霧化糖皮質(zhì)激素p療效與全身用藥相近療效與全身用藥相近, ,快速改善肺功能快速改善肺功能, ,改善低氧血癥改善低氧血癥p治療非酸中毒治療非酸中毒AECOPD,AECOPD,可替

6、代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量, ,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用.11抗生素的使用抗生素的使用治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)u氣促加重氣促加重u咳嗽痰量增多咳嗽痰量增多u膿性痰膿性痰.12治療原則治療原則u減少減少AECOPDAECOPD的發(fā)病次數(shù)的發(fā)病次數(shù)u延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期u迅速改善患者癥狀迅速改善患者癥狀, ,改善肺功能改善肺功能u早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率.13常用抗生素藥物常用抗生素藥物分分組組診斷診斷

7、口服治療口服治療其他可選擇藥物其他可選擇藥物非口服治療非口服治療A輕度輕度COPDCOPD無(wú)合并疾病無(wú)合并疾病一般不需要用抗生一般不需要用抗生素素, ,如需要用抗生素如需要用抗生素用阿莫西林、替卡用阿莫西林、替卡西林西林阿莫西林阿莫西林- -克拉維克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫左旋氧氟沙星，莫西沙星西沙星B中中- -重度重度COPDCOPD無(wú)綠膿假單胞菌感無(wú)綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸二克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星氧氟沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDC

8、OPD有綠膿假單胞菌感有綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素.14抗凝藥物使用抗凝藥物使用uAECOPDAECOPD患者合并患者合并深靜脈血栓深靜脈血栓形成和形成和肺栓塞肺栓塞時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)使用抗凝劑使用抗凝劑u對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積55%55%）或脫水的患者，無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病史均或脫水的患者，無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病史均需考慮使用需考慮使用肝素肝素或或低分子肝素低分子肝素 .15強(qiáng)心劑使用強(qiáng)心劑使用uAECOPD AECO

9、PD 合并有合并有左心衰左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心uAECOPDAECOPD合并右心衰竭合并右心衰竭不是不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：p肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；p右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。p強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。p應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。uCOPD COPD 合并合并右心衰不主張右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑.16利尿劑使用利尿劑使用uAECOPDA

10、ECOPD合并右心衰竭時(shí)用合并右心衰竭時(shí)用緩慢緩慢或或中速中速利尿劑，減少血容量及減輕利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力u應(yīng)用利尿劑時(shí)，應(yīng)用利尿劑時(shí)，不不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出易咳出u應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭u目前有些學(xué)者已不主張?jiān)谀壳坝行W(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPDAECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑

11、.17氧氣治療氧氣治療控制性氧療控制性氧療u氧療的目標(biāo)：氧療的目標(biāo)：PaO28.0kPa(60mmHg)PaO28.0kPa(60mmHg)和和SaO290%SaO290%u 注意注意: :避免避免CO2CO2儲(chǔ)留的發(fā)生儲(chǔ)留的發(fā)生u 給氧方式給氧方式: :鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管, , 面罩面罩, ,機(jī)械通氣機(jī)械通氣.18霧化吸入治療霧化吸入治療更適合更適合AE COPDAE COPD患者患者u無(wú)須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量無(wú)須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量u比靜脈比靜脈/ /口服起效快口服起效快, ,療效好療效好u無(wú)需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可無(wú)需特殊配合，潮式呼吸即

12、可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用應(yīng)用u吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少u可以混合用藥可以混合用藥.19霧化吸入優(yōu)點(diǎn)霧化吸入優(yōu)點(diǎn)p藥物直達(dá)靶器官藥物直達(dá)靶器官p起效迅速起效迅速p局部藥物濃度高局部藥物濃度高p全身副作用最小全身副作用最小p所用藥物劑量小所用藥物劑量小.20機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療u機(jī)械通氣無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療機(jī)械通氣無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療, ,而是而是生命支撐的一種方式生命支撐的一種方式, ,籍此維持生命籍此維持生命u讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用, ,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)u

13、機(jī)械通氣需機(jī)械通氣需動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)p初始第一小時(shí)初始第一小時(shí), ,此后此后6-86-8小時(shí)作一次小時(shí)作一次p以后每以后每2424小時(shí)監(jiān)測(cè)一次小時(shí)監(jiān)測(cè)一次.21無(wú)創(chuàng)間歇通氣（無(wú)創(chuàng)間歇通氣（NIVNIV,noninvasivventilation ）使用）使用u如合并急性呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善如合并急性呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒，提高，提高pHpH，降低，降低PaCOPaCO2 2、呼吸頻率，減輕氣促，、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率降低氣管插管率, ,住院天數(shù)及死亡率住院天數(shù)及死亡率u撤機(jī)時(shí)使用撤機(jī)時(shí)使用NIVNIV可縮短撤機(jī)時(shí)間，縮短住可縮短撤機(jī)時(shí)

