急重癥燒傷休克的病理改變與液體復(fù)蘇

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急重癥燒傷休克的病理改變與液體復(fù)蘇急重癥燒傷休克的病理改變與液體復(fù)蘇燒傷及燒傷休克概述燒傷及燒傷休克概述01液體復(fù)蘇策略液體復(fù)蘇策略02液體選擇液體選擇03C O N T E N T S第1頁(yè)/共68頁(yè)什么是燒傷？什么是燒傷？概念：由熱力引起的組織損傷概念：由熱力引起的組織損傷燒傷燒傷 （由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬于燒傷范疇）熱力熱力：火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬組織組織：皮膚、皮下組織、粘膜等，甚至肌肉、 骨骼等深層組織 局部損傷： 全身?yè)p傷損傷損傷 1）脫水休克 2）全身感染3）營(yíng)養(yǎng)不良 4）多器官損傷滲出、壞死第2頁(yè)/共68頁(yè)體液滲出體液滲出急性感染急性感染創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)面修復(fù)燒傷

2、的臨床過程燒傷的臨床過程第3頁(yè)/共68頁(yè)燒傷燒傷休克休克由于由于劇烈疼痛和大量血漿液體外滲，導(dǎo)致有效循環(huán)血量劇烈疼痛和大量血漿液體外滲，導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，發(fā)生低血容量下降，發(fā)生低血容量休克。休克。絕大多數(shù)絕大多數(shù)為繼發(fā)性休克，通常發(fā)生在燒傷后最初數(shù)小時(shí)為繼發(fā)性休克，通常發(fā)生在燒傷后最初數(shù)小時(shí)或或十多個(gè)小時(shí)。十多個(gè)小時(shí)。成人成人燒傷面積超過燒傷面積超過20%20%，小兒超過，小兒超過10%10%，都可能發(fā)生休克，都可能發(fā)生休克。第4頁(yè)/共68頁(yè)燒傷休克的發(fā)生機(jī)制第5頁(yè)/共68頁(yè)體液外滲血管通透性增加局部與遠(yuǎn)處毛細(xì)血管擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞損傷熱損傷效應(yīng)缺血再灌注乏氧代謝第6頁(yè)/共68頁(yè)血漿滲透壓進(jìn)一

3、步下降加重滲出，惡性循環(huán)，導(dǎo)致休克白蛋白減少，膠體滲透壓不斷降低白蛋白自水皰液滲出內(nèi)臟器官及肌肉白蛋白減少應(yīng)激反應(yīng)白蛋白合成急性期反應(yīng)蛋白增加肝臟障礙、攝入不足導(dǎo)致合成白蛋白減少，高代謝導(dǎo)致消耗增多第7頁(yè)/共68頁(yè)有效循環(huán)血量減少鈉離子及水分滲透至組織間隙及創(chuàng)面鈉離子內(nèi)流至細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液水分隨之內(nèi)流細(xì)胞膜缺氧損傷，Na+-K+ ATP酶活力顯著下降第8頁(yè)/共68頁(yè)第9頁(yè)/共68頁(yè)熱熱力力損損傷傷釋放釋放血管血管活性活性物物毛細(xì)血毛細(xì)血管通管通透性透性小小面積面積大面積大面積（15%)體液滲出，體液滲出，局部組織局部組織水腫水腫局部組織局部組織滲出、滲出、水腫水腫全身組織、全身組織、內(nèi)臟的滲出

4、內(nèi)臟的滲出和全身水腫和全身水腫有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量急急劇劇減減少少低低血血容容量量性性休休克克口渴、口渴、尿量減少尿量減少煩躁不安煩躁不安心率增快心率增快呼吸淺快呼吸淺快末梢循環(huán)末梢循環(huán)不良不良燒傷休克的病理生理圖燒傷休克的病理生理圖第10頁(yè)/共68頁(yè) 有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)）有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)） 心室舒張期充盈壓降低心室舒張期充盈壓降低 心排量減少心排量減少 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 器官功能障礙器官功能障礙燒傷性低血容量性休克：燒傷性低血容量性休克： 第11頁(yè)/共68頁(yè)燒傷及燒傷休克概述燒傷及燒傷休克概述01液體復(fù)蘇策略液體復(fù)蘇策略02液體選擇液體選擇03C O N T

