針灸科門診質(zhì)量考核標準_表格類模板_表格模板_實用文檔

1、針灸科醫(yī)療質(zhì)量考核標準（100分）項目標準分值檢查方法和內(nèi)容扣分標準一、醫(yī)療 質(zhì)量管理 組織體系1.質(zhì)量管理實行責任追究制，科主任為科室質(zhì) 量管理第一責任人。應(yīng)重視質(zhì)量管理工作， 經(jīng)常召開相關(guān)會議，研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安 全等問題。4檢查會議記錄，每丿j至少 一次。會議內(nèi)容包括參加 人員、時間、地點、研究 的內(nèi)容。1 少一次會議記錄扣1分。2.會議記錄內(nèi)容不全面毎項扣0.5分。健全 （10 分）2.科室有質(zhì)量管理小組，職責明確。質(zhì)檢小組 應(yīng)經(jīng)常開展質(zhì)量檢查活動，要求每月至少一 次，有檢查活動記錄。內(nèi)容包括：活動時間、 參加人員、檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施 以及落實情況。1 查閱質(zhì)檢小組人員名單

2、 及丁作職責。2.質(zhì)檢活動記錄每月至少 一次。3 .參加科室質(zhì)檢活動。1 無質(zhì)檢小組及工作職責各扣1分。2. 質(zhì)檢活動記錄每少一次扣1分，活動 內(nèi)容記錄不全而、不規(guī)范扣0.51分。3. 質(zhì)檢有缺陷，毎項扣0.5分。二、建立健 全各項醫(yī) 療工作制 度、人員崗 位職責和 切實可行 的診療爆 作規(guī)程。（10 分）1 有完善的醫(yī)療工作制度5查閱各項醫(yī)療制度內(nèi)容。制度不健全每缺少一項扣0.5分。2.有完善的各級人員崗位職責。查閱各級人員崗位職責。崗位職責不健全每缺少一項扣0.5分。3有完善、規(guī)范的診療操作常規(guī)。查閱各種診療操作常規(guī)內(nèi) 容。診療常規(guī)不規(guī)范、不全面各扣0.5分。三、實施 全面質(zhì)量 管理與持

3、續(xù)改進（10 分）1 .科室有全面質(zhì)量管理措施（包括管理冃標、 檢查標準、考核方案及改進措施等）。2. 有醫(yī)療事故、差錯、缺陷或投訴登記薄，發(fā) 生醫(yī)療質(zhì)量、安全等問題應(yīng)及時處理，有整 改措施。3. 每季度對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行總結(jié)、分析。4及時上報科室不良事件，填寫不良事件（非懲 罰性）報告表。31 查閱科室全面質(zhì)量管理 措施。2. 檢査科室醫(yī)療事故、差 錯、缺陷或投訴登記及處 理情況。3. 查閱科室醫(yī)療質(zhì)量總 結(jié)、分析情況，每季度一 次o1. 無全面質(zhì)量管理措施扣1分。2. 科室無醫(yī)療事故、差錯、缺陷或投訴 登記扣0.5分，漏登一次扣0.5分，無處 理結(jié)果扣0.5分。3. 質(zhì)量情況總結(jié)、分析

4、每少一次扣0.5分。4. 對不良事件報告不及時或隱瞞不報， 發(fā)現(xiàn)一次扣1分，發(fā)生醫(yī)療糾紛按醫(yī)院 有關(guān)規(guī)定處罰。項目標準分值檢查方法和內(nèi)容扣分標準四、落實 請示報告 制度（5分）1凡急危重癥患者搶救立即報醫(yī)務(wù)科或分管 院長。2. 發(fā)生醫(yī)療事故、差錯或投訴應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科3. 醫(yī)保、新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診須填寫中請表，轉(zhuǎn) 診首先齊金，方可轉(zhuǎn)診。4. 其它方面巫大問題。31 查閱重大手術(shù)、急危巫 癥搶救登記、審批表及搶 救記錄。2. 檢查科室醫(yī)療事故、差 錯、缺陷或投訴記錄情況。3. 查閱醫(yī)保、新農(nóng)合患者 轉(zhuǎn)診登記。1重大手術(shù)、急危巫癥搶救未報告每次 扣0.5分，岀現(xiàn)不良后果扣1分，發(fā)生 糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)

