急危重癥護(hù)理學(xué)第十四章

1、第1頁/共76頁第2頁/共76頁 一、無創(chuàng)監(jiān)測一、無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）是應(yīng)用非機(jī)械性損傷的方法來獲得各種心血是應(yīng)用非機(jī)械性損傷的方法來獲得各種心血管系統(tǒng)的功能指標(biāo)，使用時安全方便，患者管系統(tǒng)的功能指標(biāo)，使用時安全方便，患者易于接受，目前已被廣泛應(yīng)用于各種急危重易于接受，目前已被廣泛應(yīng)用于各種急危重癥或生命體征不平穩(wěn)的患者癥或生命體征不平穩(wěn)的患者第3頁/共76頁血液動力學(xué)監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測（hemodynamic monitoring）是指根據(jù)物理學(xué)定律，結(jié)合病理是指根據(jù)物理學(xué)定律，結(jié)合病理和生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律進(jìn)行和生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中

2、血液運(yùn)動的規(guī)律進(jìn)行定量、動態(tài)、連續(xù)地測量和分析，得到的數(shù)據(jù)不僅定量、動態(tài)、連續(xù)地測量和分析，得到的數(shù)據(jù)不僅為危重患者提供診斷資料，而且能及時反映患者的為危重患者提供診斷資料，而且能及時反映患者的治療效果，從而使患者得到及時、正確而合理的救治療效果，從而使患者得到及時、正確而合理的救治治 一、無創(chuàng)監(jiān)測一、無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）（一）無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測（一）無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測第4頁/共76頁 一、無創(chuàng)監(jiān)測一、無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）（一）無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測（一）無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測1無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 自動間斷測壓法自動

3、間斷測壓法（NIBP）自動連續(xù)測壓法自動連續(xù)測壓法2無創(chuàng)心排出量監(jiān)測無創(chuàng)心排出量監(jiān)測胸腔生物阻抗法胸腔生物阻抗法（TEB）多普勒心排出量監(jiān)測多普勒心排出量監(jiān)測第5頁/共76頁 一、無創(chuàng)監(jiān)測一、無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）（二）心電圖監(jiān)測（二）心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義持續(xù)觀察心電活動持續(xù)觀察心電活動持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作

4、為指導(dǎo)用藥的依據(jù)判斷起搏器的功能判斷起搏器的功能第6頁/共76頁 一、無創(chuàng)監(jiān)測一、無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）（二）心電圖監(jiān)測（二）心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義2.分類分類12導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測心電示波監(jiān)測第7頁/共76頁 一、無創(chuàng)監(jiān)測一、無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）（二）心電圖監(jiān)測（二）心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義2.分類分類3.電極置放位置電極置放位置標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前

5、導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放第8頁/共76頁二、有創(chuàng)監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭至心臟是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭至心臟或血管腔內(nèi)，以精準(zhǔn)測定心血管系統(tǒng)的各項(xiàng)或血管腔內(nèi)，以精準(zhǔn)測定心血管系統(tǒng)的各項(xiàng)生理功能生理功能第9頁/共76頁 二、有創(chuàng)監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（invasive arterial blood pressure monitoring） 是動是動脈穿刺置管后通過壓力測量儀進(jìn)行實(shí)時的動脈內(nèi)測壓，能

6、夠脈穿刺置管后通過壓力測量儀進(jìn)行實(shí)時的動脈內(nèi)測壓，能夠準(zhǔn)確反映每個心動周期動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的準(zhǔn)確反映每個心動周期動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的變化數(shù)值與波形，是一種常用有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測方法變化數(shù)值與波形，是一種常用有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測方法第10頁/共76頁 二、有創(chuàng)監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測第11頁/共76頁測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易CVP測壓兩種方法測壓兩種方法

7、中心靜脈壓中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測是指胸腔內(nèi)上、下監(jiān)測是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，嚴(yán)格地說是指腔靜脈與右心房交界處的壓力，腔靜脈的壓力，嚴(yán)格地說是指腔靜脈與右心房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo) 二、有創(chuàng)監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）（二）中心靜脈壓監(jiān)測（二）中心靜脈壓監(jiān)測第12頁/共76頁測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易CVP測壓兩種方法測壓兩種方法 二、

8、有創(chuàng)監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）（二）中心靜脈壓監(jiān)測（二）中心靜脈壓監(jiān)測正常值：正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）臨床意義：小于臨床意義：小于25cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足；大于表示右心房充盈不良或血容量不足；大于1520cmH2O表示右心功能不良或血容量超負(fù)荷表示右心功能不良或血容量超負(fù)荷第13頁/共76頁測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易CVP測壓兩種方法測壓兩種方法 二、有創(chuàng)監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（in

