醫(yī)院科室建設(shè)

1、濰坊市人民醫(yī)院“科室建設(shè)”檢查標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)督意見(jiàn)科室:檢查日期:71 .制度：（備份、培訓(xùn)、知曉）“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”；“抗菌藥物分級(jí)管理制度”及醫(yī)生處方權(quán)限記錄；外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）;抗菌 藥物 應(yīng)用 管理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；“圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定”；“濰坊市人民醫(yī)院抗菌藥物獎(jiǎng)懲規(guī)定”；等2 .執(zhí)行：科室門(mén)診及住院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、適用癥選擇、使用時(shí)機(jī)、劑量、療程、患者微生物樣本送檢率、抗生素使用權(quán)限、會(huì)診流程等符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；3 .檢查、改進(jìn)：科室：科室針對(duì)上述內(nèi)容自查， 并可結(jié)合參考醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、臨床藥學(xué)通訊 相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行科

2、室質(zhì)控活動(dòng)并記錄入 質(zhì)控記錄本，落實(shí)獎(jiǎng)懲，直至各項(xiàng)數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)；備份各職能科室檢查情況通報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、臨床藥學(xué)通訊，并根據(jù)職能部門(mén)的檢查通報(bào)、整改建議以及可能的新要求，科室進(jìn)一步整改。制度留底口檢查 科室人員對(duì)上述制度的知曉率：好口 不全口 差口簡(jiǎn)表病歷中記載體現(xiàn) 口“質(zhì)控記錄本”相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、措施口 職能部門(mén)檢查情況及檢查反饋內(nèi)容備份口項(xiàng)目21 .制度：（備份、培訓(xùn)、知曉）“臨床輸血知識(shí)手冊(cè)”；2 .執(zhí)行：科室嚴(yán)格掌握輸血指征，執(zhí)行知情同意，輸血前7項(xiàng)檢查、規(guī)范輸血申請(qǐng)及審批、 輸血后記入病程并評(píng)估療效、病案首頁(yè)正確填寫(xiě)，積極開(kāi)展自身輸血。輸血應(yīng)用3.檢查、改進(jìn)：管理 科室：科室針對(duì)上述內(nèi)容

3、自查，進(jìn)行科室質(zhì)控活動(dòng)并記錄入質(zhì)控記錄本必要時(shí)落實(shí)獎(jiǎng)懲，直至各項(xiàng)數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)；備份各職能科室檢查情況通報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告，并根據(jù)職能部門(mén)的檢查通報(bào)、整改建議以及可能的新要求，科室進(jìn)一步整改。制度留底口檢查 科室人員對(duì)臨床輸血知識(shí)的知曉率：好口不全口 差口簡(jiǎn)表 病歷中記載體現(xiàn) 口“質(zhì)控記錄本”相關(guān)質(zhì)控措施及結(jié)果口 職能部門(mén)檢查情況及檢查內(nèi)容備份口項(xiàng)目31 .制度：（備份、培訓(xùn)、知曉）“患者病情評(píng)估制度”、“術(shù)前討論制度”、“知情同意制度”、“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程”、“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程”、“手術(shù)分級(jí)管理制度”、“手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查制度與程序”、“術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流

4、程”、“醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃及流程”、“本科常見(jiàn)并發(fā)圍手 術(shù)期 管理癥及其診療常規(guī)（科室）”2 .執(zhí)行：術(shù)前完成綜合評(píng)估、術(shù)前討論并記錄、知情同意、術(shù)前標(biāo)識(shí)；實(shí)施“三步安全核查”，切皮前，三方核對(duì)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的內(nèi)容；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，術(shù)后完成患者交接、各種記錄、病理檢查、治療及康復(fù)計(jì)劃、并發(fā)癥預(yù)防及處理。3 .檢查、改進(jìn)：科室：科室針對(duì)上述內(nèi)容自查，進(jìn)行科室質(zhì)控活動(dòng)并記錄入質(zhì)控記錄本包括手術(shù)安全核查、手術(shù)離體組織送檢率、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)情況，直至各項(xiàng)數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)；備份各職能科室檢查情況通報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告，并根據(jù)職能部門(mén)的檢查通報(bào)、 整改建議以及可能的新要求，科室進(jìn)一步整改