5、定。2發(fā)生醫(yī)療事故、差錯或投訴不及時報告 扣1分，造成不良后果扣1分，發(fā)生糾 紛執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)保、新農(nóng)合患者不按規(guī)定私自轉(zhuǎn)診 扣0.5分。4其它情況酌情扣分。五.嚴格 落實醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī) 療安全的 核心制度（20 分）1.核心制度做到人人知曉。4檢查科室各級醫(yī)師對醫(yī)療 核心制度的掌握情況。核心制度1項不了解或基本不掌握，每 人每項扣1分，掌握不全或有明顯缺陷 每人每項扣0. 5分。2 首 診醫(yī) 師 負責 制 首診醫(yī)師應(yīng)及時,認真全而的對病人進 行診治。 根據(jù)病情應(yīng)囑患者隨診，冇記錄。 并在病歷上留下咨詢電話，以便于患 者咨詢。41.現(xiàn)場檢査首診醫(yī)師診治 病人過程。2 抽査門診病歷書寫

6、情況。1. 首診醫(yī)師處理病人不及時扣1分，診 治不認真冇缺陷扣2分，引發(fā)糾紛執(zhí)行 有關(guān)規(guī)定。2. 門診病加未囑隨診者扣0.5分；不留聯(lián) 系電話扣0.5分。3.三 級醫(yī) 師負 責制 門診病人二次就診仍不能明確診斷 或治療效果不佳者，應(yīng)請上級醫(yī)師會 診。 各種診療技術(shù)操作必須由高年資或41 査閱病歷,檢査査房制 度落實情況。2.現(xiàn)場檢查技能操作情況 及查閱病歷中操作記錄。1 査看門診病歷。2.低年資醫(yī)師及無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師進行實 際操作無上級醫(yī)師帶教，發(fā)現(xiàn)一次扣2 分；操作記錄無上級醫(yī)師簽名發(fā)現(xiàn)一次主治以上職稱醫(yī)師操作，低年資醫(yī)師扌11 2分，出現(xiàn)異常情況執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)項目標準分值檢查方法和內(nèi)容扣分標

7、準五、嚴格 落實醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī) 療安全的 核心制度（20 分）及無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師進行技術(shù)操作由上 級醫(yī)師帶教，各種操作記錄必須有上 級醫(yī)師簽字定。4凝 難病 例討 論制 度 對危重疑難復(fù)雜病例、診斷不明確、 治療效果不好的病例均應(yīng)討論，有登 記、冇記錄。 參加疑難病例討論的人員應(yīng)冇三級 醫(yī)師，或根據(jù)病例特點應(yīng)有相關(guān)科室 人員參加。4查閱疑難病例討論登記本 及討論記錄。醫(yī)務(wù)科抽查病例討論情 況。1. 應(yīng)進行討論的病例未討論，發(fā)現(xiàn)一例 扣1分。2. 冇登記無討論記錄或冇討論記錄無 登記各扣1分3. 參加疑難病例討論的人員每缺一級 醫(yī)師，每例扣1分；根據(jù)病例特點缺相 關(guān)科室人員參加，每例扣1分。4.

8、討論記錄不規(guī)范、重點不突出或其他 缺陷，每處扣0.5-1分。5. 病例討論內(nèi)容不真實每次扣2分。5 會 診制度 對疑難復(fù)雜病例實行三級醫(yī)師會診 制，必要時請院外會診。需院外會診 時，由科室主管醫(yī)師提出中請，科主 任同意簽名，交醫(yī)務(wù)科審批，急危病人 可先電話聯(lián)系，后補申請。 院內(nèi)常規(guī)會診需會診科室的申請醫(yī) 師、被邀請科室的會診醫(yī)師均須具備 主治及以上任職資格。 院內(nèi)急診會診，被邀請人員，必須 在10分鐘內(nèi)到達；常規(guī)會診在24小41 查閱運行病歷，檢査會 診單的填寫及會診記錄情 況。2. 檢查會診登記簿。3. 現(xiàn)場抽查急診會診制度 執(zhí)行情況。1. 應(yīng)會診的病例未會診扣2分，影響治 療或引發(fā)醫(yī)療糾紛