9、vasive monitoring）（二）中心靜脈壓監(jiān)測（二）中心靜脈壓監(jiān)測第14頁/共76頁 二、有創(chuàng)監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）（二）中心靜脈壓監(jiān)測（二）中心靜脈壓監(jiān)測第15頁/共76頁第16頁/共76頁動脈血?dú)夥治龅?7頁/共76頁第18頁/共76頁是指在平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定是指在平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定第19頁/共76頁是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量第20頁/共76頁是解剖無效腔是解剖無效腔（anatomical d

10、ead space）與肺泡無效腔與肺泡無效腔（alveolar dead space）的容積之和的容積之和第21頁/共76頁是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量第22頁/共76頁第23頁/共76頁2SpO290%時常提示有低氧血癥第24頁/共76頁經(jīng)肺壓經(jīng)肺壓 ：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值經(jīng)胸壁壓經(jīng)胸壁壓 ：胸膜腔壓與體表壓力的差值：胸膜腔壓與體表壓力的差值經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和氣道壓：氣道開口處的壓力氣道壓：氣道

11、開口處的壓力最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo)最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo)最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo)最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo)呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）：正常情況下為零）：正常情況下為零第25頁/共76頁氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單位流量所需的壓力差來表示氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單位流量所需的壓力差來表示吸氣阻力吸氣阻力=（峰壓平臺壓）吸氣末流量（峰壓平臺壓）吸氣末流量正常值為正常值為515cmH2O/（Lsec）呼氣阻力呼氣阻力=（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量正常值為

12、正常值為312cmH2O/（Lsec）第26頁/共76頁順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回縮力大小的指標(biāo)順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回縮力大小的指標(biāo)靜態(tài)順應(yīng)性（靜態(tài)順應(yīng)性（Cst） 正常值正常值100ml/cmH2OCst=呼出潮氣容積（平臺壓呼出潮氣容積（平臺壓PPEEP）動態(tài)順應(yīng)性（動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn） 正常值正常值50800ml/cmH2OCdyn=潮氣容積（峰壓潮氣容積（峰壓PPEEP）第27頁/共76頁第28頁/共76頁第29頁/共76頁第30頁/共76頁第31頁/共76頁顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是指

13、顱內(nèi)容物對顱腔是指顱內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力壁產(chǎn)生的壓力第32頁/共76頁ICP超過超過15mmHg稱為顱內(nèi)壓增高稱為顱內(nèi)壓增高第33頁/共76頁ICP15mmHg為正常為正常ICP1520mmHg時為時為ICP輕度升高輕度升高2140mmHg時為時為ICP中度升高中度升高40mmHg為為ICP重度升高重度升高第34頁/共76頁第35頁/共76頁第36頁/共76頁第37頁/共76頁主要反映局部腦組織氧供需平衡狀況第38頁/共76頁第39頁/共76頁第40頁/共76頁24小時尿量小時尿量400ml為少尿?yàn)樯倌?00ml為無尿?yàn)闊o尿4 0005 000ml為多尿?yàn)槎嗄蛎啃r尿量每小時尿量正常成年人

14、每小時尿量正常成年人每小時尿量0.51ml/kg體重體重每小時尿量每小時尿量17ml時為少尿時為少尿第41頁/共76頁正常值為正常值為1.0011.022尿比重尿比重1.025為高比重尿?yàn)楦弑戎啬蚰虮戎啬虮戎?.010為低比重尿?yàn)榈捅戎啬虻?2頁/共76頁尿滲透壓正常值為尿滲透壓正常值為6001 000mOsm/L血滲透壓的正常值為血滲透壓的正常值為280310mOsm/L尿尿/血滲透壓的比值為血滲透壓的比值為2.50.8第43頁/共76頁主要檢查尿中是否出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、管型及蛋白等主要檢查尿中是否出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、管型及蛋白等第44頁/共76頁第45頁/共76頁第46頁/共76頁第47頁/共7

15、6頁第48頁/共76頁第49頁/共76頁第50頁/共76頁第51頁/共76頁第52頁/共76頁第53頁/共76頁等滲性缺水：水和鈉等比例丟失，細(xì)胞外液量減少等滲性缺水：水和鈉等比例丟失，細(xì)胞外液量減少低滲性缺水：水和鈉雖然同時丟失，失鈉多于失水，細(xì)胞外液的滲透壓降低低滲性缺水：水和鈉雖然同時丟失，失鈉多于失水，細(xì)胞外液的滲透壓降低高滲性缺水：水和鈉也同時丟失，但失水更多，血清鈉增高，細(xì)胞外液滲透壓升高高滲性缺水：水和鈉也同時丟失，但失水更多，血清鈉增高，細(xì)胞外液滲透壓升高水中毒：機(jī)體攝入水的總量超過了排水量，水分在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加水中毒：機(jī)體攝入水的總量超過了排水量，水

