產(chǎn)科出血性休克的臨床原因及有效治療措施

1、    產(chǎn)科出血性休克的臨床原因及有效治療措施    白瑪玉珍 央啦【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科;孕產(chǎn)婦;失血性休克;危險(xiǎn)因素;急救措施產(chǎn)科出血在我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因中居于首位，相關(guān)報(bào)道稱死亡孕產(chǎn)婦中，約有50%左右與產(chǎn)科出血相關(guān)，主要死于失血性休克1。產(chǎn)科出血性休克為婦產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，出血速度、失血量和孕產(chǎn)婦機(jī)體耐受能力決定了病情嚴(yán)重程度，妊娠晚期出血和產(chǎn)后出血通常具有出血速度迅猛且量大的特點(diǎn)，可引發(fā)嚴(yán)重的失血性休克，表現(xiàn)為血壓異常下降，同時(shí)伴末梢循環(huán)障礙、多臟器功能衰竭，嚴(yán)重危害患者生命安全2。本文旨在分析產(chǎn)科出血性休克的主要原因及急救措施，報(bào)道如下。1資料及方法1

2、.1一般資料選取我院2015年4月至2020年4月收治的100例產(chǎn)科失血性休克危重癥產(chǎn)婦作為觀察組，本組患者年齡17歲45歲，平均年齡（25.15±3.25）歲，孕周36周40周，平均孕周（38.15±1.11）周，陰道分娩75例，剖宮產(chǎn)25例;初產(chǎn)婦63例，經(jīng)產(chǎn)婦37例?；颊咭钥诖桨l(fā)紺、面色慘白、肢端發(fā)冷、不同程度意識(shí)障礙、血壓下降、呼吸急促為主要臨床表現(xiàn)，出血量850ml2400ml。并選取同期100例未發(fā)生失血性休克的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，本組產(chǎn)婦年齡20歲43歲，平均年齡（26.03±3.87）歲，孕周36周41周，平均孕周（38.64±2.05）周，

3、陰道分娩77例，剖宮產(chǎn)23例;初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦39例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、分娩方式、生育經(jīng)歷等方面資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），有可比性。1.2方法1.2.1出血性休克的診斷（1）早期休克：患者有失血誘因，繼而表現(xiàn)為惡性嘔吐、煩躁不安、疲乏、頻繁哈欠，查體可見(jiàn)面色蒼白，肢端發(fā)冷，脈搏加快捫及有力，血壓正常或偏低，脈壓下降，低于30mmhg，尿量略減少，低于30ml/h。（2）中期休克：意識(shí)尚為清除，但表情淡漠、口渴、反應(yīng)持續(xù)、呼吸表淺急促、脈搏細(xì)而快、皮膚發(fā)干、收縮壓低于6080mmhg，尿量少于20ml/h。（3）晚期休克：患者嗜睡甚至昏迷、口唇與肢端紫紺，面色灰青，

4、皮膚蒼白、濕冷，偶見(jiàn)花斑，呼吸表淺急促，脈搏觸捫不清，收縮壓低于60mmhg或無(wú)法測(cè)得，脈壓明顯縮小，低于20mmhg，無(wú)尿，有全身出血傾向，出現(xiàn)代謝性酸中毒、心腦肝腎肺等重要器官衰竭表現(xiàn)。1.2.2治療觀察組產(chǎn)婦均給予對(duì)癥支持治療、多臟器功能障礙預(yù)防治療及抗休克治療。1.3觀察指標(biāo)對(duì)比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷、凝血機(jī)制障礙、宮縮乏力、胎盤殘留或粘連、胎盤早剝、胎盤前置等發(fā)生情況，對(duì)失血性休克的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用spss20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，p<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)

5、果2.1失血性休克的危險(xiǎn)因素觀察組胎盤早剝、胎盤殘留/粘連、胎盤前置、產(chǎn)道裂傷、凝血障礙等發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見(jiàn)表1。2.2失血性休克與出血量的關(guān)系觀察組失血在15002000ml、>2000ml的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見(jiàn)表2。2.3治療結(jié)果100例失血性休克產(chǎn)婦中，94例經(jīng)積極搶救治療后脫離危險(xiǎn)，搶救成功為94%。3討論3.1產(chǎn)科出血性休克的原因及危險(xiǎn)因素產(chǎn)科出血病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為嚴(yán)重性失血休克，早期識(shí)別高危因素并盡早進(jìn)行干預(yù)可為搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。探討產(chǎn)后出血原因及相關(guān)影響因素，對(duì)出血的防治有重

6、要意義。相關(guān)研究指出，產(chǎn)婦高齡（>35歲）生理因素、心理因素對(duì)其生殖道影響有一定減弱，但妊娠并發(fā)癥及合并癥明顯增多，如高血壓綜合征、妊娠期膽汁淤積等3。此外，過(guò)多的產(chǎn)次或流產(chǎn)次數(shù)，子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)不同程度受損，甚至并發(fā)感染，再次妊娠時(shí)增加了胎盤粘連、前置胎盤等并發(fā)癥發(fā)生率，其二者是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素4。對(duì)于妊娠合并高血壓的患者而言，其全身小動(dòng)脈處于痙攣狀態(tài)，在一定程度上增加了血管脆性，加之血小板計(jì)數(shù)、凝血功能異常，增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著剖宮產(chǎn)在臨床的廣泛應(yīng)用，其引起的產(chǎn)后大出血發(fā)生率也有所上升。產(chǎn)程延長(zhǎng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦長(zhǎng)期處于過(guò)度疲勞狀態(tài)，體力消耗過(guò)大，導(dǎo)致宮縮乏力，胎盤剝離及娩出困