9、者按醫(yī)院冇關(guān)規(guī)定處 理。2. 無會診登記簿扣1分，每漏登一人次 扣0.5分。3. 會診單填寫不全、不規(guī)范（會診記錄 項目填寫不全、病丿力摘要過于簡單、會 診目的不明確、會診意見過于簡單、字 跡潦草不易辨認、缺簽名等）每項扣0. 5 分。吋內(nèi)完成。 會診有會診單、有登記、有記錄。 會診單應(yīng)填寫齊全、規(guī)范。4. 會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以下資質(zhì)的，每 次扣1分。5. 未在規(guī)定時間內(nèi)完成會診的扣2分。項目標準分值檢查方法和內(nèi)容扣分標準六、專業(yè)人 才培養(yǎng)（10 分）1 業(yè) 務(wù)學 習及“二 基” 培訓(xùn) 科室有年度業(yè)務(wù)學習培訓(xùn)計劃，每 月至少組織一次業(yè)務(wù)學習。冇學習記 錄（包括學習內(nèi)容、時間、參加人員 等）。

10、科室人員有業(yè)務(wù)學習筆記，學習記錄與 院、科組織的學習時間、內(nèi)容一致。 及時參加科里、院內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學 習及各種活動。 科室要經(jīng)常組織在崗人員的“三基 三嚴”培訓(xùn)，并進行考試、考核，達 標率100%o51 檢查科室業(yè)務(wù)學習培訓(xùn) 計劃、培訓(xùn)記錄、科室人 員學習筆記。2.抽查科室人員心肺復(fù) 蘇、全身系統(tǒng)查體等技術(shù) 掌握情況。1. 科室無年度計劃扌ii 2分，少一次學習 記錄扣1分。2. 發(fā)現(xiàn)一人無學習筆記扣2分，少一次 學習記錄扌ii 1分；與科室學習記錄不一 致，每次扌ii 0.5分。3. 現(xiàn)場抽查技能操作項h 1人不合格扌ii1 分。2. lift 床帶 教管 理對新畢業(yè)二年內(nèi)住院醫(yī)師及未取得執(zhí)

11、 業(yè)資格醫(yī)師，應(yīng)嚴格按臨床醫(yī)師帶教 管理制度進行帶教。帶教醫(yī)師制定帶 教計劃，認真帶教，有階段總結(jié)、考 試、考核記錄。被帶教人員進行任何 診療行為，均冇上級醫(yī)師帶教，書寫 的各種記錄有帶教醫(yī)師簽名。51 檢查臨床醫(yī)師帶教于冊 記錄情況。2.檢查被帶教人員實際診 療工作情況。3查閱病歷，檢查被帶教 醫(yī)師書寫的各種記錄、醫(yī) 囑等冇無帶教醫(yī)師簽名。4.根據(jù)帶教醫(yī)師帶教計劃 每季度對被帶教醫(yī)師進行 考試、考核。1無帶教手冊扣2分;無帶教計劃扣1 分。2. 帶教記錄不全面、不規(guī)范等每項扣0.5 分。3. 被帶教醫(yī)師書寫的各種記錄、醫(yī)囑等 無上級醫(yī)師簽名，每處扣1分。4. 被帶教醫(yī)師考試、考核不合格（80

