急性化膿性扁桃體炎

1、急性化膿性扁桃體炎病例： 患兒，男，5歲； 主訴：發(fā)熱2天 現(xiàn)病史：發(fā)熱，體溫最高39，口服退熱藥后可暫降，日1-2次熱峰，伴鼻塞、流涕，無頭痛、頭暈，無耳痛、咽痛，無咳、痰、喘，無吐瀉，無皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻、尿急、尿痛，食欲可、二便可。 用藥史：院外靜點(diǎn)“頭孢西丁、喜炎平”2天 既往史：過敏性鼻炎病史、濕疹病史。 過敏史：否認(rèn) 入院前檢查：WBC27.81 N86.1 L7.4 CRP4第1頁/共34頁 入院時查體：T38.5 P104次/分 R25次/分 BP:90/60mmHg 神清、精神可。鼻腔欠通暢，可見少量黃白色分泌物。咽充血，雙側(cè)扁桃體I腫大，未見分泌物。心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查

2、體未見異常。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈浮數(shù)。 入院時診斷：1.急性上呼吸道感染 2.全身炎癥反應(yīng)綜合征第2頁/共34頁入院診療過程：入院后化驗：2016.4.16 PCT：0.11、血沉：19、MP-Ab（-）血片：中性粒細(xì)胞（桿狀核）19%，淋巴細(xì)胞16%、wbc14.33、n73.4%、crp40.71；2016.4.19 wbc7.19、n44.7、crp15.8診斷：患兒急性起病、發(fā)熱，體溫38，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高，考慮全身炎癥反應(yīng)綜合征；入院第二天查體示咽充血，雙側(cè)扁桃體I腫大，右側(cè)可見少量白色分泌物，考慮為急性化膿性扁桃體炎。治療：阿莫仙、熱毒寧、中藥湯劑、鼻炎靈轉(zhuǎn)歸：

3、入院第4天，熱退，咽部分泌物逐漸減少消失，復(fù)查血常規(guī)示：共治療5天，臨床痊愈出院。出院醫(yī)囑：院外繼續(xù)口服?？藙?天以序貫治療。第3頁/共34頁咽的淋巴組織咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)。主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體 、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)。內(nèi)環(huán)淋巴流向頸部淋巴結(jié)，后者又相互交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。第4頁/共34頁腭扁桃體（palatine tonsil） 腭扁桃體呈扁卵圓形，位于腭舌弓與腭咽弓間的扁桃體窩內(nèi)，為咽淋巴組織中最大者。1歲末逐漸增大，4-10歲達(dá)到高峰，中年以后逐漸萎縮

4、。 腭扁桃體是一對呈扁卵圓形的淋巴上皮器官可分為內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、上極和下極。腭扁桃體內(nèi)側(cè)面有鱗狀上皮被覆，上皮陷入扁桃體實質(zhì)內(nèi)，形成深淺不一的扁桃體隱窩，并在扁桃體內(nèi)伸出許多囊狀分支，細(xì)菌易于存留繁殖，成為感染病灶。腭扁桃體除內(nèi)側(cè)面外，其余部分由結(jié)締組織的扁桃體囊包裹。第5頁/共34頁急性扁桃體炎 為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴組織炎癥。中醫(yī)稱為“爛乳蛾” 病因：主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌（A族鏈球菌）。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、弓形蟲及一些病毒（包括腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV病毒、甲型肝炎病毒、風(fēng)疹病毒等

5、）也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染較多見。近幾十年來，還發(fā)現(xiàn)有合并厭氧菌感染的病例。急性扁桃體炎的病原體可以通過飛沫、食物或直接接觸而傳染，故有傳染性。 當(dāng)某些誘因（如受涼、過度勞累、煙酒過度、有害氣體刺激、AIDS等）使全身或局部的免疫力降低時，病原體侵入體內(nèi)或原有病原體大量繁殖則可致病。第6頁/共34頁急性扁桃體炎分類 急性卡他性扁桃體炎（多為病毒感染粘膜表面） 急性濾泡性扁桃體炎 多為細(xì)菌感染，炎癥累及扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿。可于隱窩口之間的粘膜下，呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。 急性隱窩性扁桃體炎 多為混合感染，扁桃體充血、腫脹。隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等