14、間，縮短住ICUICU時(shí)間，降時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善6060天死亡率天死亡率u拔管失敗的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能拔管失敗的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率降低死亡率.22NIVNIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證適應(yīng)證 p中中- -重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)p中中- -重度酸中毒重度酸中毒(pH7.35),(pH7.35),高碳酸血癥高碳酸血癥(PaCO(PaCO2 245mmHg)45mmHg)p呼吸呼吸2525次次/min/min禁忌證 p呼吸暫

15、停呼吸暫停p心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）p精神狀態(tài)改變，不能合作精神狀態(tài)改變，不能合作p易誤吸者易誤吸者p分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大p最近的面部或胃食管手術(shù)最近的面部或胃食管手術(shù)p顱面部外傷顱面部外傷p固定的鼻咽部異常固定的鼻咽部異常p燒傷燒傷p過(guò)度肥胖過(guò)度肥胖 .23有創(chuàng)通氣指征有創(chuàng)通氣指征u不能耐受不能耐受NIVNIV或或NIVNIV治療失?。ɑ虿贿m合治療失?。ɑ虿贿m合NIVNIV）u嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)u呼吸頻率呼吸頻率3535次次/min/minu威脅生命的

16、低氧血癥威脅生命的低氧血癥u嚴(yán)重酸中毒（嚴(yán)重酸中毒（pH7.25pH60 mm Hg60 mm Hg）u呼吸暫停呼吸暫停u嗜睡，精神狀態(tài)受損嗜睡，精神狀態(tài)受損u心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）u其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）胸腔積液）.24輔助治療輔助治療p注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)p注意液體和電解質(zhì)的平衡注意液體和電解質(zhì)的平衡p注意積極的痰引流注意積極的痰引流p識(shí)別和治療伴隨疾病識(shí)別和治療伴隨疾病( (冠心病冠心病, ,糖尿病糖尿病, ,高血壓高血壓) )及合并癥及合并癥( (休

17、克休克,DIC,DIC,上消化道出血上消化道出血, ,胃腸功能不全等胃腸功能不全等) ).25患者信息患者信息u患者：胡桂英，女，患者：胡桂英，女，9090歲。因歲。因“反復(fù)咳嗽氣喘反復(fù)咳嗽氣喘3030余年，再發(fā)并加重一天余年，再發(fā)并加重一天”于于20132013年年0101月月0707日由日由120120送入我院急診。送入我院急診。u入院診斷：入院診斷：AE COPDAE COPD伴肺部感染伴肺部感染.26u入院時(shí)查體：入院時(shí)查體：T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140次次 / /分，分，SpoSpo2 2 94% 94%

18、。神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機(jī)血糖為遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機(jī)血糖為6.7mmol/L6.7mmol/L。u多出皮膚破損：右外踝多出皮膚破損：右外踝1.51.5* *2.5 cm2.5 cm2 2 左足跟陳舊性痂面左足跟陳舊性痂面2.52.5* *1.0 cm1.0 cm2 2 左足外踝左足外踝2.02.0* *1.5 cm1.5 cm2 2 雙足趾間破潰黑痂雙足趾間破潰黑痂 左髖部左髖部6.06.0* *6.0 cm6.0 cm2 2 骶尾部骶尾部

19、5.05.0* *6.0 cm6.0 cm2 2 右髖部右髖部5.05.0* *5.0 cm5.0 cm2 2 雙足下垂雙足下垂.27護(hù)理診斷護(hù)理診斷u低效型呼吸型態(tài)低效型呼吸型態(tài) 與氣道受阻缺氧有關(guān)與氣道受阻缺氧有關(guān)u氣體交換功能受損氣體交換功能受損 與肺功能下降有關(guān)與肺功能下降有關(guān)u清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與呼吸道分泌物增多有關(guān)與呼吸道分泌物增多有關(guān)u營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與患者代謝增加及食欲下低于機(jī)體需要量與患者代謝增加及食欲下降有關(guān)降有關(guān)u體液過(guò)多體液過(guò)多 與心輸出量下降內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)與心輸出量下降內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)u有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關(guān)

20、與營(yíng)養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關(guān)u知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)的疾病健康知識(shí)有關(guān)與缺乏相關(guān)的疾病健康知識(shí)有關(guān)u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭 電解質(zhì)紊亂等電解質(zhì)紊亂等 .28護(hù)理措施護(hù)理措施低效型呼吸型態(tài)護(hù)理措施：低效型呼吸型態(tài)護(hù)理措施：p保持室內(nèi)空氣流保持室內(nèi)空氣流p遵醫(yī)囑給氧遵醫(yī)囑給氧p指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑觀察療效指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑觀察療效.29氣體交換功能受損護(hù)理措施：氣體交換功能受損護(hù)理措施：p取舒適的臥位利于呼吸。取舒適的臥位利于呼吸。 p避免穿過(guò)緊的衣服以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)避免穿過(guò)緊的衣服以免影響呼吸運(yùn)動(dòng) p監(jiān)測(cè)血?dú)夥治隽私馊毖醭潭缺O(jiān)測(cè)血?dú)夥治隽私馊毖醭潭?p必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼.30清理呼吸道低效護(hù)理措施：清理呼吸道低效護(hù)理措施：p指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