12、分 以卜每次扣2分。八、門診質(zhì) 量與安全 管理1.建立門診診療流程和服務(wù)規(guī)范。11 .檢查診療流程和服務(wù)規(guī) 范內(nèi)容。2.抽查科室人員對診療流 程和服務(wù)規(guī)范了解程度。1. 無診療流程和服務(wù)規(guī)范，扣1分。2. 科室人員對診療流程和服務(wù)規(guī)范不了 解每人次扌ii 0.5分。項目標準分值檢查方法和內(nèi)容扣分標準八、門診質(zhì) 量與安全 管理（20分）2.門診急危重病人搶救快捷、通暢、安全有 效，有門診就診病人緊急情況處理預(yù)案。11. 抽查科室人員對預(yù)案的 熟悉程度。2. 現(xiàn)場考核急危重患者處 理過程。1. 沒有預(yù)案扣1分，一人次對預(yù)案不熟 悉扣05分。2. 急危重病人處理不當不得分。3.依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，

13、合理安排專業(yè)技 術(shù)人員坐診，提高門診診治能力。1查閱科室排班表及人員資 質(zhì)，檢查專業(yè)技術(shù)人員坐 診情況。門診醫(yī)師安排不合理，發(fā)現(xiàn)一次扌ii 1分， 由此而影響患者診治，根據(jù)情節(jié)輕重給 予相應(yīng)處罰。4.門診病歷應(yīng)嚴格按照山東省病歷書寫基 本規(guī)范（2010年版）書寫。 病歷書寫格式規(guī)范、字跡清楚、內(nèi)容全面。 特殊檢查、特殊治療應(yīng)詳細告知患者或家 屬，患方知情同意簽字后方可實施。病歷中 開具醫(yī)療證明應(yīng)記錄在病歷中。 需住院治療而患者或家屬拒絕住院的，應(yīng) 詳細告知其不住院治療可能發(fā)生的風險或后 果，并在病歷中記錄，有患者或家屬簽名。 各種輔助檢查報告結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中， 或?qū)蟾鎲勿べN在病歷最后的附頁

14、中。31. 抽查門診病歷：查閱病 歷記錄。2. 抽查大廳醫(yī)療證明登記 簿。1病歷書寫一處不合格扌111分。2特殊檢查、特殊治療未告知患方，一 項扌ii 1分，引發(fā)病人不滿執(zhí)行醫(yī)院有關(guān) 規(guī)定。3開具醫(yī)療證明病歷中無記錄，發(fā)現(xiàn)一 次扣1分。4.患者拒絕住院的，病歷中未記錄病情 告知或無患方簽名，每項扌ii 2分，由此引 發(fā)糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。5無輔助檢查結(jié)果，每項扌1門分。5各種檢查、治療合理。1抽查病歷：查閱病歷記錄。一項檢查、治療不合理扌ii 1分。6.門診各種輔助檢查申請單應(yīng)書寫規(guī)范、項21抽查門診病歷。1.門診志登記不全每項扣0.5分，漏登目齊全、字跡清楚、內(nèi)容描述準確。2.查病歷中、檢

15、驗科申請 單。1人扌ii 1分。2.輔助檢查申請單書寫有缺陷，每項扌ii0.5分7.做好部內(nèi)、部與部z間的轉(zhuǎn)診工作。11.抽查門診病丿力、微機系 統(tǒng)。1 有轉(zhuǎn)診指征未及時轉(zhuǎn)診，每少1例扣1 分。項目標準分值檢查方法和內(nèi)容扣分標準8.門診齊種有創(chuàng)操作治療記錄規(guī)范，登記齊 全，知情同意書完善。1抽查門診有創(chuàng)操作 治療登記簿、操作記錄及知 情同意書。1. 一項有缺陷扣0.5分。2. 無知情同意書不得分。九、抗菌藥 物合理應(yīng) 用（5分）嚴格執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用原則，抗菌藥物 臨床應(yīng)用合理，特別是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 的時限、種類等。5查閱門診處方抗菌藥物應(yīng) 用情況。抗菌藥物應(yīng)用不合理一項，扣1分。十、醫(yī)療 管理性指 標（10 分）1.門診處方合格率295%3根據(jù)處方點評結(jié)果。每超過1%扣1分2 門診病歷合格率100%3檢查門診病歷。每下降