6、組成的滲出物，并自窩口排出，有時互相連成一片，形似假膜，易于拭去。 急性化膿性扁桃體炎第7頁/共34頁第8頁/共34頁急性扁桃體炎鑒別診斷咽部所見頸部淋巴結(jié)全身情況實驗室檢查急性扁桃體炎兩側(cè)扁桃體表面覆蓋白色或黃色點(diǎn)狀滲出物，滲出物有時連成膜狀，容易拭去下頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛急性病容，高熱、寒戰(zhàn)涂片：多為鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌；血液：白細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主白喉灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅韌，不容易拭去，強(qiáng)剝易出血有時腫大，呈“牛頸”狀精神萎靡、低熱、面色蒼白、脈微弱涂片：白喉桿菌；血液：白細(xì)胞無明顯變化傳染性單核細(xì)胞增多癥扁桃體紅腫，有時蓋有白色假膜，易拭去全身淋巴結(jié)皆腫大

7、，故有“腺性熱”之稱，頸淋巴結(jié)腫大先出現(xiàn)。腫大淋巴結(jié)大小不一，呈中等硬度，無壓痛，不化膿，多熱退后數(shù)周內(nèi)消失。急性病容、高熱、眼瞼浮腫、皮疹、肝脾腫大等涂片：陰性或呼吸道常見細(xì)菌血液：異淋10%白細(xì)胞總數(shù)增加，淋巴細(xì)胞百分比在50%以上第9頁/共34頁急性扁桃體炎并發(fā)癥 1.局部并發(fā)癥：鄰近組織，如扁桃體周圍膿腫，也可引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎、急性淋巴結(jié)炎、咽旁膿腫等 2.全身并發(fā)癥：風(fēng)濕熱（3周后）鏈球菌感染后腎小球腎炎（2-3周后）、鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（10天內(nèi)） III型變態(tài)反應(yīng)第10頁/共34頁急性扁桃體炎治療 一般治療：隔離、休息、飲食 抗生素：首選青霉素，療程足 局部治

8、療：漱口、霧化 手術(shù)治療：第11頁/共34頁扁桃體切除術(shù) 1、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或扁桃體周圍膿腫。 2、扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。 3、慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。 4、白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時。 5、各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。 6、原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未擴(kuò)張著可慎重選擇手術(shù)，同時應(yīng)安排序貫計劃治療。第12頁/共34頁扁桃體切除術(shù) 1、急性炎癥時，宜在炎癥消退2-3周后切除扁桃體。 2、造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者，如再生障礙性貧血、紫癜等。 3、嚴(yán)重全身性疾病，如活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎、高血壓

9、、精神病等。 4、在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時，不宜手術(shù)。 5、婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期。 6、患者親屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細(xì)胞計數(shù)特別低者，不宜手術(shù)。第13頁/共34頁扁桃體切除術(shù)手術(shù)方法 剝離法 擠切法第14頁/共34頁中醫(yī)藥治療急性扁桃體炎 中藥治療：實證：清熱解毒、利咽消腫法；虛證：益氣養(yǎng)陰法 外治法：外敷法、點(diǎn)刺放血法、耳穴與足部按摩法等 薄荷6克 荊芥穗10克 金銀花10克 連翹10克 炒枳殼10克 桔梗10克 黃芩10克 柴胡10克 淡豆豉10克 焦梔子6克 赤芍10克 僵蠶10克 枇杷葉10克 甘草6克