5、。制度留底口檢查 科室人員對(duì)相關(guān)制度的知曉率：好口 不全口 差口簡(jiǎn)表病歷中記載體現(xiàn) 口“質(zhì)控記錄本”相關(guān)質(zhì)控措施及結(jié)果口職能部門(mén)檢查情況及檢查內(nèi)容備份口項(xiàng)目41 .制度：（備份、培訓(xùn)、知曉）“病危、病重標(biāo)準(zhǔn)”、“危重患者搶救制度”、“疑難、危重病人討論制度”、“知 情同意制度”、“急危重患者搶救報(bào)告制度”、“危重患者管理制度”等制度；ICU 尚應(yīng)有相關(guān)工作職責(zé)和制度、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容； 危重一2 .執(zhí)行：癥管,按照“標(biāo)準(zhǔn)”下“病?！薄ⅰ安≈亍贬t(yī)囑，執(zhí)行知情告知，科室積極進(jìn)行討論、理會(huì)診、救治、報(bào)告，并做好相應(yīng)的記錄。3 .檢查、改進(jìn)：科室：科室針對(duì)上述內(nèi)容自查，進(jìn)行科室質(zhì)控活動(dòng)并記錄入質(zhì)控記

6、錄本，包括危重患者例數(shù)、搶救成功率等數(shù)據(jù)情況，直至各項(xiàng)數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)；備份各職能科室檢查情況通報(bào)，并根據(jù)職能部門(mén)的檢查通報(bào)、整改建議以及可能的新要求，科室進(jìn)一步整改。制度留底口檢查 科室人員對(duì)相關(guān)制度的知曉率：好口 不全口 差口簡(jiǎn)表病歷中記載體現(xiàn)口“質(zhì)控記錄本”相關(guān)質(zhì)控措施及結(jié)果口職能部門(mén)檢查情況及檢查內(nèi)容備份口項(xiàng)目51 .制度：（備份、培訓(xùn)、知曉）特殊藥品的使用管理制度及使用指南（包括麻醉、精神、放射性、毒性藥品；及 激素、血液制劑、腸道外營(yíng)養(yǎng)、科室常備藥物、科室自備藥物等）藥物管理2 .執(zhí)行：特殊藥品醫(yī)院、科室培訓(xùn)記錄，特殊藥品存放、標(biāo)識(shí)、使用記錄等內(nèi)容；嚴(yán)格按照管理制度及使用指南應(yīng)用相關(guān)藥物，并做好相應(yīng)的記錄。3 .檢查、改進(jìn)：科室：科室針對(duì)上述內(nèi)容自查，進(jìn)行科室質(zhì)控活動(dòng)并記錄入質(zhì)控記錄本備份各職能科室檢查情況通報(bào)、臨床藥學(xué)通訊，并根據(jù)職能部門(mén)的檢查通報(bào)、 整改建議以及可能的新要求，科室進(jìn)一步整改。制度留底口檢查 科室人員對(duì)相關(guān)制度的知曉率：好口 不全口 差口簡(jiǎn)表 病歷中記載體現(xiàn) 口“質(zhì)控記錄本”相關(guān)質(zhì)控措施及結(jié)果口職能部門(mén)檢查情況及檢查內(nèi)容備份口項(xiàng) 目6內(nèi)容蔡主任已做危芻心、值密目理制度留底 口檢“危急值”登記本 口杳病程中記錄危急值、處理措施和效果口旦 科室人員對(duì)危急值報(bào)告制度的知曉率：好口不全口 差口簡(jiǎn)表