16、分在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加第54頁/共76頁高鉀血癥：常無特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重人可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，最嚴(yán)重時可致心搏驟停；血鉀超過高鉀血癥：常無特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重人可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，最嚴(yán)重時可致心搏驟停；血鉀超過7mmol/L時心電圖早期時心電圖早期T波高尖，波高尖，P波波幅下降，既而出現(xiàn)波波幅下降，既而出現(xiàn)QRS波增寬波增寬低鉀血癥：早期表現(xiàn)為四肢肌無力，嚴(yán)重時累及軀干和呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難或窒息，并可出現(xiàn)腸麻痹癥狀；典型的心電圖改變?yōu)樵缙诘外浹Y：早期表現(xiàn)為四肢肌無力，嚴(yán)重時累及軀干和呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難或窒息，并可出現(xiàn)腸麻痹癥狀；典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波低平或倒置，隨后出

17、現(xiàn)波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、段降低、QT間期延長和間期延長和U波波第55頁/共76頁常見的鈣代謝異常是低鈣血癥，血清鈣濃度降低時神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，可表現(xiàn)為口周和指（趾）尖麻木與針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)及常見的鈣代謝異常是低鈣血癥，血清鈣濃度降低時神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，可表現(xiàn)為口周和指（趾）尖麻木與針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)及Chvostek征陽性征陽性第56頁/共76頁體內(nèi)鎂缺乏時臨床表現(xiàn)與鈣缺乏相似；血清鎂濃度增高時有乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重時心傳導(dǎo)障礙，心電圖與高血鉀癥相似體內(nèi)鎂缺乏時臨床表現(xiàn)與鈣缺乏相似；血清鎂濃度增高時有乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重時心傳導(dǎo)障礙

18、，心電圖與高血鉀癥相似第57頁/共76頁單純型代謝性酸中毒單純型代謝性酸中毒單純型代謝性堿中毒單純型代謝性堿中毒單純型呼吸性酸中毒單純型呼吸性酸中毒單純型呼吸性堿中毒單純型呼吸性堿中毒二重性酸堿失衡二重性酸堿失衡相加型相加型相消型相消型三重性酸堿失衡三重性酸堿失衡第58頁/共76頁第59頁/共76頁臨床酸堿失衡中最常見的類型臨床酸堿失衡中最常見的類型HCO3濃度和濃度和BE降低，可因呼吸代償減輕降低，可因呼吸代償減輕pH值下降的幅度，出現(xiàn)值下降的幅度，出現(xiàn)PaCO2、AB、SB均下降，但均下降，但ABSB第60頁/共76頁AB和和BE增高，可因呼吸代償性減輕增高，可因呼吸代償性減輕pH值升高的

19、幅度，出現(xiàn)值升高的幅度，出現(xiàn)PaCO2、AB、SB均上升，但均上升，但ABSB第61頁/共76頁P(yáng)aCO2增高，從而導(dǎo)致增高，從而導(dǎo)致HCO3增高。當(dāng)慢性增高。當(dāng)慢性PaCO2增加時，通過腎臟增加時，通過腎臟H+排出增加，排出增加，pH值的下降幅度可減少，此時值的下降幅度可減少，此時SB、BE升高，但升高，但ABSB第62頁/共76頁P(yáng)aCO2下降，下降，HCO3下降，下降，ABSBpH值常隨值常隨PaCO2的下降而上升的下降而上升第63頁/共76頁原因比較復(fù)雜，血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果各異原因比較復(fù)雜，血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果各異第64頁/共76頁根據(jù)根據(jù)pH值確定有無酸血癥或堿血癥值確定有無酸血癥或堿血癥PaCO

20、2與與HCO3濃度（或濃度（或BE）兩個指標(biāo)的變化關(guān)系）兩個指標(biāo)的變化關(guān)系呈反向變化呈反向變化-復(fù)合型酸堿失衡（相加型）復(fù)合型酸堿失衡（相加型）同向變化同向變化-根據(jù)代償?shù)臅r間、限度等綜合分析根據(jù)代償?shù)臅r間、限度等綜合分析第65頁/共76頁在初步判斷的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床情況進(jìn)一步通過分析來驗(yàn)證初步判斷的準(zhǔn)確性在初步判斷的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床情況進(jìn)一步通過分析來驗(yàn)證初步判斷的準(zhǔn)確性考慮考慮Na+與與HCO3的關(guān)系及陰陽離子平衡原則的關(guān)系及陰陽離子平衡原則復(fù)雜性的酸堿失衡還可利用復(fù)雜性的酸堿失衡還可利用AGp來判斷來判斷第66頁/共76頁第十四章第十四章 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測第67頁/共76頁 一、無創(chuàng)監(jiān)測一、無