10、入院第4天，熱退，咽部分泌物消失，鼻塞重，大便稀溏，原方減焦梔子、赤芍、僵蠶，加浙貝母、山慈菇；第6天，鼻塞較前減輕，時有流涕、打噴嚏，大便較前成形，加蒼耳子、辛夷、白芷、細(xì)辛以辛溫通竅。第15頁/共34頁全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）與膿毒癥（ Sepsis Sepsis ）第16頁/共34頁傳統(tǒng)概念傳統(tǒng)概念-淘汰淘汰敗血癥（敗血癥（septicemiasepticemia）：病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長并產(chǎn)生毒素病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長并產(chǎn)生毒素病原菌病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長并進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長并產(chǎn)

11、生毒素產(chǎn)生毒素菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia）：）：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)毒血癥（毒血癥（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而無細(xì)菌血液只含有毒素而無細(xì)菌膿毒血癥（膿毒血癥（pyemiapyemia）：）：敗血癥過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫敗血癥過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫第17頁/共34頁SIRS概念v SIRS是機(jī)體對各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)(失控的非特異/特異性免疫炎癥反應(yīng))

12、v 不是一種疾病，是對感染、炎癥和危重癥發(fā)生、發(fā)展機(jī)制提出的概念第18頁/共34頁SIRS定義（2005年）至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項, ,其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常1. 1. 中心溫度中心溫度 38.5 38.5 或或 36.0 同年齡組正常值同年齡組正常值2 2 個標(biāo)準(zhǔn)差以上個標(biāo)準(zhǔn)差以上( (無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激) ,) ,或不可解釋或不可解釋的持續(xù)性增快超過的持續(xù)性增快超過0.50.54 h ;4 h ;或或 1 1 歲出現(xiàn)歲出現(xiàn)心動過緩心動過緩, ,平均心率平均心率 各年齡組正常值各年齡

13、組正常值2 2 個標(biāo)準(zhǔn)差以上個標(biāo)準(zhǔn)差以上, ,或因急性病程需機(jī)械通氣或因急性病程需機(jī)械通氣( (無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)醉無關(guān)) ) 。4. 4. 白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)升高或下降升高或下降( (非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥) ,) ,或未成熟嗜中性粒細(xì)胞或未成熟嗜中性粒細(xì)胞 10 % 10 %。第19頁/共34頁SIRS生命體征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2005年)年齡呼吸頻率（次/分）心率（次/分）白細(xì)胞（*109/L）50180或3414周40180或19.5或34180或17.5或2214015.5或1813013.5或1411011.0或4.5第

14、20頁/共34頁病病 因因其他其他創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒寄生蟲寄生蟲真菌真菌感染感染膿毒癥膿毒癥SIRSSIRSSIRS的病因及與的病因及與SepsisSepsis關(guān)系關(guān)系感染所致的為膿毒癥感染所致的為膿毒癥(sepsis)(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱而稱SIRSSIRSSepsis= Sepsis= SIRS+infectionSIRS+infection. . （舊的觀念）（舊的觀念） SepsisSepsis第21頁/共34頁感染感

15、染存在任何病原體引起的可疑或已證實存在任何病原體引起的可疑或已證實( (陽性培養(yǎng)、組織染色或陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)PCR)的感染的感染; ;或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的證據(jù)包括臨床體檢、感染的證據(jù)包括臨床體檢、X X攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果( (如正常無如正常無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜) )膿毒癥膿毒癥SIRSSIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)

16、重膿毒癥膿毒癥膿毒癥+ +下列之一下列之一: :心血管功能障礙心血管功能障礙; ;急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征; 2; 2個或更個或更多其他器官功能障礙多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙膿毒癥并心血管功能障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義2004-2008年國際拯救膿毒癥會議年國際拯救膿毒癥會議第22頁/共34頁膿毒癥新的共識 （2016年2月歐洲危重病協(xié)會） 定義：膿毒癥是感染引起的失調(diào)的宿主反應(yīng)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。 膿毒癥是感染引起死亡的重要原因，尤其未能及時