7、難，此外，宮縮乏力可引起胎盤附著部子宮血竇無(wú)法有效關(guān)閉，增加產(chǎn)后出血量，大量報(bào)道稱宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首位原因。新生兒體積質(zhì)量偏大、羊水過(guò)多，子宮過(guò)度膨脹，亦可導(dǎo)致宮縮乏力。此外，心理因素對(duì)產(chǎn)后出血亦有一定影響，相關(guān)研究指出，不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒的持續(xù)存在可導(dǎo)致腦垂體后葉縮宮素分泌數(shù)量減少，進(jìn)而導(dǎo)致子宮收縮乏力，引發(fā)產(chǎn)后出血5。本次研究中通過(guò)對(duì)比產(chǎn)后出血性休克產(chǎn)婦和非出血性休克產(chǎn)婦的資料發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝、胎盤殘留/粘連、胎盤前置、產(chǎn)道裂傷、凝血障礙是導(dǎo)致產(chǎn)科出血性休克的主要危險(xiǎn)因素。3.2產(chǎn)科出血性休克對(duì)器官組織的影響出血性休克可引起全身多器官功能障礙，患者最終可死于多器官功

8、能衰竭。休克后，肺是最易被累及的器官，肺有動(dòng)靜脈短路，當(dāng)發(fā)生休克時(shí)，肺內(nèi)微動(dòng)脈發(fā)生收縮，此時(shí)大量短路開(kāi)放，加之微循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)血栓，動(dòng)脈血未經(jīng)過(guò)氣體交換則流回靜脈，使得毛細(xì)血管的灌注量明顯下降，增強(qiáng)血管通透性，導(dǎo)致肺水腫。此外，肺表面物質(zhì)活性明顯降低，可引發(fā)肺不張，此種病理改變過(guò)程稱之為休克肺，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、呼吸頻率加快，可超過(guò)35次/min。腎臟是第二位易受累器官，可因休克出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致急性腎小管壞死，引發(fā)急性腎衰，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿癥狀6。3.3產(chǎn)科出血性休克的觀察和監(jiān)測(cè)對(duì)產(chǎn)科出血性休克患者的觀察與病情監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床治療方案的制定有重要意義。意識(shí)與面部表情：患者意識(shí)和面部表情通常

9、可反映大腦微循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生休克時(shí)，在血壓尚未發(fā)生明顯下降時(shí)，患者即可表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸急促、自訴口渴、連續(xù)的打顫。隨著血壓下降，可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)反射降低、從興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神情淡漠、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。血壓與脈搏：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情，每隔1030min監(jiān)測(cè)一次，動(dòng)態(tài)掌握患者血壓和脈搏，若血壓下降、脈搏加快，提示休克開(kāi)始進(jìn)展7。呼吸：休克早期，患者呼吸頻率尚正常，呼吸變得淺快，甚至出現(xiàn)嘆息樣呼吸，提示休克趨于深重。除上述指標(biāo)，還應(yīng)密切觀察外周循環(huán)灌注、尿量、中心靜脈壓動(dòng)脈血血?dú)夥治觥⒛δ?、血清乳酸水平等?.4出血性休克的急救抗休克治療：產(chǎn)科出血性休克確診后，應(yīng)當(dāng)立即采用面罩

10、吸氧，保持氧分壓>60mmhg，視情況選擇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時(shí)氣管切開(kāi)。密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心電圖等生命體征，監(jiān)測(cè)心、腦、肝、腎、肺等臟器功能，并密切觀察患者癥狀及體征變化。迅速開(kāi)放雙靜脈通道，采用套管針，必要時(shí)行靜脈切開(kāi)，進(jìn)行輸血和補(bǔ)液治療。如為產(chǎn)前出血，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，手術(shù)去除病因，并隨時(shí)準(zhǔn)備終止妊娠。產(chǎn)后出血者，根據(jù)病因進(jìn)行對(duì)癥治療。若患者宮縮乏力，可靜滴縮宮素、子宮按摩、口服米索前列醇、等治療。若存在軟產(chǎn)道損傷，盡早進(jìn)行手術(shù)止血并修復(fù)軟產(chǎn)道。若為剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，可通過(guò)子宮按摩、紗布填充宮腔、縫合止血、子宮動(dòng)脈栓塞等，必要時(shí)行子宮切除。多臟器功能障礙防治：發(fā)生出血性休克后，即刻留置尿管，避免膀胱充盈。當(dāng)血容量補(bǔ)足、收縮壓正常后，但仍存在少尿或無(wú)尿者，可適當(dāng)采用利尿劑促排尿。靜注液體時(shí)，注意速度控制，避免肺水腫及心衰。搶救過(guò)程中