Vater壺腹癌局部切除16例報(bào)告

1、Vater壺腹癌局部切除16例報(bào)告【摘要】 為探討采用局部切除術(shù)治療Vater壺腹癌的療效，對(duì)16例手術(shù)探查后行Vater壺腹癌局部切除術(shù)患者進(jìn)行分析。結(jié)果，術(shù)后隨訪，死亡4例，12例生存至今，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，局部切除術(shù)在治療Vater壺腹癌方面有良好的應(yīng)用前景。 【關(guān)鍵詞】 局部切除術(shù);Vater壺腹癌Vater壺腹癌指生長(zhǎng)于十二指腸乳頭、乳頭附近的黏膜、壺腹內(nèi)的黏膜、胰腺大導(dǎo)管口及膽總管十二指腸壁間部黏膜上皮的癌腫。胰十二指腸切除術(shù)是Vater壺腹癌患者的首選術(shù)式。但對(duì)于高齡、一般情況差、伴有嚴(yán)重合并癥的高危患者，因其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)死

2、亡率高，一般都難以耐受胰十二指腸切除術(shù)，而只能行姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)。為了尋求一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法，我院從2002年開(kāi)始對(duì)Vater壺腹癌行局部切除，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 收集2002年7月2008年7月術(shù)前經(jīng)MRCP或纖維十二指腸鏡檢查確診的Vater壺腹癌患者16例。患者經(jīng)胸正側(cè)位片、CT、B超等檢查均未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全組患者男9例，女7例，年齡6582歲，中位年齡74歲。1.2 手術(shù)方法 進(jìn)腹探查了解肝臟、網(wǎng)膜、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，若無(wú)轉(zhuǎn)移，取Kocher切口游離十二指腸降部了解腫塊局部情況，若基底部浸潤(rùn)固定于胰頭，則行胰十二指腸切除術(shù)。腫塊直徑小于2.0cm局部可

3、切除者，在腫瘤基底的外下方，即遠(yuǎn)離膽總管下端及胰管開(kāi)口的部位，相當(dāng)于78點(diǎn)處，用縫線牽引乳頭開(kāi)口的十二指腸后壁組織，沿牽引線切開(kāi)。再沿腫瘤及其周圍至少5 mm處環(huán)形延伸切口，邊切邊用細(xì)絲線間斷縫合十二指腸后壁及膽總管下端后壁的創(chuàng)面，直至胰管開(kāi)口，連續(xù)環(huán)切，切除標(biāo)本送快速冰凍，病理檢查切緣有無(wú)腫瘤殘留(有殘留者行胰十二指腸切除術(shù))。將胰管斷端上外側(cè)與膽總管斷端下內(nèi)側(cè)緊密間斷縫合，將粗糙面覆蓋，重建完成后，十二指腸后壁應(yīng)表成一個(gè)“”字形，并且達(dá)到完全內(nèi)膜化。膽總管內(nèi)置入T型管，胰管內(nèi)放置細(xì)硅膠管并置于十二指腸內(nèi)，將胃管放置到十二指腸降部。縫合十二指腸前壁切口，采用縱切橫縫法。腹腔放置引流管。常規(guī)切

4、除膽囊。2 結(jié)果2.1 病理類型 腫瘤大小1.52.5cm，乳頭狀腺癌9例，高、中分化腺癌7例，有2例已浸潤(rùn)到深肌層。2.2 術(shù)后并發(fā)癥 16例患者無(wú)死亡，無(wú)膽瘺、胰瘺、胃腸吻合口瘺發(fā)生，僅有1例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)肺栓塞。2.3 術(shù)后隨訪 死亡4例，1例因遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移致全身多臟器衰竭，3例死于內(nèi)科其他疾病。12例生存至今，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。3 討論Vater壺腹癌是胃腸道少見(jiàn)的腫瘤，多年來(lái)胰十二指腸切除術(shù)因其根治性好，一直作為Vater壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但因其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切除組織多，對(duì)患者損傷大，其并發(fā)癥及死亡率高。對(duì)高齡、體弱以及難以耐受大手術(shù)的患者，風(fēng)險(xiǎn)極高。一般文獻(xiàn)報(bào)道

5、胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)30%50%，手術(shù)死亡率為2%5%1。姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)雖然手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，但是無(wú)法切除腫瘤，達(dá)不到根治目的。因此，對(duì)于高齡、體弱以及難以耐受大手術(shù)的Vater壺腹癌患者，需要一種既可以切除腫瘤，又可以降低術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)式。Vater壺腹癌位于膽道下端，容易早期引起膽道梗阻而出現(xiàn)黃疸，故易于早期診斷。而且瘤體直徑一般較小，多在2cm左右2，加之壺腹癌大多分化程度較高，惡性程度低，生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移較晚3。因此，局部切除術(shù)治療Vater壺腹癌成為可能。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為局部切除術(shù)既能夠切除膽總管下端2cm左右，又能夠?qū)⒛懝堋⒁裙芘c十二指腸吻合，完全切除腫瘤，達(dá)到

6、根治的目的。早期壺腹癌淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)少，切緣無(wú)腫瘤殘存的病灶局部切除即可達(dá)到與Whipple手術(shù)相似的治療效果，而且該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥與死亡率低，術(shù)后生活質(zhì)量高4。但是黃筵庭2、Futakawa5等卻認(rèn)為局部切除易發(fā)生癌殘留，無(wú)法達(dá)到根治的目的，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜盲目行局部切除術(shù)。本組施行局部切除術(shù)患者必須滿足以下兩個(gè)條件：(1)瘤體直徑<2.0 cm、無(wú)壺腹乳頭外浸潤(rùn)、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中病理證實(shí)分化程度高、惡性程度低的早期壺腹癌;(2)存在高齡、一般情況差、有嚴(yán)重合并癥等高危因素4-5。本組患者預(yù)后結(jié)果較好，可能與適應(yīng)證掌握嚴(yán)格有關(guān)。因此，只要嚴(yán)格掌握適

7、應(yīng)證，局部切除術(shù)在治療Vater壺腹癌方面有良好的應(yīng)用前景。【參考文獻(xiàn)】 1 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)M.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：847-851.2 黃莛庭，邢墨儒.乏特氏壺腹乳頭癌的局部切除治療J.中華外科雜志，1994，32(10)：603-605.3 李秋，甘永貴，夏東，等.Vater壺腹癌的外科治療J.肝膽胰外科雜志，2003，15(2)：111-112.4 劉寧，梁寒，李強(qiáng)，等.Vater壺腹癌局部切除術(shù)后長(zhǎng)期成活相關(guān)因素的分析J.中華腫瘤雜志，2005，27(10)：629-631.5 Futakawa N，Kimura W，Wada Y，et al.Clinic opathological characteristics and surgi