17、診斷和治療時。 與普通感染區(qū)別的關(guān)鍵是失調(diào)的宿主反應(yīng)和器官功能障礙。 膿毒癥誘導(dǎo)的器官功能障礙可能是不明顯的，所以對任何感染患者都要考慮器官功能障礙的可能。 特殊感染可能導(dǎo)致局部器官功能障礙而并沒有失調(diào)的全身宿主反應(yīng)。 器官功能障礙目前主要使用SOFA評分（序貫性器官功能衰竭評估）第23頁/共34頁系 統(tǒng)檢 測 項 目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且 呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-15051-10021-5021肝膽紅素(umol/L)2020-3233-101102-20

18、4204循環(huán)平均動脈壓(mmHg)7070 多巴胺劑量(ug/kg/min)5或5或15或 腎上腺素劑量(ug/kg/min)0.1或0.1或 去甲腎腺劑量(ug/kg/min)0.10.1 多巴酚丁胺 (是/否)是神經(jīng)GCS評分1513141012696腎臟肌酐(umol/L)110110-170171-299300-440440 24小時尿量(ml/24h)201-500200備注:1.每日評估時應(yīng)采取每日最差值;2.分?jǐn)?shù)越高,預(yù)后越差第24頁/共34頁 疑似感染的患者床邊可用qSOFA快速判斷可能危及生命的情況：格拉斯哥評分13分以下；收縮壓100mmhg；或呼吸頻率22次/分；（對于兒

19、童即） 是指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要用升壓藥維持平均動脈壓在65mmhg以上，血乳酸在2mmol/L以上，符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過40%。第25頁/共34頁新舊指南對膿毒癥定義的對比感染+SOFA2分=膿毒癥（感染+器官功能障礙）強(qiáng)調(diào)了感染引起的失調(diào)的宿主反應(yīng)及導(dǎo)致的致命性器官功能障礙。排除了“重癥膿毒癥”定義的必要性膿毒癥休克不僅是循環(huán)功能衰竭，還包括細(xì)胞、代謝異常。感染+SIRS=膿毒癥僅強(qiáng)調(diào)了感染引起的炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)可能是適應(yīng)性的反應(yīng)，不一定引起器官功能障礙，更不能將危及生命的患者從普通患者中篩選出來。第26頁/共34頁第27頁/共34頁咽的淋巴組織咽粘

20、膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)。主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體 、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)。內(nèi)環(huán)淋巴流向頸部淋巴結(jié)，后者又相互交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。第28頁/共34頁腭扁桃體（palatine tonsil） 腭扁桃體呈扁卵圓形，位于腭舌弓與腭咽弓間的扁桃體窩內(nèi)，為咽淋巴組織中最大者。1歲末逐漸增大，4-10歲達(dá)到高峰，中年以后逐漸萎縮。 腭扁桃體是一對呈扁卵圓形的淋巴上皮器官可分為內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、上極和下極。腭扁桃體內(nèi)側(cè)面有鱗狀上皮被覆，上皮陷入扁桃體實質(zhì)內(nèi)，形成深淺不一的扁桃體隱窩，并

21、在扁桃體內(nèi)伸出許多囊狀分支，細(xì)菌易于存留繁殖，成為感染病灶。腭扁桃體除內(nèi)側(cè)面外，其余部分由結(jié)締組織的扁桃體囊包裹。第29頁/共34頁急性扁桃體炎 為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴組織炎癥。中醫(yī)稱為“爛乳蛾” 病因：主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌（A族鏈球菌）。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、弓形蟲及一些病毒（包括腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV病毒、甲型肝炎病毒、風(fēng)疹病毒等）也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染較多見。近幾十年來，還發(fā)現(xiàn)有合并厭氧菌感染的病例。急性扁桃體炎的病原體可以通過飛沫、食物或直接接觸而傳染，故有傳染性。 當(dāng)某些誘因（如受涼、過度勞累、煙酒過度、有害氣體刺激、AIDS等）使全身或局部的免疫力降低時，病原體侵入體內(nèi)或原有病原體大量繁殖則可致病。第30頁/共34頁扁桃體切除術(shù)手術(shù)方法 剝離法 擠切法第31頁/共34頁感染感染存在任何病原體引起的可疑或已證實存在任何病原體引起的可疑或已證實(