5、 E N T S第12頁(yè)/共68頁(yè) 限制性液體治療限制性液體治療 充分液體治療充分液體治療？液體過量容量不足第13頁(yè)/共68頁(yè)retrospective study 500 US hospitals 63,974 patients 液體過負(fù)荷增加住院費(fèi)用和死亡率Child DL, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research.2014(7):1-8.第14頁(yè)/共68頁(yè)延遲復(fù)蘇對(duì)燒傷患者組織器官損傷嚴(yán)重A 組：延遲復(fù)蘇組， B 組：即時(shí)復(fù)蘇組石寒兵，延遲復(fù)蘇對(duì)大面積燒傷患者內(nèi)臟功能的影響. 2016(6),209-211.第15頁(yè)/共68頁(yè)容量管理的

6、是一個(gè)逐步演進(jìn)過程容量管理的是一個(gè)逐步演進(jìn)過程Bellamy M. BJA 2006;97:755-71. 早期圍術(shù)期輸液量普遍偏多，限制輸液減少并發(fā)癥2. 近期圍術(shù)期輸液量已經(jīng)相對(duì)減少，進(jìn)一步限制輸液量?jī)?yōu)點(diǎn)不再突出，反可能有害液體負(fù)荷與圍術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系第16頁(yè)/共68頁(yè)補(bǔ)液過少補(bǔ)液過多低血容量導(dǎo)致重要臟器低灌注，引起并發(fā)癥腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法目標(biāo)導(dǎo)向容量治療第17頁(yè)/共68頁(yè)無創(chuàng)循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈 度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈

7、血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心臟每博量變異（SW）動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊?質(zhì)、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸血紅蛋白（Hb） 和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功能超聲心動(dòng)圖第18頁(yè)/共68頁(yè)第19頁(yè)/共68頁(yè)1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.第20頁(yè)/共68頁(yè)1. Ch

8、en Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.第21頁(yè)/共68頁(yè)1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock st

9、ageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.第22頁(yè)/共68頁(yè)第23頁(yè)/共68頁(yè)第24頁(yè)/共68頁(yè)第25頁(yè)/共68頁(yè)1. Pham T N, Cancio L C, Gibran N S. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitationJ. Journal of Burn Care & Research, 2008, 29(1): 257-266.第26頁(yè)/共68頁(yè)第27頁(yè)/共68頁(yè)第28頁(yè)/共68頁(yè)燒傷及燒傷

10、休克概述燒傷及燒傷休克概述01液體復(fù)蘇策略液體復(fù)蘇策略02液體選擇液體選擇03C O N T E N T S第29頁(yè)/共68頁(yè)生理鹽水生理鹽水林格氏林格氏液液乳酸林格氏液乳酸林格氏液醋酸醋酸林格氏液林格氏液賀斯萬汶賀斯萬汶明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 晶體晶體全血全血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿血及血制品血及血制品膠體膠體天然膠體天然膠體人工膠體人工膠體白蛋白白蛋白液體復(fù)蘇常用液體液體復(fù)蘇常用液體第30頁(yè)/共68頁(yè)用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 “衛(wèi)生部輸血指南衛(wèi)生部輸血指南”第31頁(yè)/共68

11、頁(yè)1.柴家科, 夏照帆, 胡大海,等. 燒傷患者白蛋白使用專家共識(shí)J. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 37(10):925-925.第32頁(yè)/共68頁(yè)1.柴家科, 夏照帆, 胡大海,等. 燒傷患者白蛋白使用專家共識(shí)J. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 37(10):925-925.第33頁(yè)/共68頁(yè)第34頁(yè)/共68頁(yè)第35頁(yè)/共68頁(yè)第36頁(yè)/共68頁(yè)1. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane

12、 Library, 2013.第37頁(yè)/共68頁(yè)1. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Library, 2013.第38頁(yè)/共68頁(yè)1. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Lib

13、rary, 2013.第39頁(yè)/共68頁(yè)conclusionsThere is no evidence that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not

14、associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids.1. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Library, 2013.在燒傷等休克復(fù)蘇中在燒傷等休克復(fù)蘇中，膠體膠體液沒有治療優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格更貴液沒有治療優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格更貴第40頁(yè)/共68頁(yè)第41頁(yè)/共

15、68頁(yè)第42頁(yè)/共68頁(yè)1. Mayor, Susan. BMJ : British Medical Journal (Online); London 347 (Oct 14, 2013). 第43頁(yè)/共68頁(yè)1. Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-616.第44頁(yè)/共

16、68頁(yè)1. Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-616.第45頁(yè)/共68頁(yè)1. Brunkhorst F M, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation

17、 in severe sepsisJ. New England Journal of Medicine, 2008, 358(2): 125-139.第46頁(yè)/共68頁(yè)1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高滲晶膠復(fù)合液靜脈補(bǔ)液在犬燒傷早期防治休克療效觀察J. 中華損傷與修復(fù)雜志:電子版, 2010, 05(3):302-307.第47頁(yè)/共68頁(yè)1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高滲晶膠復(fù)合液靜脈補(bǔ)液在犬燒傷早期防治休克療效觀察J. 中華損傷與修復(fù)雜志:電子版, 2010, 05(3):302-307.第48頁(yè)/共68頁(yè)1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高滲晶膠復(fù)合液靜脈補(bǔ)液在犬燒傷

18、早期防治休克療效觀察J. 中華損傷與修復(fù)雜志:電子版, 2010, 05(3):302-307.第49頁(yè)/共68頁(yè)醋酸醋酸林格氏林格氏液能液能更快速改善內(nèi)臟缺氧更快速改善內(nèi)臟缺氧Katsunori Aoki ,et al. b u r n s ，3 6 ( 2 0 1 0 ) ：1 0 8 0 1 0 8 5 前瞻性研究: 20例燒傷面積(TBSA) 30%患者早期液體復(fù)蘇比較， 觀察組：醋酸林格氏液，對(duì)照組：乳酸林格氏液第50頁(yè)/共68頁(yè)與乳酸林格液相比，與乳酸林格液相比，醋酸林格液能降低嚴(yán)重?zé)姿崃指褚耗芙档蛧?yán)重?zé)齻∪藗∪薙OFASOFA評(píng)分評(píng)分Jochen Gille, et al.

19、 Burns. 2014 Aug;40(5):871-80. 復(fù)蘇安全性觀察實(shí)驗(yàn)：Ringers acetate n=40Ringers lactate n=40 第51頁(yè)/共68頁(yè)第52頁(yè)/共68頁(yè)第53頁(yè)/共68頁(yè)第54頁(yè)/共68頁(yè)液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇：1.成人燒傷面積(TBSA)大于20% ，兒童燒傷面積(TBSA) 10%, 應(yīng)根據(jù)體重和燒傷百分比進(jìn)行液體復(fù)蘇；2. 輸液液體管理:第一個(gè)24小時(shí)晶體需要量2-4ml/kg/1%TBSA，警惕過量復(fù)蘇；膠體的選擇頗受爭(zhēng)議膠體的選擇頗受爭(zhēng)議； 3. 口服液體管理：2天推薦24小時(shí)飲用相當(dāng)于15%體重的液體，五克鹽片(或等值) 必須攝入當(dāng)量的水

20、；4. 監(jiān)測(cè)復(fù)蘇是否充足，可由復(fù)蘇液體滴定速度反應(yīng)。成年人尿液輸出0.30.5 ml/kg/h；兒童尿液輸出1ml/kg/h。ISBI Practice Guidelines for Burn Care.Burns.42(2016)9531021. 國(guó)際燒傷協(xié)會(huì)燒傷護(hù)理指南（2016）第55頁(yè)/共68頁(yè)2016年日本燒傷管理指南推薦等張晶體液（含醋酸林格氏液）用于燒傷液體復(fù)蘇(推薦級(jí)別B)第56頁(yè)/共68頁(yè) 研究中心：解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院、西南醫(yī)院全軍燒傷研究所、解放軍第187中心醫(yī)院等9家全國(guó)大型研究中心。 研究病例：入選198例符合標(biāo)準(zhǔn)的燒傷患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組：鈉鉀鎂

21、鈣葡萄糖注射液，對(duì)照組：乳酸鈉林格注射液 。鈉鉀鎂鈣葡萄糖鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（注射液（醋酸林格氏液醋酸林格氏液）用于用于燒傷液體復(fù)蘇安全性較好燒傷液體復(fù)蘇安全性較好國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013（34）:1-6.第57頁(yè)/共68頁(yè)與細(xì)胞外液相似的與細(xì)胞外液相似的SIDSID醋酸緩沖體系替代醋酸緩沖體系替代乳酸乳酸目前普遍使用的細(xì)胞外液替代液與血漿等滲與血漿等滲快速擴(kuò)容快速擴(kuò)容，減輕水腫，減輕水腫有效維持酸堿平衡有效維持酸堿平衡不干擾休克程度的判斷不干擾休克程度的判斷不加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)不加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)第58頁(yè)/共68頁(yè)your name第59頁(yè)/共68頁(yè)第60頁(yè)/共68頁(yè)無創(chuàng)循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)有創(chuàng)

22、血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈 度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心臟每博量變異（SW）動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊?質(zhì)、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸血紅蛋白（Hb） 和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功能超聲心動(dòng)圖第61頁(yè)/共68頁(yè)第62頁(yè)/共68頁(yè)第63頁(yè)/共68頁(yè)1. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Library, 2013.第64頁(yè)/共68頁(yè)conclusionsThere is no evidence that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following